ДМ-нің бірінші кезеңі
Медик-студенттер ,әсіресе, кіші курстарда шынайы медициналық мақалаларға өте аз мән береді.Мұның себебі көп, дегенмен, ең бастысы олар науқасты емдеу және олармен байланысты мәселелерді шешуге қатыспайды. Оқу бағдарламаларында белгілі бір тапсырмаларды шешу тапсырылған күннің өзінде студенттерді бірінші болып қызықтыратын нәрсе- қалыпты физиология және жеке бір аурулар мен жағдайлардың жалпы патофизиологиялық механизмі. Негізгі принциптермен танысқан соң диагностика әдістері мен емнің болжамын талқылауға кезек келеді. Студенттер белгілі бір науқас үшін маңызды мәселелерге тап келгенде ғана мынадай сұрақтарға қызығушылық танытады, мәселен: қант диабеті ағымының ерекшеліктері, науқастағы полиурияның себептері мен емдеу тактикасы сияқты. Ал күнделікті жауапкершілікті мойнына алып,клиникалық шешімдерді қабылдайтын тәжірибелі дәрігерлерде, керісінше, басқаша сұрақтар туындайды.Оларды ауруларды диагностикалау принципі емес, белгілі бір диагностикалық тесттің нәтижесін интерпретациялау көбірек қызықтырады, сол сияқты созылмалы аурудың жалпы болжамы , нақты бір науқастың келешегі, барлық емдеу әдістерінің түрлері емес, екі альтернативті варианттардың салыстырмалы артықшылықтары мен кемшіліктеріне көңіл бөледі.
Студенттерде туындайтын сұрақтарды «жалпы» сұрақтарға, ал дәрігерлерде туындайтын сұрақтарды «жеке» сұрақтарға жатқызуға болады. Көптеген жағдайларда, жеке сұрақтарды сауатты құрастыру, жалпы сұрақтарды нақты түсінген жағдайда ғана мүмкін болады.
Дұрыс қойылған сұрақтар бүкіл дәлелді медицинаның негізін құрайды.
Дұрыс құрастырылған сұрақ науқастың бірінші кезектегі мүддесіне көп көңіл бөліп, күткен жауаптың оптимальді түрін анықтайды және уақыт үнемделеді.
Сұрақтар негізгі және қосымша болып бөлінеді. Дұрыс құрастырылған негізгі сұрақ екі бөлімнен тұрады:
сұрақтың түбірі (кім,не,қайда,неге,қалай?) деген сұрақтарға жауап береді және етістік.
Клиникалық маңызды қосымша сұрақтар төрт компоненттен тұрады:
( англ.PICO):
Patient-науқас және/немесе мәселе
Intervention- іс-әрекет жасау
Compаrison-салыстыру (егер қажет болса)
Outcome-нәтиже
| Науқас (немесе популяция) | науқастың ерекшеліктері(жасы,жынысы,мамандығы) |
| Іс-әрекет | емі, диагностикасы, ағзаға әсер ету факторлары |
| салыстыру | салыстырамыз,плацебо,араласуды шектеу немесе оның басқа түрі |
| нәтиже | іс-әрекеттің нәтижесі қандай? сауығу,госпитализация,өлім және т.б. |
Клиникалық сұрақтардың типтері:
- емдеу және емдеу тәсілдерін бағалау туралы
Клиникалық нәтиже:
- науқастың денсаулығының жақсаруы немесе асқыну мүмкіндігінің төмендеуі туралы
Профилактика:
- ауру даму мүмкіндігі және скрининг туралы
Қауіп факторларын бағалау:
- емдеу әдістерін жүргізген кездегі мүмкін болатын кері әсерлерін бағалау, ауру немесе өлім.
Диагностика:
- әртүлі диагностикалық әдістерді бағалау.
Болжам:
- аурудың әрі қарай ағымын анықтау және бағалау.
Қауіпсіздік:
- кері әсерлері туралы
Этиологиясы:
- аурудың себептері мен қауіп факторлары.
Клиницисттерге негізгі ( фондық) және қосымша (фронтальдық) сұрақтарға жауап беретін білім қажет.Олардың қарым-қатынасы уақыт өте келе өзгереді және белгілі бір ауруды емдеу тәжірибесіне байланысты болады.Тәжірибе жеткіліксіз кезде көптеген сұрақтар негізгі(фондық) болуы мүмкін.Клиникалық тәжірибе мен жауапкершілік жоғарылаған кезде қосымша( фронтальді) сұрақтардың саны көбейеді.
Тәжірибеге сүйенсек, сұрақтарды 7 түрлі себепке байланысты дұрыс құрастыру керек екендігін көрсетеді:
1. Дұрыс құрастырылған сұрақтар бағалы уақытты науқастардың клиникалық қажеттілігіне, релевантты дәлелдемелер үшін қолдануға көмектеседі.
2. Олар бағалы уақытты арнайы білімнің немесе студенттердің талаптарына жауап беретін дәлелдемелерді анықтауға көмектеседі.
3. Олар іздеудің жоғары пайдалы стратегияларын ұсына алады.
4. Олар толық жауаптар алатын сұрақтың түрін (форма) ұсынады.
5. Науқасты дәрігердің кеңесіне жіберген кезде және кеңеске келген науқасты қабылдау кезінде әріптестермен өзара түсіністіктің артуына көмектеседі.
6. Студенттерге оқытылып жатқан материалдың мағынасын тереңірек түсінуге көмектеседі және әрі қарай оқу үшін кейбір адаптациялық процестерді реттейді.
7. Жауап табылған жағдайда білім өрісі кеңейе түседі, қызықтырған сұрақтарына және алған жауабына қанағаттанады.
Сұрақ қоя білуді кез келген клиникалық оқыту түрімен бірге науқас төсегінің қасында немесе басқа бір жағдай кезінде үйретуге болады және бұл қосымша уақытты көп қажет етпейді.Сұрақ құрастыруға бір минуттан да аз уақыт кетеді, ал студентке сұрақ қоюды үйрету үшін 2-3 мин. қажет болады.
Студент сұрақты құрастырған кезде оның клиникалық пайдалы жауап алуға ұмтылысын қадағалау керек. Сұрақтарды құрастыру әдісіне қосымша «білімді жетілдіру рецепті» немесе «матрица» деп аталатын тактика бар.
| R білімді жетілдіру рецепті |
| Науқастың аты: Оқушы: |
| Төрт бөлімнен тұратын клиникалық сұрақ |
| Нақты ауру |
| Іс-әрекет жасау: |
| Салыстыру: |
| Нәтиже: |
| Орындалу уақыты мен орны: |
Студенттерді оқытудың алғашқы жылында біз сұрақ құрастырудың «матрица» түрін қолданбадық, бұл студенттер құрастырған сұрақтардың барлығы фондық болуына себеп болды.Сонымен қата, студенттерде нәтижені анықтауда қиындықтар туындады. Мысалы: студенттердің жиі құрастыратын сұрақтар түрі: маммография көмегімен сүт безі қатерлі ісігін анықтау үшін скринингтің тиімділігі қандай? Құрастырылған сұраққа қарасақ, онда PICO-ның 2 ғана компоненті бар: мәселе-сүт безінің қатерлі ісігі, іс-әрекет-маммография көмегімен скрининг жүргізу. Бірақ нәтижені, іс-әрекет нәтижесін бұл сұрақтан құрастыру мүмкін емес, тиімділікті бағалау қиын екендігі анық. Сұрақты құрастыру мынадай түрде дұрыстау болады:сүт безінің қатерлі ісігін ерте сатысында анықтау үшін , маммография арқылы скрининг жүргізу мен өзін-өзі тексеруді салыстырғанда, анықтау пайызы қандай?Келесі кезекте білімді жетілдіру рецептісін қолдану арқылы студенттердің PICO-принципі бойынша сұрақ құрастыруы жеңілдеді.Сонымен қатар, студенттерге PICO принципі бойынша клиникалық маңызды сұрақтарды құрастыруды өлшенетін, саналатын нәтижелерден бастаған дұрыс екендігін айту керек.
PICO сұрақтары
| Пациент немесе популяция | Пациенттің сипаттамалары(жасы, жынысы, нәсілі т.б.) |
| әрекет ету немесе әрекет ету факторлары | Емі , диагностикалық тестілер,әсер ету факторлары |
| Салыстыру | Немен салыстырылады?, әрекеттің болмауы,плацебо, әрекеттің басқа түрлері |
| Ақыр-соңы | әрекеттің тиімділігі қандай? Сауығу, госпитализация, өлім саны т.б. |
Іздеу түрін анықтау үшін қызықтыратын сұрақты анықтап алу керек.
Сұрақтар емдеу, диагностика,алдын алу, аурудың ақыр соңын болжау бойынша болуы мүмкін.
Ем бойынша: пациентке қандай ем тағайындау керек және емнің әртүрлі варианттарын қолданғанда қандай нәтижеге қол жеткізетіндігіміз туралы сұрақтар.
Диагностика бойынша: белгілі бір диагностиканың маңыздылығы және оған қаншалықты сенуге болатындығы туралы сұрақтар.
Салыстыру :диагностика бойынша көптеген статьяларда зерттелетін диагностикалық тест нәтижелері « алтын стандарт » болып табылатын басқа тест нәтижелерімен салыстырылады.
Аурудың ақыр соңын болжау туралы сұрақтар: пациенттің болашақтағы денсаулығына қатысты сұрақтар,белгілі бір емдеу тәсілін қолданғанда өмір сапасы мен өмір сүру ұзақтығы қалай өзгереді?