Показатели для оценки характера кривой скорости кровотока.
– Систоло-диастолическое отношение.
– Индекс резистентности.
– Пульсационный индекс.
Патологическими принято считать значения, выходящие за пределы 90% для срока беременности.
Церебро-плацентарное отношение — отношение ИР в СМА к ИР в артерии пуповины, которое в физиологических условиях превышает 1,0. Снижение этого показателя менее 1,0 свидетельствует о перераспределении кровотока в сторону жизненно важных органов, в первую очередь мозга (феномен централизации ППК).
Критические показатели ППК (при нулевом и реверсном диастолическом кровотоке в артерии пуповины антенатальная смертность составляет около 50%).
Исследование кровотока в венах проводят в случае регистрации критических значений кровотока в артериях ППК. Выполняют допплерографические исследования вены пуповины, венозном протоке, нижней полой и яремных венах плода.
Неблагоприятные признаки нарушения венозного кровообращения (патологические кривые скорости кровотока):
– Вена пуповины. Сохранение её пульсации после 16-й нед. беременности. Признак свидетельствует о сердечно-сосудистой декомпенсации у плода.
– Венозный проток. Отсутствие ортоградного кровотока во все фазы сердечного цикла, что указывает на нарушение оксигенации жизненно важных органов.
– Нижняя полая вена плода. Нарушение оттока крови из нижней половины туловища плода.
– Яремные вены плода. Нарушение оттока крови из верхней половины туловища плода.
Кардиотокография
Диагностические критерии разработаны для беременности 32 недели и более. Во время родов проведение КТГ показано всем роженицам при поступлении в родильный зал, далее – по показаниям.
Изучение КТГ начинают с определения базального ритма. При характеристике базального ритма необходимо учитывать его вариабельность, т.е. частоту и амплитуду мгновенных изменений сердечных сокращений плода (осцилляций). Подсчёт частоты и амплитуды мгновенных осцилляций проводят в течение каждых последующих 10 мин. Амплитуду осцилляций определяют по величине отклонения от базального ритма, частоту — по количеству осцилляций за 1 мин.
Классификация типов вариабельности базального ритма:
немой (монотонный) ритм, характеризующийся низкой амплитудой (0,5 в минуту);
слегка ундулирующий (5–10 в минуту);
ундулирующнй (10–15 в минуту);
сальтаторный (25–30 в минуту).
Наличие немого (монотонного) и слегка ундулирующего ритма при физиологической активности плода обычно свидетельствует о нарушении его функционального состояния. Ундулирующий ритм указывает на удовлетворительное состояние плода, сальтаторный – на признаки начинающейся гипоксии.
Помимо осцилляций при интерпретации кардиотограмм обращают внимание также на акцелерации и децелерации. Акцелерации — повышение ЧСС на 15 в минуту по сравнению с исходной (базальной). Акцелерации возникают в ответ на шевеление плода, схватку, функциональные пробы, наличие акцелераций является благоприятным признаком и свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.
Под децелерациями понимают эпизоды замедления ЧСС на 15 ударов и более продолжительностью не менее 10 с. Типы децелераций:
Ранние децелерации (тип I) начинаются одновременно со схваткой или с запаздыванием до 30 с и имеют постепенные начало и конец. Длительность и амплитуда ранних децелераций соответствуют длительности и интенсивности схватки. Ранние децелерации представляют собой рефлекторную реакцию плода на кратковременную ишемию головного мозга вследствие сдавления головки плода во время схватки. В отсутствие других патологических изменений эпизодические ранние децелерации не считают признаком гипоксии.
Поздние децелерации (тип II) также связаны со схватками, но возникают через 30 с и более после начала сокращения матки. Поздние децелерации достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации являются признаком нарушения__сокращения матки, достигают пика после максимального напряжения матки, длительность их часто превышает продолжительность схватки. Поздние децелерации являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей гипоксии плода. Вариабельные децелерации (тип III) характеризуются различным временем возникновения по отношению к началу схватки и имеют различную (V, U, W-образную) форму. Появление вариабельных децелераций связано со сдавлением пуповины во время схватки, шевелением плода или маловодием.
Критерии нормальной антенатальной КТГ:
– базальный ритм 120–160 в мин.;
– амплитуда вариабельности базального ритма 10–25 в мин.;
– отсутствие децелераций;
– наличие двух и более акцелераций на протяжении 10 мин. записи.
Сомнительная КТГ:
– базальный ритм в пределах 100–120 или 160–180 в мин.;
– амплитуда вариабельности базального ритма < 10 или > 25 в мин.;
– отсутствие акцелераций;
– спонтанные неглубокие и короткие децелерации.
При таком типе КТГ необходимо повторное исследование через 1–2 ч. и применение других дополнительных методов исследования функционального состояния плода (УЗДГ).
Патологическая КТГ:
– базальный ритм менее 100 в минуту или более 180 в минуту;
– амплитуда вариабельности базального ритма менее 5 в минуту;
– выраженные вариабельные децелерации;
– поздние децелерации;
– синусоидальный ритм.
Лечение.
Пролонгирование беременности осуществляют при компенсированной и субкомпенсированной ПН за счёт оптимизации кровообращения и коррекции расстройств метаболизма в плаценте при наличии значительной незрелости плода (до 34 недель беременности) и невозможности оказать ему адекватную неонатальную помощь после родов.
Своевременный выбор срока и метода родоразрешения при достижении плодом жизнеспособного для внеутробного существования срока (после 34 недели беременности) является основой тактики ведения при ПН. Для этого требуется адекватная диагностика степени нарушения плацентарной функции.
Показания к госпитализации:
– субкомпенсированная и декомпенсированная ПН;
– нарушение функционального состояния плода, выявленное другими диагностическими методами;
– наличие ЗРП.
Медикаментозное лечение.
В комплексную патогенетическую терапию ПН включают, прежде всего, препараты, обладающие вазоактивным действием. С целью улучшение ППК целесообразно применять актовегин, иногда в сочетании с b-адреномиметиками (последние – только при компенсированной ПН). Актовегин назначают в виде внутривенных инфузий: 200 мг (5 мл) актовегина в 200 мл 5% раствора глюкозы (до 10 инфузий).
В последующем возможно применять актовегин и гексопреналин (гинипрал) перорально: актовегин© в виде драже пролонгированного действия (200 мг) по 1-2 драже в сутки, гексопреналин 0,5 мг по 1/4–1/2 таблетки от двух до шести раз в день. Применение гинипрала не должно быть длительным. Его применение оправдано после 26 недель гестации.
С целью стабилизации фосфолипидных мембран (особенно при тромбофилии, гестозе) назначают эссенциале 10-15 мл внутривенно капельно в инфузионной среде (100-200 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора хлорида натрия).
Антиагреганты: дипиридамол (курантил) применяют в любые сроки беременности вместе с ацетилсалициловой кислотой, низкомолекулярными гепаринами. Препарат как средство профилактики и лечения ПН у беременных с гестозом назначают в дозах 75–225 мг/сут. Его максимальная суточная доза составляет 450 мг.
Низкомолекулярные гепарины и гепариноиды (фраксипарин, клексан, сулодексид) назначают при тромбофилиях. Сроки проведения и длительность терапии в каждом случае следует подбирать индивидуально. В качестве дополнительной терапии рекомендуют прием полиненасышенных жирных кислот и вобэнзима.
При сочетании ПН и гестоза важным компонентом терапии является применение миотропных спазмолитиков.
При наличии инфекционно-ассоциированной плацентарной недостаточности проводится специфическая терапия допустимыми при беременности макролидами (джозамицин, азитромицин), антибиотикамипенициллинового ряда (амоксициллин/клавулановая кислота), применяются иммуноглобулины.
Применение озонотерапии –дозированного медицинского озона с целью: нормализации тканевого метаболизма, дезинтоксикационным, противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, положительным влиянием на гормональную функцию фетоплацентарного комплекса и реокоагуляционные свойства крови.