Бактериальная деструкция легких 6 страница

Военно-полевая хирургия — наука о боевых повреж­дениях, организации хирургической помощи и лечения раненых на театре военных действий. Это клиническая учебная дисциплина. Она изучает способы лечения ран, ожогов и закрытых повреждений, а также организапию и способы лечения раненых на этапах медицинской эвакуации с учетом закономерностей течения раневого процесса и тех особенностей, которые складываются в зависимости от боевой обстановки, числа одновременно поступающих раненых, наличия и состояния сил и средств медицинской службы. Отличительная особенность работы в военно-полевой обстановке — одномоментное поступление значитель­ного числа раненых на этапы медицинской эвакуации и большой объем хирургической работы, которую необходимо выполнить за короткое время. Н.И. Пирогов называл войну травматической эпидемией, характери­зующейся быстрым переполнением ранеными полевых медицинских учреждений. Другая особенность состоит в том, что полевые медицинские учреждения вынуждены менять место своего расположения в зависимости от боевой и медико-тактической обстановки: приближаться к вой­скам, сокращая тем самым сроки поступления раненых, или осуществлять быструю передислокацию в тыл с одновременной эвакуацией раненых. В соответствии с боевой и медико-тактической обстановкой часто приходится ограничивать объ­ем медицинской помощи. В этих условиях помощь оказывают только раненым с реальной угрозой летального исхода. Особенность военно-полевой хирургии заключается также в широком применении на всех этапах эвакуации медицинской сортировки. Без нее невозможно опреде­лить последовательность оказания помощи разным кате­гориям раненых в зависимости от тяжести повреждений и правильно организовать ее. Успех лечения в значительной степени определяется обеспечением преемственности. Задача военно-полевой хирургии состоит в разработке обязательной для всех хирургической военно-полевой доктрины, регламентирующей способы лечения боевых повреждений, определяющей применение только наибо­лее эффективных методов лечения и запрещающей малоэффективные или трудоемкие, хотя и результатив­ные в мирное время. Кроме того, приемлемы только те методы, которые соответствуют организационно-штатной структуре и оснащению полевых военно-медицинских учреждений. История военно-полевой хирургии свидетельствует о том, что развитие ее всегда зависело не только от прогресса медицины вообще, но и от состояния военной науки, уровня материального производства в стране, условий ведений боевых действий, характера применя­емого оружия. Помощь раненым в боевой обстановке оказывалась уже на заре человеческой истории в Ассирии, Вавилоне, Египте, Греции и Риме. На фресках, найденных при раскопках в Египте и выполненных в середине III тысячелетия до н.э., имеется изображение врачевателя, перевязывающего голову раненого. В Древней Греции имелись военные врачи, а в войсках Древнего Рима — военные госпитали. Широкое применение огнестрельного оружия ускорили развитие военно-полевой хирургии. В 1497 г. Брауншвейг изложил широко признанное затем положение, что "рана огнестрельная порохом отравлена и без его искусственного удаления многие осложнения вызывает". Через сто лет Альфонс Ферри из Рима поколебал существовавшее представление об огнестрельной ране, показав, что она не только отравлена (порохом), но и ушиблена, размозжена и обожжена. Совсем иначе рассматривал огнестрельную рану французский хирург Амбруаз Паре (придворный хирург короля Карла IX). Главное отличие огнестрельной раны он видел в значительном размозжении тканей и исключал отравстральных сосудов сопровождаются значительной крово-потерей (800—1000 мл), почти в половине случаев осложняются травматическим шоком, анаэробной ин­фекцией (12%), сепсисом (10%), остеомиелитом (31%). Минно-взрывные ранения и травмы. Опыт войн, в том числе в Афганистане, подтвердил особенности противопехотных мин. Повреждения наносятся не только осколками, но в еще большей степени взрывной волной во время контактного взрыва. Наблюдаются огнестрель­ные переломы и разрушения стопы, а более чем у половины пострадавших — отрывы нижней конечности на уровне стопы (27%), голени (21%) и даже бедра (7%). Состояние раненых существенно усугубляется сопутствующим ушибом или сотрясением головного мозга, ушибом сердца, легких, почек, мелкими крово­излияниями в серозные и слизистые оболочки, которые возникают от воздействия мощной взрывной волны. При минно-взрывных травмах шок развивается у 85% раненых, т.е. намного чаще, чем при огнестрельных переломах бедра.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ Предусмат­ривается расчленение медицинской помощи на отдель­ные виды, которые оказываются последовательно в медицинских пунктах, частях и учреждениях, располо­женных на путях эвакуации. Выделяют 5 видов медицинской помощи: первую медицинскую, доврачебную, первую врачебную, квалифицированную и специализированную. В условиях мирного времени пострадавший обычно сразу после травмы поступает в лечебное учреждение, в котором он получает лечение в полном объеме, нередко до выздоровления. В действующей армии раненый прохо­дит 4 — 5 этапов медицинской эвакуации и на каждом получает лишь определенный вид помощи в порядке продолжения начатого на предыдущем этапе лечения. Этапом медицинской эвакуации называется развер­нутый на путях эвакуации медицинский пункт, часть или учреждение, предназначенное для приема и оказания помощи пострадавшим в боях. Для каждого этапа в соответствии с его предназначением регламентирован перечень лечебных мероприятий, которые могут и должны выполняться, т.е. определен объем медицинской помощи. Под объемом работы этапа медицинской эвакуации понимают число раненых, которым может быть оказана медицинская помощь в течение суток. Поле боя не является этапом медицинской эвакуации. Это только место, где во время боевых действий военнослужащий получил телесное повреждение. Первую медицинскую помощь оказывают на поле боя сами пострадавшие (самопомощь) или их товарищи (взаимопомощь), а также санитары и другие медицин­ские работники. Основные задачи первой медицинской помощи состоят в проведении мероприятий по спасению жизни пострадавшего, предупреждению тяжелых осложнений, устранении продолжающегося воздействия пора­жающих факторов боевого оружия. Каждый военнослужащий во время боевых действий обеспечивается портативной индивидуальной аптечкой (АИ), индивидуальным перевязочным пакетом, индивиду­альным противохимическим пакетом (ИПП), которые предназначены для оказания первой медицинской помощи. Широко используются для этой цели также подручные средства, особенно для транспортной иммобилизации и остановки кровотечения (импровизированный жгут). К мероприятиям первой медицинской помощи отно­сятся: 1) тушение зажигательной смеси, попавшей на тело, или горящей одежды; 2) надевание противогаза на зараженной местности; 3) временная остановка наружного кровотечения; 4) устранение механической асфиксии; 5) искусственная вентиляция легких (ИВЛ); при тошноте и рвоте — внутрь противорвотное средство из индивидуальной аптечки; 6) окклюзионная повязка из индивидуального перевязочного пакета при открытом пневмотораксе; 7) введение обезболивающих средств, дача антибиотиков из индивидуальной аптечки; 8) закрытие раны (ожоговой поверхности) повязкой; 9) транспортная иммобилизация при переломах костей и обширных повреждениях мягких тканей; 10) освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов массового поражения. Для герметизирующей (окклюзионной) повязки при открытом пневмотораксе используют прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета, накла­дывая ее внутренней (стерильной) стороной непосред­ственно на рану с последующей фиксацией ватно-марлевыми подушечками и бинтом. Первая помощь на поле боя (в "гнездах раненых") осуществляется санитаром или санитарным инструкто­ром, которые имеют для этой цели сумку медицинскую войсковую с набором перевязочных средств. Сумка рассчитана на оказание первой медицинской помощи 20 — 25 раненым. Доврачебную помощь оказывает фельдшер (санитар­ный инструктор) при подъезде санитарного автомобиля с необходимым медицинским имуществом к "гнездам раненых" или в медицинском пункте батальона, если он развертывается на местности. Фельдшер батальона для оказания помощи раненым использует сумку медицинскую войсковую, комплект Б-1 (стерильные перевязочные материалы на 100 раненых), комплект Б-2 (транспортные шины на 50 иммобилизаций), кислородный ингалятор, полевой фельдшерский комлект (ПФ) и другое имущество. Обычно фельдшер распола­гает частью комплектов Б-1 и Б-2. Задачи доврачебной помощи: 1) освобождение верхних дыхательных путей от рвотных масс и инород­ных тел; 2) использование воздуховода или прошивание языка при его западении у раненых в бессознательном состоянии; 3) ИВЛ по типу изо рта в нос, изо рта в трубку, изо рта в рот; 4) ингаляция кислорода; 5) на­ложение окклюзионной повязки при открытом пневмото­раксе; б) замена импровизированного жгута (закрутки) стандартным; 7) внутримышечное введение наркотиче­ских анальгетиков (промедол) в целях обезболивания и борьбы с травматическим шоком; 8) наложение повязок на рану или ожоговую поверхность либо исправление их; 9) наложение стандартных шин в показанных случаях. Импровизированная транспортная иммобилиза­ция не заменяется, если она достаточно эффективна; 10) дача через рот таблетированных антибиотиков; 11) согревание раненых, горячее питье (за исключением раненных в живот). Первая врачебная помощь осуществляется в МПП, в бригаде, роте. Медицинский пункт полка (МПП), является основным этапом эвакуации, на котором раненый получает первую врачебную помощь. После прибытия на новое место МПП должен быть готов к приему раненых через 2 мин с развертыванием в первую очередь сортировочной палатки и перевязочной. Для полной готовности МПП, т.е. развертывания всех подразделений, необходимо 30 мин, а зимой — 50 мин. Обычно большинство раненых поступает в течение 4 — 5ч после ранения. Первая врачебная помощь заключается прежде всего в устранении непосредственной угрозы жизни раненого, предупреждении тяжелых осложнений. Мероприятия первой врачебной помощи разделяют на две группы: неотложные и те, которые можно при необходимости отсрочить. К неотложным относятся мероприятия, невыпол­нение которых ведет к смерти раненого или тяжелым осложнениям: 1) остановка наружного кровотечения наложением лигатуры на поврежденный сосуд, тугой тампонадой раны, жгутом; контроль ранее наложенного жгута; 2) устранение разного вида асфиксии: освобождение верхних дыхательных путей, введение воздуховода или прошивание западающего языка, трахеостомия, крико-или коникотомия; 3) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция или дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе; 4) вливание плазмозамещающих растворов и перели­вание крови при массивной кровопотере и тяжелом шоке; 5) введение обезболивающих, сердечных средств, а также новокаиновые блокады при тяжелом шоке; 6) транспортная иммобилизация или устранение ее недостатков при шоке; 7) наружный массаж сердца и ИВЛ при острой остановке сердечной деятельности и дыхания; 8) отсечение конечности, висящей на лоскуте ("транспортная ампутация"); 9) катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания. Отсрочить при необходимости можно те мероп­риятия первой врачебной помощи, невыполнение кото­рых не повлечет за собой непосредственной угрозы жизни раненого и развития тяжелых осложнений: 1) вливание кровезамещающих жидкостей и новока­иновые блокады при шоке I — II степени; 2) устранение недостатков транспортной иммобили­зации и повязок у раненых без признаков шока; 3) профилактическое введение антибиотиков и стол­бнячного анатоксина раненым и обожженным; 4) введение обезболивающих и симптоматических средств для профилактики шока при легких и средней тяжести повреждениях. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается на МПБ (медицинском пункте батальона), где имеется специалист-хирург и комплекты оказания медицинской помощи. Мероприятия квалифицированной мед. помощи – неотложные (устранение одышки, поддержание адекватной вентиляции легких, окончательная остановка всех видов кровотечений, комплексная терапия шока, некротомия при глубоких ожогах шеи, груди, конечности, торакотомия при открытом пневмоторакса, торакоцентез при клапанном пневмоторакса, ушивание пневмоторакса, операции при анаэробных инфекциях, лапаротомии при проникающих ранениях, закрытых повреждениях живота, внутрибрюшных разрывах МП, ректум, декомпрессивная трепанация черепа при увеличивающемся сдавлении головного мозга, ампутация при отрывах и разрывах конечностей, операции при ранениях магистральных сосудов) и те, которые можно отсрочить (первичные ампутации при ишемическом некрозе конечностей, ПХО ран, зараженных хим.веществами, со значительным раздроблением тканей, костей, сосудов, надлобковый свищ при забрюшинном разрыве МП, колостома при внебрюшинном повреждении ректум). Медицинская сортировка – распределение раненых и пострадавших на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-эвакуационных мероприятиях. Условия ее – быстрая (на войне – 3 мин), точная, надежная, полная. Делится на внутрипунктовую (определяет нуждаемость в однородных леч-проф мероприятиях и очередность, главное – отделить большую группу легкораненых), эвакотранспортная (в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении эвакуируются раненые). Осуществляет санитарный инструктор, который разделяет неопасных для окружающих раненых на два основных потока: носилочные (тяжелораненые) и ходячие (легкораненые). Состав сортировочной бригады : врач, средний медработник, (за час – 20 раненых) и регистратор. Сортировочные группы: подлежащие изоляции или специальной обработке, нуждающиеся в помощи на данном этапе, подлежащие дальнейщей эвакуации, легкораненые и агонирующие (посимптомное лечение). Носилочные раненые разделяются на следующие сортировоч­ные группы: 1. Нуждающиеся в хирургической помощи в операционной: 2. Нуждающиеся в противошоковой терапии: 3. Нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной: 4 . Раненые с анаэробной инфекцией, их направляют в специально развертываемую анаэробную палатку со своей перевязочной. 5. Остальные тяжелораненые с компенсацией жиз­ненно важных функций и не подлежащие хирургиче­скому лечению в омедб получают необходимую помощь в сортировочно-эвакуационном отделении и направлются на эвакуацию. 6. Агонирующие с несовместимыми с жизнью повреждениями, их направляют в госпитальное отде­ление. Легкораненые направляются на сортировку от­дельным потоком. К ним относятся лица, способные самостоятельно передвигаться, сами себя обслуживать, не имеющие проникающих ранений грудной и брюшной полостей, черепа, глаз, а также переломов длинных трубчатых гостей, повреждений магистральных сосудов и нервов. К этой категории относятся также легкообож­женные с Ожогами II — IIIA степени общей площадью до 10% поверхности тела, с точечными глубокими ожогами открытых частей тела, с ожогами I степени до 50% поверхности тела; с комбинированными ради­ационными поражениями легкой степени — при дозе проникающей радиации 1,0—1,5 Гр. Срок лечения легкораненых обычно до 60 сут.

Под катастрофойпонимают внезапное неблаго­приятное (разрушающее) действие стихийных сил при­роды или деятельности человека, которые приводят к жертвам или угрозе жизни людей и необходимости оказания помощи им извне. Катастрофы отличаются внезапностью одномоментного возникновения массовых санитарных потерь, неизбежно порождают панику среди пострадавших и населения. Всемирной организацией здравоохранения принято подразделять катастрофы на 4 вида: 1) метеорологические катастрофы—бури (тайфуны, ураганы, смерчи, циклоны, бураны), воздействие экстремальных температур (сильные морозы. необычайная жара, засуха); 2) топологические — наводнения, снежные обвалы, оползни, сели; 3) тектонические и теллурические землетрясения, извержения вулканов; 4) антропогенные, т.е. связанные с деятельно стью человека: технологические аварии, разрушен ч г зданий, тоннелей, плотин, шахт и др.; крушешп поездов, авиационные катастрофы, кораблекрушении. пожары. При катастрофах в мирное время одномоментно могут возникать массовые санитарные потери. Оказание медицинской помощи пострадавшим во время катастроф сопряжено с большими трудностями. Многие погибают до получения необходимой помощи. Это обусловлено рядом объективных причин: возникновение катастрофы вдали от населенных пунк­тов, в труднодоступных местах; плохая организация самой медицинской помощи, неподготовленность насе­ления, разрушение медицинских учреждений. С середины 70-х годов текущего столетия формиру­ется новое научно-практическое направление — меди­цина катастроф. В 1983 г. создана Всемирная ассоциация неотложной медицины катастроф в целях объединения усилий многих стран по оказанию помощи пострадавшим. Хирургия катастроф имеет много общего с военно-полевой хирургией. По аналогии ее можно назвать также мирно-полевой хирургией, зани­мающейся оказанием помощи одномоментно большому числу пострадавших во время катастроф, т.е. в условиях, близких к военно-полевым. Особенности травм при катастрофах мирного времени Травмы, возникающие во время катастроф, могут быть легкими, средней тяжести, тяжелыми, смертель­ными. В отличие от обычных повреждений мирного времени при катастрофах преобладают множественные и сочетанные травмы. Множественной травмой считают поврежде­ние не менее двух внутренних органов, расположенных в одной полости (разрыв кишки и селезенки; повреж-дение легкого и сердца), двух и более анатомо-функ-циональных областей конечностей (перелом костей бедре и голени). Для сочетанных травм характерно повреждение внутренних органов в разных областях тела (в разных полостях): например, повреждение легкого и ушив головного мозга; повреждение внутренних органов к конечности (разрыв печени и перелом бедренной кости) перелом поясничных позвонков и ушиб почки). Множественные и сочетанные повреждения по характер течения и тяжести имеют много общего и объединины под общим названием "политравма". При политравме отягощено течение каждого повреждения. Травматический шок развивается в 14 раз чаще, а летальность повышается в 9 — 10 раз. Во время катастроф на железнодорожном и воздуш­ном транспорте, кроме механических травм, существен­ное значение приобретают термические ожоги вследствие возникновения пожаров. Пожары возникают и во время землетрясений. При катастрофах на химических предприятиях, а также при выделении ядовитых дымов и продуктов сгорания пластмасс возникают термохимические поражения, отравления ядовитым дымом, оксидом углерода. Это существенно отягощает течение ожога, углубляет степень ожогового шока, повышает леталь­ность. При катастрофах в холодное время года возможны отморожения у пострадавших с механической трав­мой, если извлечение из-под развалин и оказание медицинской помощи запаздывают. Холодовая травма возникает также при попадании пострадавших в холод­ную воду (катастрофы на водном транспорте), а также после авиационных катастроф в малодоступной местно­сти в холодную, дождливую погоду

Помощь пострадавшим в очаге катастрофы В оказание первой медицинской помощи включают прибывающие сестринские и врачебно-сестринские бригады, направляемые уцелевшими учреждениями, а также санитарные дружины, которые создают в соответствии с планами гражданской обороны на уцелевших или частично сохранившихся промышленных предприятиях, в учебных заведениях, колхозах, совхо­зах. Приписанные по плану в состав санитарной дружины сотрудники должны сами, не дожидаясь команды, прибыть сразу после катастрофы на сборный пункт, получить средства для первой помощи и приступить к ее оказанию в очаге катастрофы. По штату в состав санитарной дружины входят командир дружины, связной, шофер и 5 звеньев. Каждое звено состоит из 4 человек: командира звена и трех санитарных дружинников. Каждое звено по штату обеспечивается медицинской сумкой, комплектом шин для транспортной иммобилизации, санитарными носил­ками. Санитарной дружине выделяется автомашина для перевозки пострадавших (автобус или грузовая машина). Комплектуются санитарные дружины из немедицинских работников, с которыми систематически должны прово­диться занятия по обучения методам оказания первой медицинской помощи при травмах, ожогах, несчастных случаях. В созданной службе экстренной медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях имеются специ­альные формирования — БЭДМП, которые создаются на базе поликлиник, здравпунктов, медсанчастей, больниц в составе: две медицинские сестры, санитар и водитель-санитар. Они предназначены для оказания доврачебной помощи в очаге катастрофы, возникшем на объекте или административной территории, обслуживаемой данным лечебно-профилактическим учреждением. Имеющаяся автомашина используется для эвакуации пораженных из очага катастрофы.ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ Раной называется повреждение тканей и органов с нарушением целостности кожи или слизистых оболочек. Ранение представляет собой более широкое понятие — это совокупность повреждений тканей и органов по всему ходу раневого канала от входного до выходного отверстия и реакция жизненно важных органов и систем на огнестрельную рану. Огнестрельные раны отличаются от нанесенных холодным оружием как по морфологическим изменениям в тканях, так и по клиническому течению. При прочих равных условиях для них характерен гораздо больший объем повреждения тканей, в том числе и за пределами раневого канала. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда (пуля, осколок) в тканях. Снаряд, преодолевая сопротивление тканей, передает им часть своей кинетической энергии, разрушает на своем пути живые ткани с образованием раневого канала. Если снаряд отдает тканям всю свою кинетическую энергию, то полностью гасится его скорость и ранение будет слепым. В случае, если энергетический запас снаряда достаточно велик, то ранение сквозное или касательное. В общем виде кинетическая энергия движущегося тела определяется по формуле mV²/2. Кроме того, иногда центр тяжести у пули смещен к хвостовому концу, из-за чего она неустойчива в полете и может легко отклоняться в сторону во время прохождения через ткани разной плотности. Эта неустойчивость и увеличение кинетиче­ской энергии приводят к значительному повышению разрушающего действия пули на ткани. Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Кроме того, встречая на своем пути ткани разной плотности, ранящий снаряд изменяет направление полета и отклоняется от прямой линии, что приводит к первичной девиации раневого канала. Последующее изменение взаимного расположения частей тела и мышц по отношению к моменту ранения: наклоны и повороты туловища и головы, движения конечностей — приводит к вторичной девиации раневого канала. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал (образуется только за счет прямого удара, в ней только мертвые ткани) 2) зону первичного непосред­ственного травматического некроза или контузии тка­ней (за счет прямого и бокового удара, только мертвые ткани) 3) зону вторичного некроза тканей или молекулярного сотрясения (только за счет бокового удара, содержит живые и мертвые ткани, далеко распространена). Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. По­вреждение тканей распространяется за пределы раневого канала на расстояние, в 30 — 40 раз превышающее диаметр ранящего снаряда.

Для огнестрельных ран, нанесенных ранящими снарядами со значительной кинетической энергией, харак­терно относительно небольшое входное отверстие и в несколько раз большее — выходное. Таким образом, морфологически огнестрельная рана отличается от ран другого происхождения наличием значительного количества некротических тканей с последующим образованием вторичных очагов некроза как по ходу раневого канала, так и на удалении от него; сложными контурами и отклонением раневого канала от прямой линии; нередко наличием инородных тел. Ткани, составляющие стенки раневого канала, нежиз­неспособны. Поэтому заживление ран затягивается на длительные сроки и становится возможным только после отторжения некротизированных тканей.) Общая классификация огнестрельных ранений по виду ранящего снаряда – пулевое и оскольчатое; по характеру раневого канала – сквозные, слепые, касательные; по отношению к полостях – проникающие и непроникающие; по характеру поврежденных тканей – мягкие ткани, кости, сосуды, нервы, внутренние органы; по числу повреждений – одиночные и множественные. Сочетанными считаются ранения, нанесенные од­ним ранящим снарядом, но с повреждением двух и более анатомических областей, например: торакоабдоминальные ранения или одновременное ранение позво­ночника и кишечника. Комбинированные пора­жения возникают от воздействия на организм несколь­ких поражающих факторов: механического, термическо­го, радиационного, химического в разных комбинациях.

ПХО– операция, выполняемая по первичным показаниям с целью предупреждения развития инфекции в ране, создания условий для скорейшего заживления раны. Только некоторые, преимущественно небольшие, раны не подлежат хирургической обработке: 1) мелкие множественные осколочные ранения кожи и подкожной клетчатки, не проникающие в полости тела и не повреждающие крупные сосуды; 2) сквозные ранения мягких тканей конечностей с точечными входным и пыходным отверстиями, без повреждения крупных со­судов и нервов; 3) сквозные пулевые и мелкоосколочные проникающие ранения груди без открытого пневмото­ракса и значительного внутриплеврального кровотече­ния. В первичной хирургической обработке не нуждается около 25% огнестрельных ран. Различают три вида первичной хирургической обработки ран по срокам выполнения: раннюю, отсроченную и позднюю. В условиях применения антибиотиков хирургическая обработка до 24 ч с момента ранения называется ранней, в течение 24 — 48 ч — отсроченной и позже 48 ч — поздней. Если АБ не использовались, эти сроки надо разделить на 2. Повторная хирургическая обработка — это вторая по счету операция, выполняемая до развития раневых осложнений. Показаниями к ней служат в неполном объеме выполненная первичная хирургическая обработка, оставление в ране инородных тел, некроти­ческих тканей. Вторичная хирургическая об­работка производится по поводу последующих (вторич­ных) патологических изменений в ране. Это преимущест­венно раневая инфекция, вторичное кровотечение из раны. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран состоит из следующих основных этапов: 1) рассечение раны широко с удалением инородных тел и остановкой крово­течения; 2) иссечение краев раны (удаление омертвев­ших и нежизнеспособных тканей); 3) проведение восстановительных и реконструктивных элементов вме­шательства. Критерии жизнеспособности мышечной ткани: цвет, кровоточивость, сократимость. Восстановление анатомических структур в ране желательно делать сразу, например, пластика сосудов; 4) обкалывание раны АБ; 5 ) дренирование раны – дренаж должен стоять в самом низком месте. Классификация швов раны и показания при огнестрельных ранениях: швы не огнестрельную рану накладываются только на голове и в области полых органов, в других местах – (зона молекулярного сотрясения) – наступает некроз. Классификация швов – первичный (сразу после операции), первично-отсроченный (на 5-6 сутки при чистой ране), ранний вторичный (в ране имеются грануляции), поздний вторичный (через 21 день – иссечение рубцов и наложение швов). Показания к наложению первичных швов: 1) отсутствие признаков инфицирования раны и загрязнения ее землей; 2) выполнение радикальной хирургической обработки раны с удалением всех некротизированных тканей и инородных тел; 3) отсутствие повреждения магистральных кровеносных сосудов и нервов; 4) отсутствие значительного дефекта тканей, позволяющее сблизить края раны без натя­жения; 5) удовлетворительное общее состояние ране­ного (нет выраженной анемии, авитаминоза, истощения, сопутствующих инфекционных заболеваний); 6) возмож­ность наблюдения раненого оперировавшим хирургом до снятия швов. Оказание медпомощи при огнестрельном ранении: первая помощь на поле боя – обезболивание, ас.повязка, транспортная иммобилизация, дача АБ через рот, остановка кровотечения (давящая повязка), доврачебная помощь – смена подручных шин на стандартные, АБ парентерально, можно сердечные, дыхательные аналептики, кислород, МПП – первая врачебная – контроль жгута (наложение зажима, прошивание сосуда в ране, перевязка на протяжении), новокаиновые блокады, противошоковые мероприятия, столбнячный анатоксин, заполняется первичная медицинская карточка, квалифицированная медпомощь – в медицинской роте, полевом госпитале – ПХО огнестрельной раны в ранние сроки. Гнойная и гнилостная инфекция огнестрельной раны. Инфицированная рана – гнойно-инфекционное воспаление, распространяющееся на неповрежденные ткани, осложняет течение репаративных процессов, сопровождается общей реакцией организма. Анаэробная – клостридиальная (спорооюразующая) и неклостридиальная (неспорообразующая), аэробная и смешанная. Местная гнойная инфекция – нагноение раны, абсцесс раневого канала или околораневая флегмона, гнойные затеки и свищи, огнестрельный остеомиелит. Причины: массивные повреждения тканей, поздно проведенное ПХО, значительное загрязнение раны, развитие травматического отека, раннее повышение Т выше 38, лейкоцитоз выше 15. Профилактика: наложение ас.повязки,, транспортная иммобилизация, ранний вынос с поля боя, применение АБ. На МПП – большие дозы АБ, временная остановка кровотечения, адекватное обезболивание. ОМБ – ПХО раны, восполнение кровопотери, лечение тр.шока, иммунизация раненых стаф.анатоксином, введение поливалентных вакцин. Анаэробная клостридиальная инфекция рзвивается в рез-те попадания спорообразующих бактерий, обитающих на почве, коже, киш-ке. Выделяют токсины, которые действуют местно: альфа-токсин, действует на стенки капилляров, увеличивает их проницаемость, бета-токсин, гемолитическое действие, подавляет лейкоцитарную реакцию, разрушает лейкоциты и тучные клетки в очаге поражения, ферменты гиалуронидазы, распад коллагеновых волокон. Классификация: по темпу распространения – молниеносная, быстро распространяющаяся и медленно распространяющаяся, по клинико-морфологическим показателям – газовая форма, газово-отечная, гнилостно-гнойная; по анатомическим особенностям – глубокая (субфасциальная), поверхностная (эпифасциальная). Профилактика: наложение ас.повязок, трансп.иммобилизация, быстрая эвак.с поля боя, АБ, быстрое попадеание на этап квалиф.МП. Лечение: ХО раны, рассечение поврежденных тканей на всем протяжении (лампасные разрезы), рыхлое тампонирование с антисептиками (перекись), АБ, инфузионная терапия, форсирующий диурез. Столбняк Столбнячная палочка является строгим анаэробом, выделяющим сильнодействующие токсины: тетаноспазмин и тетанолизин. Первый вызывает спазмы мускулатуры и судороги, второй — гемолиз эритроцитов. Для возникновения столбняка достаточно попадания микро­бов в рану, размеры которой не имеют значения; входными воротами могут быть поверхностные раны, потертости, царапины, ожоги, отморожения. Развитию инфекции способствуют некроз тканей, понижение кровоснабжения поврежденных участков тела и благоприятные для микробов анаэробные условия, которые создаются в огнестрельной ране, богатой некро-тизированными тканями, углублениями и карманами, изолированными от окружающего воздуха. Классификация: легкая степень – слабое мышечное напряжение, клонические судороги слабые, редкие, или нет. Т – N, или до 37.5. Летальности нет, болеют 1.5 недели. Средняя степень – инкубация 2 недели, в перые 4 суток судороги редкие, кратковременные, без изменения дыхания, тризм небольшой, глотание почти не изменено, болеет 1.5 – 2 недели, смерть в результате осложнений. Тяжелая – инкубация 9-15 суток, начало – 3-4 дня, сильные длительные тонические, клонические судороги, стволовая интоксикация, апноэтические кризы, резкое изменение глотания. Помощь – нейролептики, седативные, трахеостомия. Крайне тяжелая – инкубация 5-7 дней, начало 36-48 часов, частые сильные судороги, тяжелые нарушения дыхания, глубокая интоксикация, Т 40-45 градусов, профузная потливость, повышение ЧСС, снижение АД. Профилактика. Устойчивый активный противостолб­нячный иммунитет достигается троекратным введением столбнячного анатоксина подкожно по 0,5 мл с интер­валом 1,5 мес и 1 год. Ревакцинация проводится раз в 5 лет. При всех ранениях, ожогах, отморожениях показано проведение экстренной профилактики столб­няка в порядке оказания первой врачебной помощи. Лицам, получившим плановые прививки против столбняка, подкожно вводят 0,5 мл столбнячного анатоксина, непривитым— 1 мл анатоксина с повторной инъекцией через 1 мес 0,5 мл. Профилактическое введение противостолбнячной сыворотки привитым в настоящее время считается необязательным. К мероприятиям неспецифической профилактики относятся прежде всего ранняя и полная хирургическая обработка раны, удаление инородных тел, применение антибиотиков и антисептических средств, надежная иммобилизация. Зашивать рану, особенно размозженную и явно загрязненную землей, после хирургической обработки нельзя. Если появляются первые признаки или подозрение на начинающийся столбняк, наложенные швы следует срочно снять, а рану подвергнуть повторной хирургической обработке.