Субъекта здравоохранения о проведенном периодическом

медицинском осмотре за _______ квартал 20 __ года

Наименование Подлежит осмотру Осмотрено Выявлено с подозрением на профессиональное заболевание  
Всего Женщин Всего Женщин Всего Женщин
                 
Выявлено с соматическими заболеваниями В том числе выявлено впервые Нуждаются Направлено на стационарное обследование и лечение  
Всего Женщин Всего Женщин Во временном переводе В постоянном переводе  

Руководитель субъекта здравоохранения _________________________

Ф.И.О (при его наличии), Подпись

Приложение 2

к Правилам проведения

обязательных медицинских осмотров

Форма

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ

от «___» ___________ 20 ___ г.

По результатам проведенного периодического медицинского осмотра

(обследования) работников ___________________________________________

(наименование организации (предприятия), цеха)

за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:

Председателя врачебной комиссии _______________________________

(Ф.И.О (при его наличии), должность)

Специалист территориального подразделения ведомства

государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического

благополучия населения ______________________________________________

(Ф.И.О (при его наличии), должность)

Представителя работодателя ____________________________________

(Ф.И.О (при его наличии), должность)

представителя трудового коллектива

1. Число работников организации (предприятия), цеха:

всего,
в том числе женщин

2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих

с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,

а так же на работах*:

всего,
в том числе женщин

3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому

осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или)

опасными веществами и производственными факторами, а так же на

работах* в данном году:

всего,
в том числе женщин

4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр

(обследования):

всего,
в том числе женщин

5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:

всего,
в том числе женщин

6. Число работников, не завершивших/не прошедших периодический

медицинский осмотр (обследования):

всего,
в том числе женщин

Поименный список работников, не завершивших периодический

медицинский осмотр (обследования):

Ф.И.О (при его наличии), Подразделение предприятия

7. Число работников, не прошедших периодический медицинский

осмотр (обследование):

всего,
в том числе женщин
в том числе по причинам из общего числа:
больничный лист
командировка
очередной отпуск
увольнение
отказ от прохождения

Поименный список работников, не прошедших периодический

медицинский осмотр (обследование):

Ф.И.О (при его наличии), Подразделение предприятия Причина

8. Заключение по результатам данного периодического

медицинского осмотра (обследования)

Сводная таблица 1

Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) Всего В том числе женщин
Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ*
Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано)
Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание
Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии
Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении
Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении:
Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении
Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании
Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении

Сводная таблица 2

Ф.И.О (при его наличии) пол Год рождения Участок Профессия Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ** Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного

Продолжение таблицы:

Заболевание выявлено впервые Проф Пригоден к работам* Временно проф- непригоден к работам* Постоянно проф непригоден к работам Заключение не дано Нуждается в обследовании в центре профпатологии

Продолжение таблицы:

Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении Нуждается в стационарном обследовании и лечении Нуждается в санаторно-курортном лечении Нуждается в лечебно-профилактическом питании Нуждается в диспансерном наблюдении

9. Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:

п/п Ф.И.О (при его наличии) Подразделение предприятия Профессия, должность Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы

10. Выявлено впервые в жизни хронических соматических

заболеваний:

Класс заболевания по МКБ-10 Количество работников (всего)

11. Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных

заболеваний:

Класс заболевания по МКБ-10 Количество работников (всего)

12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего

заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам

проведенного периодического медицинского осмотра (обследования)

работников.

Мероприятия Подлежало (чел.) Выполнено  
абс. в %
Обследование в центре профпатологии
Дообследование
Лечение и обследование амбулаторное
Лечение и обследование стационарное
Санаторно-курортное лечение
Диетпитание
Взято на диспансерное наблюдение
           

13. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и

оздоровительные мероприятия и т.п.: _________________________________

Примечания:

* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в

соответствии с перечнем вредных факторов и перечнем работ.

** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных

факторов и работ в соответствии с перечнем вредных факторов и

перечнем работ.

Подписи:

Врач (профпатолог, терапевт) __________________________________

Специалист государственного органа в сфере

санитарно-эпидемиологического благополучия населения ________________

Представитель работодателя ____________________________________

Представитель профсоюзного комитета организации _______________

Руководитель субъекта здравоохранения _________________________

Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись

Руководитель государственного органа в сфере

санитарно-эпидемиологического благополучия населения ________________

Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись

Руководитель организации (работодатель) _______________________

Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись

Председатель профсоюзного комитета организации ________________

Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись

Приложение 3

к Правилам проведения

обязательных медицинских осмотров

Форма

Наши рекомендации