Матеріали для самоконтролю. Розділ 1. Контроль за туберкульозом в Україні.
КАФЕДРА ФТИЗІОПУЛЬМОНОЛОГІЇ
Фтизіатрія.
Розділ 1. Контроль за туберкульозом в Україні.
Тема № 3. Диференціальна діагностика легеневих дисемінацій (дисемінований туберкульоз легень, пневмонії, альвеоліти, мікози, пневмоконіози). Клінічний розбір хворих. Диференціальна діагностика менінгітів (вірусні, туберкульозні, менінгококові). Клінічний розбір хворих.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ВИВЧЕННЯ ТЕМИ:
«Диференціальна діагностика легеневих дисемінацій (дисемінований туберкульоз легень, пневмонії, альвеоліти, мікози, пневмоконіози). Диференціальна діагностика менінгітів (вірусні,туберкульозні, менінгококові). Клінічний розбір хворих.»
(для студентів 6 курсу медичного факультету зі спеціальності «Лікувальна справа»)
Затверджено на
Методичній нараді кафедри
Р.
Протокол №
Зав. кафедри, проф.
Н.А.Мацегора
Одеса
Тема:«Диференціальна діагностика легеневих дисемінацій (дисемінований туберкульоз легень, пневмонії, альвеоліти, мікози, пневмоконіози).Диференціальна діагностика менінгітів (вірусні,туберкульозні, менінгококові). Клінічний розбір хворих.»- 4 год.
1.Актуальність теми:
Протягом останніх років в Україні спостерігається невпинне зростання кількості хворих на туберкульоз легень, серед яких значну кількість складають хворі з дисемінованими процесами. Але подібну рентгенологічну картину в легенях можуть створювати багато інших захворювань (саркоїдоз, вогнищеві пневмонії, колагенози, бронхіоліт, легеневий карциноз, муковісцедоз та ін.). Треба мати на увазі, що в останні роки дисеміновані форми туберкульозу мають важкий перебіг і часто призводять, при не своєчасній діагностиці, до розповсюдження по всьому організму та загибелі дитини. Ось чому знання основ диференційної діагностики дисемінованих процесів в легенях набуває значної ваги та потребує ретельного вивчення студентами педіатричних факультетів.
2. Навчальні цілі:
В результаті самостійної пророби цієї теми студенти повинні:
-знати:
1) Етіологію, патогенез, клінічну картину, особливості перебігу та наслідки дисемінованого туберкульозу легень.
2) Основні симптоми. дисемінованого туберкульозу легень.
3) Зміни в аналізах крові, сечі у дітей та підлітків, хворих на дисемінований туберкульоз легень.
4) Туберкулінодіагностику та дослідження харкотиння або промивних вод шлунку на мікобактерії туберкульозу.
5) Рентгенологічну картину дисемінованого туберкульозу легень.
6) Диференціальну діагностику дисемінованого туберкульозу легень з неспецифічними захворюваннями легень.
-вміти:
1) 3ібрати анамнез (особливо епіданамнез, свідчення про БЦЖ, реакції Манту), провести старанне об'єктивне обстеження дитини з дисемінованим туберкульозом легень.
2) Діагностувати дісемінований туберкульоз легень на підставі даних анамнезу дослідження крові, сечі, реакції Манту, харкотиння (ПВШ),рентгенологічної картини та ін. методів дослідження.
3).Проводити диференційну діагностику дисемінованого туберкульозу легень з неспецифічними захворюваннями легень, які мають схожі клініко-рентгенологічні прояви.
3. Матеріали для доаудиторної підготовки студентів.
3.1 Основні базові знання, вміння та навички, які необхідні для самостійного
вивчення і засвоєння теми і які базуються на міждисциплінарних зв'язках:
| № | Дисципліна | Знати | Вміти |
| Анатомія | 1. Анатомію легенів та бронхів 2) Сегментарну побудову легенів за Прівесом | Визначати локалізацію процесу по часткам, сегментам на оглядових, бокових рентгенограмах, ТГ легенів. | |
| Патанатомія | 1) Туберкульоз. Етіологію, патогенез, класифікацію. Первинний, вторинний туберкульоз. 2) Патологічну анатомію, ускладнення, причини смерті. Патоморфоз туберкульозу. | Інтерпретувати данні макро- та мікроскопічних досліджень при дисемінованому туберкульозі легень. | |
| Мікробіологія | 1)3будник туберкульозу та прокази. Морфологічні властивості збудника туберкульозу. Патогенез туберкульозу. 2) Імунітет і алергію при туберкульозі. Туберкулінові проби. Профілактику і діагностику туберкульозу. | Приготувати нативний препарат з харкотиння хворого на туберкульоз та збарвити за Цилем-Нільсеном. | |
| Рентгенологія | 1) Рентгенологічне дослідження легень і діафрагми. Методику рентгенологічного дослідження (просвітлювання, рентгенографію, флюорографію, томографію, бронхографію, електрокімографію, комп'ютерну томографію 2) Методику, аналіз рентгенограм легень. Нормальні легені в рентгенівському зображенні. | 1) Описати нормальні легені і діафрагму в рентгенівському зображенні. 2) Визначити по ТГ легень локалізацію патологічного процесу по часткам, сегментам. | |
| Фармакологія | 1) Протимікробні та протипаразитарні засоби. Протитуберкульозні препарати І, II, ІІІ груп. Спектр і механізм антибактеріальної дії. Особливості застосовування. 2) Виписування рецептів. | 1) Призначити схему лікування дитини, хворої на туберкульоз з урахуванням віку і клінічної форми. 2) Виписати рецепти протитуберкульозних препаратів | |
| Пропедевтика внутрішніх хвороб. | 1) Симптоматологію захворювання органів дихання. 2) Фізичні методи обстеження органів грудної клітини, (огляд, пальпація, перкусія, аускультація). | І) Вірно інтерпретувати скарги хворих з боку органів дихання. 2) Проводити об'єктивне обстеження хворих с патологією органів дихання. |
Зміст теми.
Дисеміновані форми виникають як при первинному, такі при вторинних формах туберкульозу. Мікобактерії туберкульозу розповсюджуються гематогенним, лімфогенним або бронхогенним шляхом. Розвитку дисемінованих форм сприяє попередня бактеріємія. Її вогнищем можуть бути внутрішньогрудні лімфатичні вузли, з яких МБТ через грудний лімфатичний проток потрапляють до яремної вени, правий шлунок, малий, а потім великий круг кровообігу. Якщо МБТ потрапляють до великого кругу кровообігу, то виникають умови для генералізації процеса з виникненням великої кількості вогнищ в різних органах та тканинах.
За клінікою розрізняють гострий, підгострий та хронічний дисемінований туберкульоз легень. До гострого дисемінованого туберкульозу відносять міліарний туберкульоз, туберкульозний сепсис та тифобацильоз Ландузі. Ці форми туберкульозу призводять до загибелі дитини. Ось чому швидка та вірна діагностика таких захворювань можуть сберегти життя.
Диференційна діагностика дисемінованого туберкульозу легень. В більшості випадків картина дисемінованого туберкульозу легень типова та не дає великих труднощів для діагностики. Але в практиці педіатра можуть бути випадки, коли дисемінований туберкульоз легень дуже важко відрізнити від раду захворювань: запального неспецифічного характеру (вогнищева пневмонія, бронхіоліт), серцево-судинних, системних з легеневим синдромом (саркоїдоз), злоякісних (міліарний карциноматоз), алергічних васкулитів та інших процесів (муковісцедоз, альвеоліти та ін.)
Вогнищева пневмонія.При проведенні диференційної діагностики в першу чергу потрібно врахувати такі данні:
- туберкулінові проби нормергічні або негативні;
- початок захворювання більш гостре, більш важкий загальний стан, наявні симптоми інтоксикації;
- при фізикальному обстеженні яскраві данні;
- в гемограмі – високий лейкоцитоз, різкий сзув влево, значне підвищення ШОЕ;
- Рентгенологічно – вогнищеві тіні розташовані в середніх і нижніх відділах легень, а верхівки не змінні. Характер вогнищ більш меньш однаков, розмір їх більший, ніж при туберкульозі, контури розмиті на тлі різкого інтерстиціального запалення. В легенях немає тіней кальцинатів, плотних вогнищевих тіней, плевральних нашарувать та ін.
- При проведенні неспецифічної антибактеріальної терапії ці зміни зникають впродовж 10-20 діб.
Бронхіоліт.Частіше спостерігається при респіраторно-вірусної або парагрипозній інфекції, але може бути викликаний і іншими вірусами. Під бронхіолітом розуміють розповсюджене ураження бронхіол та дрібних бронхів, що веде до розвітку обструкції дихальних шляхів з розвитком значної дихальної недостатності. Найбільш часто зустрічаються вони у дітей до 2 років в осінне-зимовий період. Характерні такі ознаки:
- виникає захворювання після вірусної інфекції або грипу;
- температура тіла за декілька днів знижується до норми, тоді як при міліарному туберкульозі вона тривалий час залишається значно підвищеною;
- в легенях вислуховується велика кількість дрібнопухирчастих і сухих хрипів;
рентгенологічно – біля кореня та нижче дрібні, частково злившись в гніздні дільниці інфільтрації. Ці зміни мають значну динамічність.
Саркоїдоз (ІІ стадія).Саркоїдозце хронічне захворювання неясної етиології, для якого характерно ураження лімфатичної системи, внутрішніх органів та шкіри з утворенням специфічних гранульом, навколо яких шар гіаліноза. Характерні такі ознаки:
- Захворювання частіше тече безсимптимно. Але в 20% випадків можливий гострий початок з синдромом Лефгрена (температура тіла до 38-39°С, вузловою еоритемою, болями в суглобах та внутрішньогрудною аденопатією.)
- При рентгенологічному дослідженні окрім збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів визначаються в середніх відділах легень міліарних або дрібно- чи великовогнищевих висипань. Ці висипання симетричні, однотипні з рівномірним зменьшенням їх кількості в дистальному від кореня напрямку.
- Проведення протитуберкульозної терапії не дає позитивних результатів.
Легеневий карциноз.Карциноз у дітей є в більшості випадків наслідком метастазування рака щитовидної залози, рідше – раку шлунку. Метастази визначають клінічно значно раніше, чим первинну пухлину. Загальний стан дитини при карцинозі невпинно погіршується, в той час як при туберкульозі під впливом лікування стан дитини постійно покращується. При карцинозі легень дитина скаржиться на постійну задишку та загальну слабкість, сухий кашель, часті кровоххаркання, болі в грудях та кістках, швидко настає виснаження. У дитини при пальпації визначаються збільшені лімфатичні вузли, а також може бути визначена пухлина іншого органу. Туберкулінові проби негативні. Виявляється прискорена ШОЕ, гіпохромна анемія. При рентгенологічному дослідженні вогнища розташовані в середніх і нижніх відділах легень та прикореневій зоні. Контури вогнищ різко відграничені, форма вірна, округла, але розмір їх різноманітний (симптом “розмінної монети”)
Муковісцедоз.Захворювання, що передається нащадкам за аутосомно-рецисивним типом. Для нього характерно кістозне переродження підшлункової залози, тотальним ураженням кишечника, дихальних шлахів та ін., тому що їх вихідні протоки закриті в`язким сектером. Найбільш частою формою муковісцедозу є легенево-кишкова форма (80-95% випадків). При проведенні диференційної діагностики треба враховувати:
- захворювання починається з перших місяців життя. У дітей з`являється грубий кашель з “металевим” віддтінком, що може закінчуватись рвотою;
- в легенях багато різнокаліберних вологих та сухих хрипів, які можуть змінювати місце розташування в легенях;
- явища хронічного бронхолегеневого прооцесу невпинно прогресують, з`являється задишка, цианоз, симптоми легенево-серцевої недостатності;
- рентгенологічно характер змін носить дифузний характер, домінує картина бронхіту, наявні зони апневматозу, гіпоектазії, нерівномірного вздуття часток легень, деформовані бронхи. Ці зміни біль наявні в зоні біля кореня легені.
- легеневі зміни можуть супроводжуватися гнойним рінітом, аденоїдитом, гнойні синусити (30%).
Туберкульозний менінгіт. Туберкульозний менінгіт – це вторинне ураження мозкових оболонок в результаті, переважно, гематогенної генералізації мікобактерій туберкульозу. А при туберкульозному спондиліті патологічний процес може з оболонок спинного мозку поширюватися на оболонки головного мозку. Часто, крім оболонок, уражається також речовина мозку, і недуга набуває характеру менінгоенцефаліту. Туберкульозним менінгітом можуть занедужати особи будь-якого віку і статі при глибоких змінах імунітету.
Туберкульозний менінгіт у дітей виникає у зв'язку з наявністю в організмі первинного ураження внутрішньогрудних лімфовузлів, а у дорослих – при будь-якій формі легеневого і позалегеневого туберкульозу. В окремих випадках первинне вогнище інфекції не вдається виявити і тоді туберкульозний менінгіт розвивається як самостійне захворювання.
Останнім часом туберкульозний менінгіт значно частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих. Це пояснюється очевидно тим, що у дітей м'які оболонки мозку ще не цілком розвинуті.
Розвиток туберкульозного менінгіту іноді провокує застуда, травми, хірургічні маніпуляції і деякі інфекційні захворювання (коклюш, кір, скарлатина та ін.). Туберкульозна інфекція з крові проникає в судини хоріоїдального сплетення, що розташовується в шлуночках мозку. Надалі, проникаючи в субарахноїдальні простори, осідає на м'якій і павутинній оболонках, де МБТ розмножуються, спричинюючи запалення. Крім того, при туберкульозному менінгіті відмічається дифузний алергічний васкуліт з ураженням як судин м’якої мозкової оболонки, так і тканини мозку (за типом облітеруючого ендартеріїту), часто з повним закриттям просвіту судин. Це приводить до ішемічного розм’якшення речовини мозку.
Туберкульозні горбики, як і весь патологічний процес, головним чином виявляються на основі мозку (базилярний менінгіт) і менше – в оболонках спинного мозку (менінгоміеліт). Відповідно до морфологічних змін туберкульозний базилярний менінгіт проявляється в 4 формах. 1. Поширений базилярний менінгіт, який морфологічно характеризується серозно-фібринозним запаленням м’якої мозкової оболонки з переходом процесу на речовину мозку і з розвитком гідроцефалії. 2. Обмежений передньобазилярний менінгіт без залучення сильвієвих борізок – продуктивно-ексудативний (змішаний) тип. 3.Обмежений передньобазилярний менінгіт з переважним ураженням сильвієвих борізок. Він характеризується переважанням лімфоїдно-епітеліоїдноклітинних горбиків та грануляційної туберкульозної тканини, дифузним продуктивним ендоваскулітом, який приводить до утворення поширених ішемічних інфарктів в базальних гангліях і білій речовині великих напівкуль. Клінічно це проявляється важким порушенням рухової сфери. 4. Обмежений задньобазилярний менінгіт, який характеризується продуктивним типом запалення, схильністю туберкульозного процесу до обмеження і рубцювання.
Туберкульозний менінгіт розпочинається поступово. Мозкові симптоми - прояв реакції нервової системи на інфекцію внаслідок інтоксикації, набряку мозку, ураження мозкових оболонок, порушення ліквородинаміки. Спостерігається застій ліквору і підвищення внутрішньочерепного тиску. У дитини в продромальному періоді, що триває 1 – 3 тижні, спостерігається апатичність, пригнічений стан. Вона стає байдужою до всього, не цікавиться забавами і може годинами сидіти де-небудь у кутку, буває сонливою, млявою, із задоволенням лягає до ліжка. Поряд з цим відзначається збудливість, емоційна неврівноваженість, плаксивість і зниження уваги. У старших дітей і у дорослих продромального періоду не буває. У період розвитку менінгеальних явищ температура тіла підвищується до високих цифр. Хворі скаржаться на розлитий головний біль. Цей біль згодом посилюється.
У підлітків і дорослих також виникає сильний головний біль, знижується або зникає апетит. Блювання буває безпричинним, фонтаноподібним. Спостерігається підвищення загальної чутливості на світлові та звукові подразники. Деякі хворі скаржаться на біль у животі, що може призвести до неправильної постановки діагнозу. До частих початкових скарг відносяться скарги на закрепи. З розвитком захворювання настає повний несвідомий стан. Під час об'єктивного обстеження відзначаються м'язові контрактури: ригідність потиличних м'язів, позитивні симптоми Керніга і Брудзинського.
Під впливом запального процесу посилюється гіперсекреція ліквору, а внаслідок набрякання мозкових оболонок утрудняється її надходження у венозну і лімфатичну системи. Це призводить до підвищення внутрішньочерепного тиску. Тому в деяких хворих у різні періоди розвитку хвороби спостерігаються в одних випадках застійні диски зорових нервів, а в інших – навіть туберкульозні горбики на очному дні. У грудних дітей можливий розвиток так званої гідроцефалії, при якій спостерігається погіршення відтоку ліквору із шлуночків мозку, збільшуються розміри черепа, а розбіжність швів призведе до збільшення і набрякання тім'ячка. Тривалі застійні шлуночки давлять на мозкову речовину, яка слабко розвивається. Якщо така дитина навіть і видужає, то на все життя вона може залишитися розумово відсталою.
Якщо хвороба прогресує, тоді до менінгеальних симптомів приєднуються симптоми випадання, з яких частими є паралічі очних м'язів, що інервуються окоруховими і відвідними черепно-мозковими нервами. Як наслідок їх ураження з'являються птоз, косоокість, анізокорія, зниження або відсутність реакції зіниць на світло. До постійних симптомів належать ушкодження лицьового нерва (згладжування носо-губної складки на хворій стороні, опущення кута рота). Позитивний симптом Ромберга свідчить про порушення функції вестибулярного апарату. Ураження слухового нерва проявляється шумом у вухах, зниженням слуху. За поширення туберкульозного процесу на ділянку мозочка і довгастого мозку залучаються бульбарні нерви. У цих випадках з'являються перешкоди при ковтанні, поперхування при вживанні їжі, афонічна або дизартрична мова, гикавка, розлади ритму дихання і пульсу. Для діагностики менінгіту дуже важливим є зникнення або спотворення сухожилкових рефлексів.
Велике значення в діагностиці туберкульозного менінгіту має лабораторне дослідження спинномозкової рідини. Склад цереброспінальної рідини у 1-й тиждень захворювання змінений. Тиск її підвищений, вона прозора, безбарвна. Рівень білка підвищений до 0,5 – 0,6 г/л, глобулінові реакції слабопозитивні, сітка фібрину випадає не завжди. Плеоцитоз лімфоцитарний, 100 – 150 клітин в 1 мл. Кількість цукру і хлоридів нормальна або помірно зменшена (норма 2,2 – 3,8 і 120 – 130 ммоль/л відповідно). Мікобактерії туберкульозу виявляють у невеликої кількості хворих (5 –10%).
У 2-й тиждень хвороби зміни складу цереброспінальної рідини більш виражені. Тиск її більш високий (300 – 500 мм вод. ст.) внаслідок зростаючої гідроцефалії. Рідина стає опалесцюючою, вміст білка збільшується до 1 – 2 г/л і більше, глобулінові реакції різко позитивні, випадає сітка фібрину, плеоцитоз сягає 200 – 700 клітин в 1 мл, має лімфоцитарно-нейтрофільний характер. Рівень цукру знижений до 1,5 – 1,6 ммоль/л, хлоридів – до 100 ммоль/л, МБТ виявляють у 10 –20% хворих.
Картина крові в значній мірі залежить від характеру туберкульозного процесу в легенях або інших органах. Найбільш характерні зміни – зниження рівня гемоглобіну й еритроцитів, збільшення ШОЕ, помірний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, моноцитоз.
Туберкульозний менінгоенцефаліт – найбільш важка форма туберкульозного ураження центральної нервової системи, що спостерігається, як правило, при пізній діагностиці захворювання. Специфічне запалення локалізується на оболонках основи мозку, а також поширюється на його речовину і судини. При менінгоенцефаліті значно виражені запальні зміни і висип горбків виявляється в епендимі шлуночків мозку, на судинних сплетеннях, у підкіркових гангліях.
Для клінічної картини, крім виражених мозкових і менінгеальних розладів, характерні вогнищеві симптоми: рухові розлади –парези або паралічі кінцівок, гіперкінези, судоми, а також виражені розлади черепно-мозкової іннервації, свідомості, вегетативні розлади, гідроцефалія. Зміни складу цереброспінальної рідини більш виражені, ніж при базилярній формі.
3.3.Рекомендована література:
Основна література:
1. Петренко В.І. Фтизіатрія підручник В.І. Петренко, В.Ф. Москаленко, Ю.І. Фещенко та ін. - В. Нова Книга, 2006. – с. 136-148, 235-239 (електронна книга).
2. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. / За ред.-проф.О.К.Асмолова 2002. – с. 124-129, 206-211.
3. Туберкульоз: Підручник для студ.мед.навч.закл. III-IV рівнів акредитації (електроний ресурс) / О.К.Асмолов. О.А.Бабуріна, І.М.Смольська, Н.А.Герасимова, 2003. – с. 124-129, 206-211.
4. Петренко В.И. Фтизиатрия учебник. - К. Медицина, 2008. – с. 173-192, 275-284 (електронна книга).
- додаткова:
1. Фещенко Ю.І. Контроль за туберкульозом в умовах адаптованої ДОТС-стратегії / Ю.І.Фещенко, В.М.Мельник. - К.: Медицина, 2007. – 478 с.
2. Наказ МОЗ України від 16.08.2010 № 684 „Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом у лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз”
3. Наказ МОЗ України від 21.12.2012 р., № 1091 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Туберкульоз».
4. Наказ МОЗ України № 600 „Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз” від 22.10.2008.
5. Наказ МОЗ України № 276 „Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання – туберкульоз та ВІЛ-інфекцію” від 28.05.2008.
3.4. 0ріентуюча картка для самостійної підготовки студентів з використанням літератури з теми: "Диференціальна діагностика дисемінованих процесів в легенях.”
| № | Основні завдання: | Вказівки: | Відповіді |
| Вивчити: Патогенез дисе-мінованого тубер-кульозу легень | Сучасна інформація про патогенез ДТЛ. Зв’язок ДТЛ з постпервинним туберкульозом. | ||
| Патанатомія дисемінованого туберкульозу легень. | Сучасні дані про морфологічні зміни в легенях при ДТЛ, гістологічні дані при ДТЛ. | ||
| Особливості епід-анамнезу, симптоматологіі, об’єктивних даних, клінічного перебігу при ДТЛ. | Висвітлити значення епіданамнезу, правилтної інтерпритації скарг хворого, дані фізичного обстеження при ДТЛ. | ||
| Лабораторні та інші методи діагно-стики при ДТЛ. | Перелічити види лабораторної діагностики та інші методи дослідження при ДТЛ.. | ||
| Рентгенкартина ДТЛ | Назвати характерні рентгенологічні ознаки дисемінованого туберкульозу. | ||
| Диференційна діагностика ДТЛ з саркоїдозом, пневмонією,муковісцедозом, легене –вим карциноматозом. | Назвати характерні клінічні та рентгенологічні ознаки та основні відмінності неспецифічних захворювань, які вказані в завданні. | ||
| Туберкульозний менінгіт.Діагностика | Клінічні ознаки. Зніни у лікворі. | ||
| 8. | Диференціально-діагностичні ознаки при туберкульозному, менінгококовому, вірусному менінгітах. | Характерні зміни у клінічному перебігу, в лікворі. |
Матеріали для самоконтролю.
3.5.1. Запитання для самоконтролю:
1) Визначити поняття "Дисемінований туберкульоз легень".
2) Особливості анамнезу, клініки дисемінованого туберкульозу.
3) Основні клініко-рентгенологічні ознаки дисемінованого туберкульозу легень при фізикальному обстеженні хворого.
4) Методи лабораторної діагностики дисемінованого туберкульозу легень.
5) Основні клініко-рентгенологічні ознаки міліарного туберкульозу легень
5) Рентгенологічна картина дисемінованого туберкульозу легень.
6) Перебіг, ускладнення дисемінованого туберкульозу легень.
7) Основні диференціально-діагностичні алгоритми ДТЛ і пневмонії
8) Основні диференціально-діагностичні алгоритми ДТЛ і альвеолі ту
9) Основні диференціально-діагностичні алгоритми ДТЛ і мікозу
10) Основні диференціально-діагностичні алгоритми ДТЛ іпневмоконіозу
11) Основні диференціально-діагностичні алгоритми туберкульозного менінгіта і менінгококового менінгіта
12) Основні диференціально-діагностичні алгоритми туберкульозного менінгіта і вірусного менінгіта
3.5.2.Тестові завдання для самоконтролю.
1. Дитина 8 років скаржиться на загальну слабкість, кашель з мокротою помірної кількості. Мати дитини розповіла, що захворювання почалося раптово після переохолодження. При обстеженні знайдено підвищення температури до 38°С, дитина бліда, в легенях вислуховується велика кількість вологих дрібнопухирчастих хрипів в нижніх ділянках правої легені. Між якими захворюваннями треба прооводити диференційну діагностику?
А) Туберкульоз легень і вогнищева пневмонія.
В) Туберкульоз легень і муковісцедоз.
С) Туберкульоз легень і саркоїдоз.
Д) Туберкульоз легень і міліарний карциноматоз.
Е) Туберкульоз легень і вроджені вади серця.
2. Хвора надійшла до діагностичного відділення туберкульозної лікарні. Які рентгенологічні ознаки характерні для дисемінованого туберкульозу легень:
А) біля кореня та нижче визначаються вогнища, частково злившись в гніздні дільниці інфільтрації. Ці зміни мають значну динамічність.
В) вогнищеві тіні розташовані в середніх і нижніх відділах легень, а верхівки не змінні. Характер вогнищ більш меньш однаков, контури розмиті на тлі різкого інтерстиціального запалення. В легенях немає тіней кальцинатів, плотних вогнищевих тіней, плевральних нашарувать та ін.
С) окрім збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів визначаються в середніх відділах легень міліарні або дрібно- чи великовогнищеві висипання. Ці висипання симетричні, однотипні з рівномірним зменьшенням їх кількості в дистальному від кореня напрямку.
Д) вогнища розташовані в середніх і нижніх відділах легень та прикореневій зоні. Контури вогнищ різко відграничені, форма вірна, округла, але розмір їх різноманітний (симптом “розмінної монети”).
Е) вогнищеві тіні різної плотності та розмірів, розташовані в 1,2,6,10 сегментах легень. Визначаються тіні кальцинатів, плевральні шварти, порожнини розпаду у вигляді “штампованих” каверн.
3. Дитина 3 місяців захворіла гостро з ознаками вірусної інфекції. На третій добі в неї з`явилися ознаки ураження легень у вигляді обструкції дихальних шляхів з розвитком значної дихальної недостатності. На рентгенограмі біля кореня та нижче визначаються вогнища, частково злившись в гніздні дільниці інфільтрації. Ці зміни мають значну динамічність. Яке захворювання найбільш вірогідне:
А) Туберкульоз легень
В) Бронхіоліт
С) Саркоїдоз
Д) Міліарний карциноматоз
Е) Муковісцедоз
4. У дитини 5 місяців з народження визначається грубий кашель з “металевим” віддтінком, що закінчується рвотою. Педіатр в легенях вислухав багато різнокаліберних вологих та сухих хрипів, які змінюють місце розташування в легенях. Явища хронічного бронхолегеневого прооцесу невпинно прогресують, з`явилися задишка, цианоз, симптоми легенево-серцевої недостатності. Рентгенологічно характер змін носить дифузний характер, домінує картина бронхіту, наявні зони апневматозу, гіпоектазії, нерівномірного вздуття часток легень, деформовані бронхи. Ці зміни більш наявні в зоні біля кореня легені. Яке захворювання у дитини?
А) Туберкульоз легень
В) Бронхіоліт
С) Саркоїдоз
Д) Міліарний карциноматоз
Е) Муковісцедоз
5.Хворий скаржиться на постійну задишку та загальну слабкість, сухий кашель, часті кровохаркання, боль у грудях та кістках, швидко настає виснаження. При пальпації визначаються збільшені лімфатичні вузли. Туберкулінові проби негативні. Виявляється прискорена ШОЕ, гіпохромна анемія. При рентгенологічному дослідженні вогнища розташовані в середніх і нижніх відділах легень та прикореневій зоні. Контури вогнищ різко відграничені, форма вірна, округла, але розмір їх різноманітний (симптом “розмінної монети”). Який діагноз найбільш вірогідний?
А) Туберкульоз легень
В) Бронхіоліт
С) Саркоїдоз
Д) Міліарний карциноматоз
Е) Муковісцедоз
6.При рентгенологічному дослідженні дитини 11 років знайдено збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, також визначаються в середніх відділах легень дрібно- та великовогнищевих висипання. Ці висипання симетричні, однотипні з рівномірним зменьшенням їх кількості в дистальному від кореня напрямку. З якими захворюваннями треба прооводити диференційну діагностику?
А) Туберкульоз легень і вогнищева пневмонія.
В) Туберкульоз легень і муковісцедоз.
С) Туберкульоз легень і саркоїдоз.
Д) Туберкульоз легень і міліарний карциноматоз.
Е) Туберкульоз легень і вроджені вади серця.
7. До лікаря-фтизіатра звернулася мати підлітка 16 років. Вона помітила зниження апетиту, сухий кашель. При обстеженні; проба Манту з 2 ТО – папула 10мм. В легенях вислуховуються сухі хрипи з обох сторін в верхніх дільницях. При рентгенологічному дослідженні визначаються дрібні вогница в обох легенях в сегментах S1 S2 S 6. Яке захворювання у підлітка?
А) Дисемінований туберкульоз легень
В) Бронхіоліт
С) Саркоїдоз
Д) Міліарний карциноматоз
Е) Муковісцедоз
8. У підлітка 15 років встановлено діагноз саркоїдозу легень. Яка основна група медикаментів застосовується для лікування таких хворих?
А) Антибіотики
В) Глюкокортикостероїди
С) Не стероїдні протизапальні засоби
Д) М-холінолітики
Е) Наркотичні анальгетики
9. Дитина 11 років надійшла до туберкульозного відділення для проведення диференційної діагностики між туберкульозом легень та неспецифічною пневмонією. Яка специфічна проба допомогає при диференційній діагностиці туберкульозу легень?
А) Проба Вальсальве
В) Проба Квейма
С) Проба Манту
Д) Реакція Васермана
Е) Реакція Каццоні-Ітурата
10. Хворий знаходиться на лікуванні в пульмонологічному відділенні. Які препарати застосовуються для пробної терапії при диференційної діагностиці туберкульозу легень і неспецифічного запалення легень.
А) Антибіотики широкого спектру дії
В) Протитуберкульозні антибіотики
С) Не стероїдні протизапальні засоби
Д) Глюкокортикостероїди
Е) Бронхолітики
Тема наступного заняття: «Загальні підходи до лікування та профілактики туберкульозу. Диспансерний нагляд. Стандартні режими лікування. Клінічний розбір хворих.»
Методичні рекомендації склала
асистент кафедри Шпота О.Є.