II. Латеральное положение.

А.Физиология.

1. Циркуляция: при легочном контуре с низким давлением, имеется гиперперфузия нижнего легкого и относительная гипоперфузия верхнего. Небольшая поддержка д.б. помещена под нижнюю подмышку для подъема грудной клетки, достаточного для снижения давления на подмышечный пучок и предотвращения снижения кровотока в руке. Венозный застой минимизируется бинтованием нижней конечности и бедра.

2. Дыхание: растяжимость верхнего легкого увеличивается, приводя к гипервентиляции этого легкого и гиповентиляции гиперперфузируемого нижнего легкого.

Б.Варианты латерального положения.

Стандартная боковая позиция: Согнутое нижележащее бедро и колено, подушки помещаются между ногами и под головой для выравнивания шейного и грудного отдела позвоночника.

Усиленная позиция:

− Боковой “складной нож” (нижележащий подвздошный гребень над шарниром стола, что позволяет растянуть вышележащий фланк; венозный застой в ногах).

− Почечное положение (поднятая опора стола под подвздошным гребнем, далее усиливает латеральное сгибание для экспозиции почки; могут возникать венозный застой и вентиляционно-перфузионная неравномерность).

В.Осложнения.

− Повреждение глаз и/или ушей (избегать давления).

− Повреждение шеи (боковое сгибание рискованно, особенно у артритических па-

− циентов).

− Повреждение надлопаточного нерва (подушечка, подложенная под нижележащую подмышечную область, предотвращает сдавление этого нерва; повреждение манифестирует как диффузная боль в плече).

− Ателектаз

− Асептический некроз нижележащей головки бедра (“повторно-натянутая” лента сдвигает головку бедра в ацетабулюм и сдавливается питательная артерия; помещайте ленту поперек мягких тканей в промежутке между головкой бедра и гребнем подвздошной кости).

− Повреждение промежностного нерва (сдавливается напротив матраца, т. к. он проходит латерально вокруг шейки малоберцовой кости; потеря чувствительности над тылом стопы).

III. Вентральная позиция.

А.Физиология.

1. Кровообращение: давление на абдоминальные органы передается на мезентериальные и паравертебральные сосуды, приводя к повышению венозного кровотечения.

2. Дыхание: сдавленные абдоминальные органы поднимают диафрагму кверху. Поддержка обеспечивается подушечками под плечами и тазом, что позволяет животу свободно свисать, что минимизирует потери функциональной остаточной емкости и обструкцию венозного кровотока.

Б.Варианты вентральной позиции.

− Полностью на животе (использовать подушечку под живот)

− На животе “складной нож”.

− На коленях

В.Осложнения.

− Повреждения глаз и ушей (избегать компрессии).

− Повреждения шеи (у артритичных больных шея м.б. лучше поддерживаться в сагиттальной позиции, поворот головы может снизить каротидный и вертебральный кровоток).

− Повреждения плечевого сплетения

− Торакальный outlet-синдром

− Повреждения груди

− Ухудшение венозного оттока (использовать подушечку под животом).

IV. Положение с поднятой головой.

А.Сидячая позиция дает хирургу хороший доступ к задней черепной ямке и шейному отделу позвоночника. Среднее артериальное давление должно измеряться на уровне вилизиева круга. Тугое бинтование ног снижает в них венозный застой.

Б.Осложнения.

− Постуральная гипотензия (нормальный компенсаторный ответ угнетается анестезией).

− Воздушная эмболия (воздух может пройти через открытое у некоторых пациентов овальное окно, если давление в пр. предсердии выше давления в левом).

− Пневмоэнцефалон.

− Сдавление глаз.

− Отек лица и языка

− Среднешейная тетраплегия

− Повреждение седалищного нерва

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Осмотрите ребенка, которому планируется проведение общей анестезии. Проведите сбор анамнеза в отношении злокачественной гипертермии. Имеются ли признаки других врожденных состояний, которые могут повлиять на течение анестезии? Какие лекарственные средства в данном случае не могут быть рекомендованы к использованию?

Задание № 2

Больному планируется операция на левом мочеточнике. Отметьте возможные неблагоприятные реакции и осложнения, которые могут возникнуть в связи с положением на операционном столе.

IX. Клинические задачи:

Задача №1

У больного после проведенной операции обнаружилась потеря чувствительности мизинца и на латеральной поверхности четвертого пальца левой руки.

Какой нерв поврежден? Объясните возможный механизм травмы.

Задача №2

Ребенку после индукции в наркоз галотаном с целью облегчения интубации трахеи введен сукцинилхолин. Возникла ригидность жевательных мышц, не позволяющая открыть рот и интубировать трахею.

О каком осложнении идет речь? Какова тактика?

Задача № 3

Больному с целью релаксации во время кратковременной операции введен сукцинилхолин в общепринятой дозировке. Повторного введения препарата из – за удовлетворительной релаксации не потребовалось. Через 2 часа признаков восстановления спонтанного дыхания нет.

О какой патологии следует думать? Ваша тактика?

Тестовый контроль:

1. В большинстве случаев тяжелые осложнения анестезии обусловлены:

а) нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания;

б) нарушением ритма во время операции;

в) аллергией на введение лекарственных средств;

г) нарушением гемодинамики.

2. Анафилактический реакции на введение лекарственных средств опосредуются:

а) IgМ;

б) IgG;

в) IgE;

г) Не опосредуются Ig.

3. Ключевыми симптомами, позволяющими распознать анафилаксию во время анестезии, являются все, кроме:

а) артериальная гипотензия;

б) отек лица;

в) бронхоспазм;

г) крапивница.

4. В диф. диагностику при выраженной гипертензии и тахикардии не входит:

а) Феохромоцитома;

б) Злокачественная гипертермия;

в) Тиреотоксический криз;

г) Пароксизм наджелудочковой тахикардии.

5. Вентиляция большими объемами с использованием РЕЕР вызывает:

а) гипертензию;

б) Гипотензию;

в) Не влияет на системное АД.

6. Опиаты практически не влияют на общее периферическое сопротивление, но оно может уменьшаться под влиянием:

а) промедола;

б) фентанила;

в) суфентанила;

г) морфина.

7. Доля предсердной надбавки в конечно – диастолическом объеме желудочков:

а) 50%;

б) 40%;

в) 30%;

г) 25%.

8. Дроперидол увеличивает потери тепла во время анестезии за счет:

а) усиления потоотделения;

б) улучшения периферического кровотока;

в) усиления дрожи;

г) угнетающего влияния на центр терморегуляции.

9. Как гипотермия влияет на кривую диссоциации оксигемоглобина:

а) сдвигает влево;

б) сдвигает вправо;

в) не оказывает влияния.

10. Гипотермия по влиянию на мозговой кровоток:

а) увеличивает;

б) уменьшает;

в) не влияет ввиду строгой ауторегуляции.

Ответы:

Задача №1

Речь идет о повреждении локтевого нерва; если предплечье во время операции находилось в состоянии пронации, сдавление нерва в месте, где он огибает надмыщелок плечевой кости.

Задача № 2

Злокачественная гипертермия. Строгое следование протоколу лечения злокачественной гипертермии.

Задача № 3

Пациент гомозиготный по атипичному ферменту холинэстеразы; рекомендуется продолжить ИВЛ до восстановления адекватной мышечной силы.

Тестовый контроль:

1.а 6.г

2.в 7.в

3.б 8.г

4.г 9.а

5.б 10.б

Ассистент Алексеева Л.А.,

клин. орд. Козловский А.Н.