Вторичные формы сахарного диабета
Вторичные формы СД являются следствием либо какой‑то болезни или патологического состояния, вторично повреждающих поджелудочную железу, либо прямого воздействия на неё физических или химических факторов. К таким болезням, патологическим состояниям и воздействиям относятся: – заболевания, поражающие ткань поджелудочной железы (например, панкреатит), – другие болезни эндокринной системы (например, семейный полиэндокринный аденоматоз), – действие на поджелудочную железу химических или физических агентов.
Представление о сахарном диабете типов I и II
Ранее нередко использовали понятия о СД типов I и II. Эти обозначения вначале применяли как синонимы ИЗСД и ИНСД, соответственно. В настоящее время такой подход считают не совсем корректным. Это объясняется тем, что, например, больные с ИНСД также могут приобрести зависимость от инсулина. При его недостатке у них развивается кетоацидоз, чреватый коматозным состоянием (например, это наблюдается у многих пациентов без ожирения, имеющих в крови АТ к β‑клеткам островков Лангерханса).
Термин «Тип I СД»применяли для обозначения тех его вариантов, основным патогенетическим звеном которых являлся иммуноагрессивный механизм. Диабет типа I выявляют у 10–15% пациентов, страдающих СД.
Термин «Тип II СД» рекомендовали использовать для той формы СД, патогенез которой в качестве причины (!) не включал иммуноагрессивный механизм. СД типа II диагностировали более чем у 85% пациентов с СД.
СД развивается в результате либо:
• дефицита инсулина (т.е. в результате гипоинсулинизма или абсолютной инсулиновой недостаточности), либо:
• недостаточности эффектов инсулина при его нормальном или даже повышенном содержании в плазме крови.
Этиология САХАРНОГО ДИАБЕТА
СД развивается вследствие либо дефицита инсулина (ИЗСД), либо недостаточности его эффектов (ИНСД).
Причины СД
Абсолютный дефицит инсулина (абсолютная инсулиновая недостаточность).Она возникает под влиянием факторов биологической, химической, физической природы, а также при воспалении поджелудочной железы
Биологические факторы
– Генетические дефекты β‑клеток островков Лангерханса. Имеется выраженная зависимость частоты развития гипоинсулинизма у пациентов с ИЗСД от экспрессии определённых антигенов HLA. К ним относятся гликопротеины, кодируемые аллелями HLA‑DR3, HLA‑DR4, HLA‑DQ, B1. Генетические дефекты обусловливают включение иммунных аутоагрессивных механизмов повреждения поджелудочной железы (благодаря появлению чужеродных для иммунной системы аутоантигенов) и низкий уровень синтеза инсулина (например, при репрессии генов, кодирующих ферменты синтеза инсулина).
– Иммунные факторы. Иммуноглобулины, цитотоксические T-лимфоциты, а также продуцируемые ими цитокины способны повреждать β‑клетки и инициировать реакции иммунной аутоагрессии.
У пациентов с инсулиновой недостаточностью обнаруживают несколько типов специфических АТ к: – цитоплазматическим Аг — IСА (от англ. islet cell autoantibody — аутоантитела к белкам островковых клеток); – к белку с молекулярной массой 64 кД, обнаруживаемому в цитоплазматической мембране β‑клеток. Эти АТ часто выявляют до появления других признаков диабета. В связи с этим их относят к числу инициаторов реакции иммунной анти‑β‑клеточной аутоагрессии; – молекулам самого инсулина.
– Вирусы, тропные к β‑клеткам: Коксаки В4, гепатита, кори, ветряной оспы, эпидемического паротита, краснухи и другие. Например, при внутриутробной краснухе СД развивается примерно у 20% новорождённых. Указанные вирусы обусловливают: – прямое цитолитическое действие в отношение β‑клеток, – инициирование иммунных процессов в адрес β‑клеток, – развитие воспаления в участках расположения β‑клеток островков Лангерханса — инсулитов.
– Эндогенные токсические вещества, повреждающие β‑клетки. Наиболее «агрессивным» из них является аллоксан. Он образуется в избытке в результате нарушения пиримидинового обмена и блокирует образование инсулина. Последнее связано с малым содержанием SH–групп (необходимых для инактивации аллоксана) в β‑клетках.
Химические факторы.
Доказано, что аллоксан, высокие дозы этанола, цитостатики и другие ЛС (например, противоопухолевый препарат стрептозоцин) обладают высокой способностью вызывать СД.
Физические факторы.
Известно, что воздействие проникающей радиации (инициирующей избыточную активацию липопероксидных процессов), механическая травма поджелудочной железы, сдавление ее опухолью нередко .приводят к СД в связи с гибелью β‑клеток.
Воспалительные процессы
Острые и хронические панкреатиты примерно в 30% случаев СД являются причиной инсулиновой недостаточности.
Недостаточность эффектов инсулина (относительная инсулиновая недостаточность) развивается под влиянием причин нейро- или психогенных природы, контринсулярных факторов, а также вследствие дефектов инсулиновых рецепторов и пострецепторных нарушений в клетках-мишенях (рис. 9–7)
Ы ВЁРСТКА вставить файл «ПФ Рис 09 07 Причины относительного гипоинсулинизма»
Рис.9–7.Причины относительного гипоинсулинизма.
Наиболее клинически значимыми причинами относительного гипоинсулинизма являются:
Нейро‑ и/или психогенные факторы.
Эти факторы реализуют свое действие через активацию нейронов ядер заднего гипоталамуса, приводящую к повышению тонуса симпатикоадреналовой и гипоталамо‑гипофизарно‑надпочечниковой системы; это обусловливает значительное и стойкое увеличение в крови контринсулярных гипергликемизирующих гормонов: адреналина, норадреналина (надпочечникового генеза), глюкокортикоидов и, следовательно, относительную недостаточность эффектов инсулина; – повторное развитие затяжных стресс–реакций. Они обусловливают активацию симпатикоадреналовой и гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой систем, что приводит к повышению содержания в крови «контринсулярных» гормонов катехоламинов, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов.
Контринсулярные агенты.
К значимым контринсулярным агентам относят: – чрезмерную активацию инсулиназы гепатоцитов; эта протеаза гидролизует молекулы инсулина; – иммуноглобулины к эндогенному инсулину; – повышение содержания в крови контринсулярных гипергликемизирующих гормонов: катехоламинов, глюкагона, глюкокортикоидов, СТГ, Т3, Т4; (гиперпродукция указанных гормонов может наблюдаться при опухолях соответствующих эндокринных желёз или при длительном стрессе); – повышенная концентрация в плазме крови белков, связывающих молекулы инсулина.