Судебно-медицинское исследование отравлений

Установить и доказать имевшее место отравление часто представляет для судебно-медицинского эксперта большие трудности. Во-первых, клиническая картина отравления обычно остаётся неизвестной, особенно к моменту вскрытия. Во-вторых, многие яды не оставляют в организме умершего каких-либо специфических изменений. Судебно-медицинская токси­кология знает больше ядов, не дающих характерной морфологи­ческой картины, чем ядов, оставляющих в организме отравлен­ного специфические изменения. Сходство секционных признаков ряда отравлений, имеющих одинаковую морфологическую картину, также затрудняет судебно-медицинскую диагностику.

Острые отравления часто приводят к опасным для жизни расстройствам здоровья, при которых врач обязан по вызову явиться к больному для оказания медицинской помощи. О каж­дом случае установленного или подозреваемого отравления врач обязан сообщить правоохранительным органам.

При судебно-медицинской экспертизе отравлений необхо­димо решать многие вопросы, в частности, было ли в данном случае отравление, каким ядом оно вызвано,каким путем (через желудок, подкожно и т.д.) яд введен в организм, в какой дозе принят и т.д. Для решения этих вопросов судебно-медицинский эксперт должен использовать все возможные методы исследова­ния, все доступные ему источники доказательств имевшегося отравления.

Существуют три источника судебно-медицинских доказа­тельств отравления. Первый объединяет все данные, которые относятся к периоду до наступления смерти и до исследования трупа. Вторым источником является исследование трупа. Третьим служат лабораторные методы исследования.

Из первой группы доказательств большое значение имеют обстоятельства происшествия, которые иногда могут указать на возможность отравления. Например, при разгрузке бутылей с реактивами грузчики спрятали одну из них со «спиртом», кото­рый после работы стали распивать. Все выпившие этот «спирт» вскоре потеряли сознание и в течение короткого времени умерли. Описанные обстоятельства происшествия дают основание предположить отравление каким-то суррогатом алкоголя. Это подтвердилось результатами вскрытия, при котором был обна­ружен дихлорэтан.

Большое значение для диагностики отравления имеет выяс­нение клинической картины отравления, которая в ряде случаев бывает так характерна, что дает возможность поставить ориен­тировочный диагноз до вскрытия (интоксикация алкоголем).

Очень часто смерти от отравления предшествует рвота, наличие которой часто принимается за симптом отравления не только в быту, но и в медицинской практике. Следует иметь в виду, что рвота также наблюдается в случаях, когда возникает повышенное внутричерепное давление (например, при опухолях мозга, при травматических и гипертонических кровоизлияниях в мозг и т.д.).

Пример.

30 января 1998 г. в больницу № 34 был доставлен с улицы в бессоз­нательном состоянии гражданин Е., 25 лет, с резким запахом алкоголя изо рта. На одежде пострадавшего отмечались следы рвотных масс. Врач В. заподозрил тяжелое отравление алкоголем, произвел промывание желудка и приказал привязать больного Е. к кровати, поскольку у него было выраже­но резкое двигательное беспокойство. Через несколько часов Е. был обна­ружен мертвым. На вскрытии установлены перелом свода черепа и эпидуральная гематома. Оказалось, что пострадавший, будучи в нетрезвом со­стоянии, получил значительные повреждения головы, которые не были своевременно распознаны.

С другой стороны, встречаются случаи отравлений, которые своевременно не диагностируются в лечебных учреждениях в связи с тем, что рассматриваются врачами как последствия травмы.

Пример.

Мальчик Б., 4 лет, поступил 31 января 1998 г. в городскую детскую больницу № 7 в крайне тяжелом состоянии: без сознания, с клиническими судорогами мышц всего тела, с хрипящим поверхностным дыханием. Со слов доставившего его отца, полчаса назад мальчик поскользнулся на полу, упал, потерял сознание, и сразу начались судороги, изо рта стала выде­ляться пена с кровью. Было заподозрено внутричерепное кровотечение. При спинномозговой пункции получена густо окрашенная кровью спинно­мозговая жидкость под большим давлением. Через 2,5 часа после поступ­ления в больницу сделана трепанация черепа. Крови в полости черепа не найдено. В конце операции ребенок умер.

При судебно-медицинском вскрытии трупа Б. обнаружены набухание вещества головного мозга и резкая гиперемия мягких мозговых оболочек. При судебно-химическом исследовании в желудке и во внутренних органах трупа ребенка найден нозепам. Оказалось, что смерть ребенка последовала от отравления нозепамом, который Б. съел перед падением.

Приведенные примеры показывают, что диагностика отрав­лений по одним лишь клиническим признакам весьма затруд­нительна, тем более, что они наблюдаются обычно непрофес­сионалами.

Для установления отравления большое значение имеет ос­мотр места происшествия и, в частности, нахождение записок (при самоубийствах), остатков отравляющего вещества в аптеч­ных упаковках, в различных банках, склянках и т.д. Последние нужно брать на исследование не только тогда, когда в них со­хранились следы яда, но и при их отсутствии, поскольку в лабо­ратории может быть произведен смыв яда с последующим его обнаружением.

Если на месте происшествия обнаруживаются следы рвотных или каловых масс, промывные воды желудка, тоих после оказа­ния первой помощи собирают, упаковывают и отправляют на ла­бораторное исследование. В судебно-медицинской практике встречаются случаи, когда при исследовании этих объектов обна­руживаются отравляющие вещества, тогда как во внутренних органах из трупа умершего яды не выявляются. Такое несоответст­вие может наблюдаться в тех случаях, когда смерть наступила не сразу и яд разложился или был выведен из организма. Следова­тельно, вопрос об отравлении будет решаться по результатам ла­бораторного исследования рвотных масс и промывных вод.

Все вещества, подозрительные на яды, должны быть изъяты следователем, опечатаны и направлены на судебно-химическую экспертизу. Если на место происшествия первым прибывает врач скорой помощи, то он должен принять меры к сохранению этих вещественных доказательств.

Иногда подозрение на отравление возникает после приема пи­щи и питья, подозрительных на содержание в них ядов (например, густой осадок в кофе, мелкие песчинки в супе и т.д.). Эти подозрения могут усугубляться ненормальной обстановкой, которая сложилась в семье, в коммунальной квартире и т.д. В таких случаях лица, подозревающее отравление, обращаются в органы милиции, прокуратуру, химические лаборатории с просьбой произвести анализы на предмет определения ядов в принесенной пище, напитках и т.п. При этом они могут рассказать о каких-то неопределенных симптомах предполагавшегося отравления после приёма данной пищи или питья. Следственная и судебно-медицинская практика показывает, что в большинстве таких случаев эти люди попадают в поле деятельности психиатров. Однако при экспертизе отравлений все показания окружающих, даже при кажущейся их абсурдности, должны учитываться, что и предусмотрено «Правилами судебно-медицинской экспертизы трупа» (1996 г.).

Вторую группу доказательств имевшегося отравления составляют данные судебно-медицинской экспертизы трупа. При на­ружном осмотре мертвого тела можно обнаружить ряд признаков, характерных для отравления. К ним в первую очередь относится цвет трупных пятен. Так, ярко-красная окраска трупных пятен наблюдается при отравлении окисью углерода, буроватые пятна отмечаются при отравлениях метгемоглобинобразующими ядами (бертолетова соль, нитриты). При некоторых отравлениях (блед­ная поганка, фосфор) трупное окоченение может отсутствовать, в то время как при действии других ядов (стрихнин) окоченение резко выражено. Отравление едкими ядами часто сопровождается потеками в окружности рта, при отравлениях атропином обычно наблюдается значительное расширение зрачков. Для диагностики отравления определенное значение имеет общая окраска кожных покровов; например, желтушный цвет кожи и склер отмечаются при отравлениях гемолитическими ядами.

При вскрытии трупа с подозрением на отравление не упот­ребляются вода и антисептики, чтобы не смыть яды или не вне­сти последние в труп. При исследовании обращается внимание на запах, исходящий от органов и полостей трупа. Характерный запах отмечается при отравлении алкоголем, уксусной эссенци­ей, нашатырным спиртом и цианистыми соединениями.

Следователи должны знать, что внутреннее исследование трупа производится с некоторыми особенностями по сравнению с обычным вскрытием трупа. Согласно «Правилам судебно-медицинской экспертизы трупа» в таких случаях вначале вскрыва­ют сердце, откуда набирают кровь для последующего исследова­ния. Далее выделяют перевязанный у входа и выхода желудок и кишечник.

Желудок извлекают отдельно от комплекса и вскрывают с особой тщательностью. При этом внимательно осматривают же­лудочное содержимое, отмечают запах, консистенцию, характер пищевых масс и т.д. Определение отдельных частиц пищи по­зволяет решить вопрос, когда в последний раз принималась пи­ща и с какими продуктами могло быть введено ядовитое веще­ство. При осмотре слизистой оболочки желудка тщательно про­сматривают углубления между складками, где могут находиться остатки яда. Они должны изыматься в отдельную посуду для по­следующего судебно-химического исследования. При исследо­вании слизистой оболочки желудка детально описывают обна­руженные изменения.

Тонкий и толстый кишечник извлекают раздельно после предварительного наложения лигатур. Вскрытие кишок произво­дят над отдельными чистыми сосудами, куда собирается их со­держимое. Затем просматривают на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, отмечают её состояние и все имеющиеся изменения. Далее извлекают из трупа остальные органы, техника вскрытия которых не отличается от обычной.

При подозрении на отравление нужно обязательно направ­лять на судебно-химическое исследование внутренние органы и части трупа, количество которых в каждом случае определяется характером предполагаемого отравления. Порядок взятия труп­ного материала и комплекс объектов, направляемых на судебно-химическое исследование, установлены этими же «Правилами».

Согласно им с целью обнаружения и количественного опре­деления ядовитых веществ на судебно-химическое исследование изымают и направляют различные внутренние органы, кровь и мочу с учетом природы предполагаемого яда и путей введения его в организм, распределения, путей и скорости выведения, дли­тельности течения интоксикации и лечебных мероприятий. На­правляют также рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки лекарственных и химических веществ, пищи, напитков и другие объекты. Внутренние органы и биологические жидкости направляют в количествах, достаточных для проведения судебно-химического исследования, с учетом того, что одна треть мате­риала должна остаться в архиве для повторных экспертиз.

При подозрении на отравление неизвестным ядом должны быть взяты в отдельные чистые и сухие банки следующие внут­ренние органы: желудок с содержимым, один метр тонкой киш­ки с содержимым из наиболее измененных отделов, 1/3 печени, одна почка, вся моча, а также не менее 200 мл крови.

Уже упоминалось, что различные яды распределяются в от­дельных органах и тканях неравномерно. Поэтому в зависимости от предполагаемого отравления «Правилами» предусмотрено взятие дополнительного трупного материала. Так, при подозре­нии на введение яда через влагалище или матку необходимо до­полнительно взять в отдельные банки матку и влагалище. При подозрении на подкожное или внутримышечное введение — участок кожи и мышцы из области предполагаемого места вве­дения. При подозрении на ингаляционное отравление — 1/4 легкого из наиболее полнокровных участков, 1/3 головного мозга. При обнаружении в содержимом желудка крупинок, кри­сталлов, таблеток какого-либо вещества они также должны быть направлены на судебно-химическое исследование.

Юристам необходимо помнить, что в письменном направле­нии на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен сообщить судебному химику известные ему предварительные сведения, результаты вскрытия трупа, патолого-анатомический диагноз, а также указать, какое отравление предполагается. По­следнее обстоятельство имеет большое практическое значение, так как в противном случае судебно-химическая лаборатория будет значительно перегружена, поскольку общий химический анализ требует довольно длительного времени.

В процессе такого анализа судебный химик проделывает весьма трудоемкую работу, состоящую из следующих операций: изолирования различных химических веществ из биологического материала (внутренние органы трупа, рвотные массы, пищевые продукты и др.), качественного обнаружения и количественного определения их, судебно-химической оценки полученных резуль­татов. При этом судебный химик должен выделить ничтожно ма­лое количество яда из относительно больших масс биологиче­ского материала. Процесс исследования часто затрудняется нали­чием в веществах различных примесей, которые оказывают влия­ние на обнаружение ядов и их количественное определение.

При направлении на химическое исследование частей орга­нов эксгумированного трупа судебно-медицинский эксперт должен проверить, не могли ли ядовитые вещества попасть в труп во время нахождения его в земле. Для этого следует в от­дельные банки взять части одежды, обивки гроба, украшений, так как имеющаяся в них краска может содержать яды. Одно­временно берут шесть проб земли, которая соприкасалась с гро­бом или трупом. Если сам труп полностью не разложился, то берут так называемую среднюю пробу: от 1 до 3 кг перемешан­ных внутренних органов. Таким образом, при взятии на химиче­ское исследование частей эксгумированного трупа необходимо подготовить достаточное количество банок.

При проведении эксгумации и взятии материала на судебно-химическое исследование врач-эксперт должен учитывать, что да­леко не все яды длительно сохраняются в трупе, и поэтому сама по себе эксгумация для установления отравления алкоголем, циани­стым калием и некоторыми другими веществами бесполезна, по­скольку эти яды разлагаются при жизни и вскоре после смерти. С другой стороны, ряд ядов (мышьяк, соли тяжелых металлов, стрихнин) хорошо сохраняются и могут определяться при эксгума­ции через длительное время после захоронения. В 1996 г. в Москве таким образом было раскрыто убийство. После эксгумации трупа, пролежавшего в земле почти два года, удалось доказать присутст­вие свинца в костях.

Получив заключение судебно-химического исследования, врач-эксперт сопоставляет его с результатами вскрытия, обстоя­тельствами происшествия, клинической картиной и только то­гда делает окончательные выводы об отравлении на основании совокупности имеющихся данных. Нахождение яда при химиче­ском исследовании еще не доказывает отравления, поскольку яд мог попасть в труп после смерти в результате его консервации, из грязной посуды, в которой органы посылались на экспертизу, а при исследовании эксгумированного трупа — из обшивки гро­ба, одежды и т.д.

Токсические вещества могут попасть в организм в качестве ле­карства, поскольку многие из них в лечебных дозах применяются как медикаменты (мышьяк, висмут и др.), или в составе пищи (столовый уксус). Кроме того, нельзя исключить возможность не­правильного проведения судебно-химического исследования.

Но и отрицательные результаты судебно-химического ис­следования не являются еще окончательным доказательством отсутствия отравления. Яд может выделиться из организма до смерти (алкоголь, кокаин) или разложиться после нее (хлоро­форм, атропин, уксусная кислота). Или он может попасть в организм в очень незначительном количестве, что сильно за­трудняет его определение при судебно-химическом исследо­вании. Следует учитывать, что некоторые яды вообще не об­наруживаются химическим путем из-за отсутствия специфи­ческих реакций (например, яды растительного и животного происхождения).

Для диагностики отравления применяются и другие лабора­торные методы исследования: гистологическое, фармакологиче­ское, ботаническое, биохимическое, физическое и т.д.

Гистологическое исследование необходимо при установлении отравлений гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов (почки), едкими ядами (желудочно-кишечный тракт) и т.д.

Фармакологические методы исследования проводятся на жи­вотных. Опытом на лягушке можно определить миллионные доли грамма стрихнина, на кошках — десятитысячные доли грамма атропина.

Ботаническое исследование проводится при отравлениях ядовитыми растениями (грибами, травами, ягодами), по­скольку многие растительные яды химическим путём не опре­деляются. По остаткам растений (корешков, плодов, спор) в ряде случаев ботаник может установить растение, от которого произошло отравление.

Биохимические методы исследования в диагностике отравле­ний основаны на том, что многие ядовитые вещества избира­тельно действуют на ферментативные системы организма, на­рушая их деятельность. Это в первую очередь относится к раз­нообразным фосфорорганическим веществам, угнетающим ак­тивность эритроцитов и сыворотки крови.

Физические методы исследований в настоящее время широко используются в диагностике отравлений. К ним относятся спек­трографические исследования при отравлениях окисью углерода и другими так называемыми кровяными ядами. Применяются также рентгенография, хроматография, колориметрия, рефрак­тометрия, люминесцентный анализ и другие исследования.

Происхождение отравлений

Большинство отравлений (66%) так или иначе связано с попыткой самоубийства. К оставшимся 34% относятся слу­чайные случаи употребления яда (24%) и отравления с пре­ступной целью (10%).

Среди отравлений 50% случаев занимают наркотические яды (снотворные и анальгетические средства, алкоголь и т.д.), окись углерода — до 30%, другие яды — до 20% отравлений.

В России случаи отравления встречаются все-таки гораздо реже, чем за рубежом. Это связано прежде всего с тем, что в нашей стране ядовитые вещества свободно не продаются. По Государственной Фармакопее ядовитые и сильнодействующие вещества делятся на две группы: А и Б. Хранятся они в аптеках в отдельных шкафах и отпускаются по специальным рецептам, к ним имеют доступ даже не все работники аптеки.

Особое внимание должно уделяться тщательному хранению и учету наркотических средств, что способствует уменьшению случаев наркомании. Следует иметь в виду возможность исполь­зования в качестве наркотиков обычных пищевых продуктов, например, чая (крепчайшего его раствора — «чифира»), или ле­карств, имеющихся в аптеках в свободной продаже.

По происхождению все отравления можно разделить на слу­чайные и умышленные. Случайные отравления встречаются чаще. Случайные отравления бывают бытовыми, «медицинскими» и профессиональными. К бытовым относится большинство отрав­лений. Они происходят вследствие небрежного хранения ядови­тых веществ и употребления их детьми, взрослыми в спешке, пьяными и т.д. Иногда даже взрослые, здоровые и трезвые люди могут отравиться не только ядовитыми веществами, не имеющи­ми запаха и вкуса, но и едкими ядами.

Наблюдаются отравления из-за приема яда вместо лекарства.

«Медицинскими» отравлениями называются отравления ве­ществами, введенными медицинским персоналом с лечебной целью. Такие отравления, как правило, заканчиваются привле­чением к уголовной ответственности медицинских работников.

Отравления иногда встречаются при самолечении или лече­нии нетрадиционными методами.

Обычно профессиональные отравления случаются в резуль­тате аварий на производстве (например, пожар на Московском шинном заводе в 1996 г.) или при несоблюдении правил тех­ники безопасности.

Умышленные отравления могут быть самоубийством или убийством. При самоубийствах чаще используются доступные яды (уксусная эссенция, минеральные кислоты, каустическая сода и т.д.). Реже применяются лекарственные средства — снотворные, наркотики и др. Известен случай самоубийства, ставший классическим примером, когда душевнобольнойхи­мик принял красную кровяную соль и раствор щавелевой ки­слоты с таким расчетом, чтобы в желудке произошло выделе­ние синильной кислоты. В предсмертной записке был отра­жен весь ход реакции по этапам и были даже тщательно рас­ставлены коэффициенты.

Убийства посредством отравления в настоящее время резко участились. Чаще для этих целей применяются сильнодейст­вующие вещества, не имеющие особого запаха и вкуса. К таким ядам относятся соединения мышьяка, которые доступны насе­лению, поскольку входят в состав препаратов для борьбы с гры­зунами и насекомыми. В отличие от самоубийства при отравле­ниях с целью убийства яд примешивают к пище, питью в не­больших количествах, что иногда не сопровождается смертью жертвы. Это обусловлено желанием преступника провести от­равление менее заметным путем, что затруднит его дальнейшее распознавание и поможет уйти от ответственности.

25.5. Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при отравлениях

1. Последовала ли смерть от отравления или от других причин?

2. Каким ядовитым веществом вызвано отравление?

3. Каким путем яд был введен в организм?

4. В каком количестве ядовитое вещество попало в организм?

5. Через какое время после отравления наступила смерть?

6. Не связано ли наступление смертельного исхода с повы­шенной чувствительностью пострадавшего к данному ядовитому веществу?

7. Принимал ли пострадавший незадолго до смерти спирт­ные напитки и каким образом они могли повлиять на течение отравления?

8. Наступила ли смерть от пищевого отравления? Если да, то каково его происхождение?

9. Каково происхождение пищевого отравления — бактери­альное или небактериальное? Если отравление бактериальное, то какой группой микроорганизмов оно вызвано?

10. Не вызвано ли отравление приемом в пищу каких-либо ядовитых веществ животного или растительного происхождения, каких именно?

11. Не могло ли отравление произойти в результате попада­ния в пищу ядовитых химических или растительных примесей, каких именно и в каком количестве?

12. Какова возможность отравления конкретным ядом?

13. Не мог ли яд попасть в организм посмертно, (при вскры­тии трупа, из почвы — при исследовании эксгумированного трупа и т.д.)?

14. Имеются ли на трупе телесные повреждения? Каковы их характер и механизм образования?

15. Какими заболеваниями страдал пострадавший и способ­ствовали ли они отравлению?

16. Каковы возможные отдаленные последствия отравления?

17. Сколько времени прошло от смерти до исследования трупа?