Переломы дистального отдела плечевой кости

Внесуставные (надмыщелковые разгибательные и сгибательные) и внутрисуставные (чрезмыщелковые разгибательные, сгибательные, эпифизиолизы, межмыщелковые T и V образные, мыщелковые, апофизиолизы). Клиника :боль, смещение, оси конечности, усиление боли при осевой нагрузке. Разгибательные надмыщелковые – ось кзади, укорочение конечности, западение тканей сзади, при сгибательном наоборот ( удлинение конечности). При повреждении срединного нерва - ¯ чувствительности ладонной поверхности 1,2,3 и внутренней поверхности 4 пальцев, нарушение пронации предплечья, ¯сгибания пальцев в межфаланговых суставах, сгибание кисти с отклонением в локтевую сторону. Чрезмыщелковый – только на рентгене. Межмыщелковые - ­ объема сустава в поперечном направлении. ¯ активных, боль при пассивных движениях, треугольник Гюнтера – расширение основания. Мыщелковые – варус и вальгус, нарушение треугольника Гюнтера. Головчатого возвышения – приводит к образованию гематомы. Лечение: без смещения – анестезия, лонгета от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов, под 90 градусов в локтевом суставе®4-6 недель. Со смещением ® репозиция® фиксация (вытяжение, остеосинтез, Илизаров).

3. Медицинская сортировка.

Медсортировка – разделение раненых на группы в соотв с их нуждаемостью в однородной медпомощи. Непрерывность медсортировки обеспечивается проведением ее во всех функциональных отделениях. Преемственность достигается сортировкой с учетом задач следующего этапа. Группы

Билет №6

2. Диафизарные переломы костей предплечья. Переломо-вывихи.

53% всех переломов в/конечности. Перелом обеих костей. Больной щадит руку. При смещении ® укорочение. Болезненно все предплечье при пальпации, особенно в месте перелома. Боль при осевой и сближающей нагрузке. Патологическая подвижность, мб крепитация. ¯ функции. Рентген в двух проекциях с захватом локтевого и луче-запястного суставов. Лечение: без смещения® лонгетно-циркулярная гипсовая повязка от головок пястных костей до середины плеча, локоть под углом 90 гр. Предплечье – среднее положение между пронацией и супинацией. Кисть – тыльное сгибание на 25-35 гр. На 2-3 день – активные движения пальцев и в плече. Иммобилизация 8-10 дней. Рентген-контроль. Со смещением - одномоментная репозиция ручным путем или дистракционным аппаратом. Показания к операции: интерпозиция, смещение больше чем на полдиаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация – накостный, чрезкостный, внутрикостный остеосинтез – пластинами, шурупами, проволочными швами, металлическими стержнями или винтами.

Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (типа Монтеджи). Сгибательный (редко) – образуют угол, открытый кпереди. При разгибательном – головка лучевой кости вывихивается кзади и кнаружи, образуется угол, открытый кзади, полное сгибание в локте невозможно. Диагноз: со стороны локтевой кости западение, лучевой – выбухание. Предплечье укорочено. Пальпаторно – нарушение целостност илоктевой кости, уступообразное смещение, вывихнутая головка лучевой кости, локальная болезненность, мб повреждение лучевого нерва. Лечение: одномоментно репозиция и вправление вывиха ® фиксация гипсовой лонгетой в разогнутом положении. При неудачной репозиции®оперативное лечение®фиксация гипсовой повязкой.

3. Этап первой врачебной помощи.

МПП – ПВП (первая врачебная помощь) – готовность –20 мин). Задачи: устранение явлений, угрожающих жизни больного, профилактика осложнений. Состав – 25 человек: начальник МПП, 2 младших врача, стоматолог, нач аптеки, 2 фельдшера, санинструкторы, санитары, водители. Раненый должен попадать на МПП не позднее чем через 4 часа. Функциональные подразделения МПП: 1. сортировочный пункт 2. сортировочная площадка с палаткой 3. перевязочная 4. эвакуационная 5. площадка спецобработки 6. изолятор 7. аптека. Сортировочный пункт: у въезда на площадку – санинструктор с дозиметром. Сортировочная площадка – бригада (врач, два регистратора, два санитара), диагноз и первичные назначения заносят в карту, на форму прикрепляют марки из цветной бумаги. На сортировочной площадке осущ-ся внутрипунктовая и эвакотранспортная сортировка. При сортировке выделяют группы: 1). требуют неотложной помощи в 1-ю очередь в условиях перевязочной. 2). тяжело раненые, нуждающиеся в неотложной помощи в условиях сортир площадки и требующие первоочередной транспортировки (ранения в грудь, живот, череп) 3). раненые 2-й очереди, нуждающиеся в помощи в условиях перевязочной. 4). легкораненые со сроком лечения более 3 суток, требуют эвакуации во вторую очередь. 5) не нуждающиеся в немедленном лечении (несильные ожоги) 6) легкораненые со сроком лечения 2-3 суток, остаются на МПП. 7) агонирующие (в изолятор). Площадка спецобработки: частичная сан. Обработка, т.е. без смены одежды, транспортировка зараженных – отдельно. Больным с оказанной помощью назначается симптоматическая терапия и выдается питание в эвакуационной палатке.

Мероприятия: Неотложные: 1) временный гемостаз (зажим, жгут, тампонада) 2) контроль наложения жгута 3) устранение асфиксии 4) окклюзионная повязка 5)пункция плевры при клапанном пневматораксе 6) трансфузия кровезаменителей (реже-крови) 7) обезболивание, СС-средства, блокады. 8) иммобилизация или контроль ее 9) реанимация 10) травм ампутация 11) катетеризация или пункция мочевого пузыря 12) некротомия циркулярного струпа.

Отсроченные: (при необходимости) 1) вливание кровезаменителей 2)блокады при шоке 3) контроль иммобилизации у раненых без шока 4) а/б, АС, ПСС 5) обезболивание и симптоматические средства – профилактика шока.

4. Огнестрельные ранения груди, торакотомия. Значение новокаиновых блокад.

Огнестрельные – пулевые, осколочные, шариковые. Одиночные и множественные. Проникающие и непроникающие. С повреждением костей и без. Сквозные, слепые, касательные. Сопутствующие повреждения при ранениях грудной клетки: пневмоторакс, гемоторакс, тампонада сердца, подкожная эмфизема, торакоабдоминальные (обязательно повреждение диафрагмы) ранения сопровождаются повреждением органов брюшной полости. Т.к. огнестрельные ранения являются потенциально инфицированными, то возможно такое осложнени, как эмпиема плевры. Квалифицированная хирургическая помощь (в омедб). При закрытых переломах ребер наряду с вагосимпатической блокадой со стороны поражения, производят спирто-новокаиновую блокаду (96% спирт –1 часть+ 0,5% р-р новокаина – 3 части – 3-5 кубика на каждую инъекцию) мест перелома, а также мест выхода межреберных нервов. Показания к торакотомии в полевых условиях ограничены: продолжающееся внутриплевральное кровотечение, неустранимый консервативными методами пневмоторакс, повреждение средостения (сосуды, трахея, пищевод), большие раны грудной стенки, требующие хирургического закрытия; повреждения сердца, угрожающие жизни или тампонада, неустранимая пункциями перикарда; повреждение правой половины диафрагмы. Торакотомию производят под общей анестезией с ИВЛ под положительным давлением. Доступ к сердцу через серединную стернотомию. Открытый пневмоторакс – обработка раны, удаление костных отломков, резекция острых концов, ревизия плевральной полости, удаление из нее крови и инородных тел. Резекция легкого (доли) – при повреждении бронха, ушиб легкого. При тампонаде сердца – широкое вскрытие перикарда, ушивание раны сердца. При торако-абдоминальных ранениях – ревизия плевральной и брюшной полости.

Билет №7

1. Консервативное лечение переломов.

Гипсовые повязки : правила наложения 1) приготовить гипс, бинт, вату, инструмент 2) фиксировать конечность в 2-х или 3-х суставах 3) в области врехнего и нижнего краев повязки наложить 1-2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол. 4) придать конечности функционально выгодное положение 5) накладывая повязку покрывать каждым туром 2/3 предыдущего по типу спирали, от периферии к центру, бинт не перегибать. 6) после каждго слоя моделировать 7) конечность фиксировать не пальцем, а всей кистью 8 ) фаланги оставлять открытыми 9) повязку маркировать (схема перелома, дата травмы, наложения и предполагаемого снятия). Контроль повязки первые-вторые сутки т.к. возможен отек®контрактура, паралич, гангрена. При наложении лонгеты соблюдаются те же правила. Она должна охватывать конечность на ½-2/3 её окружности. Виды: лонгета, циркулярная, кокситная, корсет, редрессирующая (для устранения контрактур), мостовидная, окончатая.

Клеевое вытяжение: При этом ограничивается вес груза до 4-5 кг.

Скелетное вытяжение. Принцип: расслабить мышцы и постепенно увеличивать нагрузку для устранения смещения. Плюсы :возможность ухода за местом перелома, ЛФК, ФТЛ. Показания: переломы косые, ротационные, оскольчатые, выраженное смещение отломков по длине, неэффективность одномоментной репозиции, перед операцией и после. Ограничение : дети до 5-и лет, кожные заболевания. Спица Киршера + скоба + система блоков и тросиков + демпфер. Места наложения спицы: большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой, лодыжечная область, пяточная кость, основание локтевого отростка. Прошивание дистальной фаланги пальцев при вытяжении по Клаппу.

Редрессация – насильственное устранение деформации, контрактуры при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто производят под наркозом и накладывают глухую гипсовую повязку, затем, поэтапно, меняя повязку целиком или вырезая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Интервал между сменами и подгипсовыванием – 8-14 дней в течение 1,5-2 месяцев.

2. Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости, переломовывихи.

Лучевая кость ломается в области кривизны. Отломки лучевой кости смещаются кпереди, а головка лоактевой кости в ладонную или тыльную сторону. Дистальный отломок пронируется. Диагноз: характерная деформация, боль при пальпации и при осевой нагрузке. Рентген. Лечение : ручная репозиция®гипс на 8-10 недель. При неудачной репозиции®оперативное лечение®открытая репозиция, остеосинтез и открытое вправление вывиха, фиксация гипсом.

3. Этап квалифицированной помощи.

Омедб – квалифицированная помощь. Подразделения: 1) Сортировочно-эвакуационное (сорт площадка, 4 сорт палатки, 3 перевязочные, 3 эвакуационные палатки) 2) операционно-перевязочное отделение (2 перевязочных для тяжелораненых, 3 операционных, противошоковая для раненых, противошоковая для обожженных) . В операционной 4 стола для двух бригад из 2-х врачей. Перевязочная для тяжелых – малая операционная (6 столов для 3-х бригад из 1-го врача и 2-х сестер) 3) Госпитальное отделение (3 палатки – 30 коек). 1-я – для раненых, 2-я для больных, 3-я для раненых с анаэробной инфекцией. Здесь находятся больные, которым эвакуация в течение 10 дней противопоказана. Есть отдельная перевязочная. 4) Отделение специальной обработки – санпропускник. Мытье и полная замена обмундирования. Состав омедб (124 человека): 18 врачей – 8 хирургов, 2 терапевта, 1 стоматолог, токсикологи, анестезиологи и пр. Больные в омедб попадают через 8-12 часов после ранения. Группы раненых: 1. раненые, нуждающиеся в оперативной помощи (грудь, живот, череп). 2. раненые, нуждающиеся в противошоковой терапии 3. раненые, нуждающиеся в хирургической помощи в условиях перевязочной. 4. тяжелораненые, компенсированные направляются на эвакуацию 5. раненые с анаэробной инфекцией. 6. легкораненые со сроком лечения до 60 суток в госпитале для легкораненых 7. легораненые со сроком лечения до 10 дней остаются в омедб, потом на фронт. 8. агонизирующий.

Мероприятия: Экстренные 1) остановка внутреннего кровотечения 2) лечение шока или травматического токсикоза, острой кровопотери 3) борьба с асфиксией 4) торакотомия при ранениях груди с кровотечением, торакоцентез при клапанном пневмотораксе, ушивание открытого пневмоторакса 5) трепанация черепа 6) лапаротомия при ранениях живота 7) лечение анаэробной инфекции.

Срочные, первой очереди: 1) кровотечения из крупных сосудов + необратимая ишемия конечности 2) забрюшинные повреждения 3)раны с загрязнением химическими или радиоактивными веществами, землей. 4) загрязненные ожоги.

Срочные второй очереди: обработка ожогов. При неблагоприятных условиях осуществляются только мероприятия первой группы – экстренные.

4. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга.

Пулевые, осколочные; слепые ,сквозные ,касательные; шейные, грудные, поясничные, крестцовые; проникающие, непроникающие. Типы: 1) сквозное – полностью разрушен спинной мозг 2) слепое – разрушена одна из стенок позвоночного канала 3) касательное – раневой канал проходит по стенке позвоночного канала (1,2,3-проникающие). 4) непроникающее – без повреждения канала, но мб ушиб спинного мозга. 5) паравертебральный – нет повреждения позвонков (мб ушиб и сотрясение спинного мозга). Клиника: параличи, парезы, струйное выделение ликвора. Периоды :1) начальный (1-3 дня) – однообразность неврологической симптоматики (спинальный шок – в сознании, тормоз, дыхание свободное, ¯ АД) 2) ранний (2-3 нед) – явления спинального шока сглаживаются 3) промежуточный (2-3 мес) – явления спинального шока исчезают, при частичном поражении признаки восстановления утраченных функций, а при полном – спастические явления ниже уровня травмы. 4) поздний Лечение: На поле –повязка, транспортировка на щите, дача алкоголя, а/б ,обезболивание. МПП- пртивошоковые мероприятия, инфузии, катетеризация мочевого пузыря, а/б, анальгетики, АС, ПСС. Омедб –вывод из шока, ПХО. Ламинэктомия.

Билет №8