Опорно-двигательный аппарат
ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского
Кафедра эндокринологии
Зав. кафедрой :д.м.н., проф.Родионова Т.И.
Преподаватель: к.м.н., асс. Каргина Л.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной Нуколовой Светланы Геннадьевны,53 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.
Фоновое: Ожирение 2б степени.
Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.
Куратор студентка 4 курса
лечебного факультета 16 группы
Попова Юлия Олеговна
Дата курации: 18.05-21.05
Саратов 2011
Паспортная часть
ФИО: Нуколова Светлана Геннадьевна
Возраст: 53 года (12.09.1957г.)
Пол: женский
Профессия: не работает
Место жительства: г. Саратов
Инвалидность: нет.
Поступила первый раз в данном году.
Дата поступления в стационар: 16.05.2011г.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации, тяжёлая форма.
Фоновое: Ожирение 2б степени.
Осложнения: Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Дистальная диабетическая полинейропатия нижних конечностей, чувствительно-двигательная форма. Диабетическая микроангиопатия нижних конечностей.
Сопутствующий: ИБС-стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Атеросклероз коронарных и мозговых сосудов. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 ст, риск 3.
Жалобы на момент осмотра
Больная предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание(10-12 раз в день). Также больную беспокоят ломящие боли в ногах, умеренной интенсивности, более интенсивные в левой конечности, возникающие в покое и усиливающиеся при ходьбе и поднятии тяжести, проходящие самостоятельно, судороги и онемение стоп, ухудшение остроты зрения, головная боль в височной области давящего характера, умеренной интенсивности, возникающая при повышении АД.
Anamnesis morbid
Больной себя считает с 2005 года, когда впервые стала отмечать жажду, сухость во рту, учащённое мочеиспускание (до 15 раз в день), постоянный зуд в области гениталий, по поводу чего больная обратилась в поликлинику по месту жительства, где была обследована и ей был поставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа и назначено лечение( диета ОВСД № 9, таблетки «Ванинил»). Больная была поставлена на учёт к эндокринологу и ежегодно получала стационарное лечение. Спустя некоторое время после постановки диагноза( около года) больную стала беспокоить боль в ногах ломящего, ноющего характера, возникающая при ходьбе, проходящая самостоятельно. Со временем боли становились интенсивнее, продолжительнее, стали возникать и в покое, усиливаясь при ходьбе, появились судороги и онемение ног. С прошлого года у больной ухудшилось зрение, стали беспокоить резь и ощущение «песка» в глазах. При осмотре офтальмолога была обнаружена пролиферативная диабетическая офтальмопатия. После этого больная была переведена на интенсивную инсулинотерапию. После назначения инсулина больная отмечает повышение аппетита, в связи с чем за последний год увеличение массы тела на 9 кг. В последнее время стала отмечать, что боли в ногах стали постоянными, по поводу чего обратилась в эндокринологическое отделение ГКБ № 9, куда 16 мая 2011 года была госпитализирована в плановом порядке.
Также с 1989 года больную беспокоит повышение артериального давления ( до 160 и 90 мм. рт. ст.) на фоне психо-эмоционального перенапряжения или физической нагрузки. По поводу которого больная обращалась в поликлинику к участковому терапевту и была поставлена на учёт, получала лечение( конкор, дибазол). С 2008 года стала отмечать чувство стеснения, боли за грудиной без иррадиации, давящего характера, возникающие при значительной физической нагрузке, проходящие самостоятельно.
Anamnesis vitae
Росла и развивалась нормально в соответствии с возрастными нормами.
Семейное положение: замужем имеет двоих детей.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное, регулярное, назначенную диету соблюдает не всегда.
Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – грипп, ангина, ОРВИ.
Перенесенные операции: нет.
Травмы: нет
Наследственность: отягощена( у матери сахарный диабет 2 типа с 60 лет).
Вредные привычки: алкоголь - отрицает, курение - отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Гинекологический анамнез: менструации с 18 лет. Беременности – 2, роды – 2. Менопауза - в 51 года.
Status praesens
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание ясное. Больная ориентирована в пространстве и времени.
Положение больной: активное. Гиперстенического типа телосложения, вес 93 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розового цвета,на ощупь кожа сухая, тёплая.
Эластичность кожи в норме.
Рост волос не нарушен. Тип оволосения по женскому типу. Ногти плоские, розового цвета, без деформаций.
Подкожный жировой слой
Развит чрезмерно, толщина кожной складки 2 см. Отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы
При осмотре теменные, затылочные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные,подмышечные лимфатические узлы не видны, не пальпируются.
Опорно-двигательный аппарат
Жалобы боли в ногах ломящего характера, судороги и онемение стоп.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетические расстройства не выявлены.
Костная система без деформаций. Болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует.
Движения в конечностях в полном объёме,болезненные.
Объем движений в суставах нормальный. Движения в коленных суставах болезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах отсутствуют. Кожные покровы над суставами без гиперемии, нормальной температуры.
Нарушений походки и осанки нет.
Система органов дыхания
Жалоб нет
Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено.
Грудная клетка нормостеническая, без деформации. Симметрична. Над- и подключичные ямки сглажены, одинаково выражены справа и слева. Межреберные промежутки не выбухают. Ключицы, лопатки располагаются на одном уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.
Правая и левая половины грудной клетки синхронно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания – преимущественно грудной. Частота дыхания – 24 в минуту. Ритм дыхания правильный.
Эластичность грудной клетки в норме.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких.
| Топографические линии | Справа | Слева |
| Окологрудинная | 4 межреберье | - |
| Среднеключичная | 5 межреберье | - |
| Передняя подмышечная | 6 ребро | 6 ребро |
| Средняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Задняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Лопаточная | 9 ребро | 9 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 10 грудного позвонка |
При аускультации: над поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.