Предоперационное обследование. Выраженное системное действие азотемии требу­ет тщательного обследования пациентов с почеч­ной недостаточностью

Выраженное системное действие азотемии требу­ет тщательного обследования пациентов с почеч­ной недостаточностью. Большинство больных с ОПН, которым необходима операция, находятся в критическом состоянии. ОПН у них нередко обусловлена послеоперационными осложнениями или травмой. При ОПН ускорен распад белков. Проведение предоперационного диализа оптими­зирует состояние больного в периоперационном периоде, причем гемодиализ эффективнее перито-неалыюго диализа и может быть осуществлен че­рез катетер, временно установленный во внутрен­нюю яремную, подключичную или бедренную вену. Необходимость диализа при неолигуричес-кой ОПН определяется в каждом случае индиви­дуально. Показания к диализу перечислены в табл. 32-4.

ТАБЛИЦА 32-4.Показания к диализу

Гипергидратация Гиперкалиемия Тяжелый ацидоз Метаболическая энцефалопатия Перикардит Коагулопатия Нарушения функции ЖКТ, рефрактерные к медика­ментозному лечению Лекарственная интоксикация

ТАБЛИЦА 32-5.Лекарственные препараты, способ­ные накапливаться при нарушении функции почек

Наиболее распространенной операцией у боль­ных с ХПН является наложение или ревизия арте-риовенозной фистулы под инфильтрационной или регионарной анестезией. Вне зависимости от ха­рактера вмешательства и методики анестезии пе­ред операцией необходимо провести тщательное обследование и коррекцию всех обратимых прояв­лений уремии (табл. 32-2). Если показан предопе­рационный диализ, то его выполняют накануне или в день операции.

В ходе физикального и лабораторного обследова­ния особое внимание обращают на функцию сердца и легких. Следует активно выявлять симптомы ги-пер- и гиповолемии (гл. 29). Гиповолемия — распро­страненное осложнение диализа. Информативно сравнение веса больного с результатами взвешива­ний, проведенных ранее до и после диализа. Показа­тели инвазивного гемодинамического мониторинга (при доступности такого исследования) и рентгено­графия грудной клетки позволяют подтвердить клинические впечатления. Анализ газов артериаль­ной крови необходим для выявления гипоксемии и оценки кислотно-основного состояния. На ЭКГ можно обнаружить признаки гиперкалиемии или гипокальциемии (гл. 28), а также ишемии миокарда, нарушения проводимости и гипертрофии ЛЖ. Пе­ред большими операциями целесообразно провести ЭхоКГ, которая позволяет измерить фракцию вы­броса, выявить и количественно отразить степень ги­пертрофии ЛЖ, обнаружить локальные нарушения сократимости и перикардиальный выпот. У больных с перикардиальным выпотом при аускультации не всегда удается выслушать шум трения перикарда.

Переливание эритроцитов в предоперацион­ном периоде показано только при тяжелой анемии (Hb < 60-70 г/л), а также при высоком риске зна­чительной интраоперационной кровопотери. Ре­комендуется определить время кровотечения и провести исследование состояния свертывающей системы крови, особенно если планируется регио­нарная анестезия. Измерение электролитов сыво­ротки, AMK и креатинина позволяет оценить результаты проведенного диализа. Измерение концентрации глюкозы позволяет определить не­обходимость инсулинотерапии в периоперацион-ном периоде.

Перед операцией выясняют, какие лекарствен­ные препараты принимает больной. Скорость вы­ведения многих лекарственных препаратов зави­сит от функции почек (табл. 32-5). Корректировка дозы и измерение сывороточной концентрации ле­карственных средств (если имеется такая возмож­ность) позволяют предотвратить передозировку и интоксикацию.

Миорелаксанты

Метокурин

Галламин

Декаметоний

Панкуроний

Пипекурий

Доксакурий

Алкуроний

Холиноблокаторы

Атропин

Гликопирролат

Метоклопрамид

Блокаторы Н2-рецепторов

Циметидин

Ранитидин

Дигоксин

Диуретики

Антагонисты кальция

Нифедипин

Дилтиазем

(3-Адреноблокаторы

Пропранолол

Надолол

Пиндолол

Атенолол

Гипотензивные препараты

Клонидин

Метилдопа

Каптоприл

Эналаприл

Лизиноприл

Гидралазин

Нитропруссид (накапливается его метаболит

тиоционат)

Антиаритмические препараты

Прокаинамид

Дизопирамид

Бретилий

Токаи ни д

Энкаинид (накопление генетически

детерминировано)

Бронходилататоры

Тербуталин

Психотропные средства

Литий

Антибиотики

Пенициллины

Цефалоспорины

Аминогликозиды

Тетрациклин

Ванкомицин

Противосудорожные препараты

Карбамазепин

Этосуксимид

Примидон

Премедикация

Больным, находящимся в тревожном, но относи­тельно стабильном состоянии, назначают неболь­шие дозы опиоидов (габл. 8-6) или бензодиазепи-нов (табл. 8-3). Для усиления седативного эффекта и предотвращения рвоты целесообразно использо­вать прометазин (12,5-25 мг в/м). Профилактика аспирации блокаторами Н₂-рецепторов показана при тошноте, рвоте и кровотечении из ЖKT (гл. 15). Метоклопрамид (10 мг внутрь или в/в медленно) ускоряет эвакуацию пищи из желудка, предотвращает тошноту и снижает риск возникно­вения аспирации. Предписанные лекарственные препараты, особенно гипотснзивные средства, не отменяют вплоть до начала операции (гл. 20). Ве­дение больных с сопутствующим сахарным диабе­том обсуждается в гл. 36.

Интраоперационный период

Мониторинг

Объем мониторинга определяется характером опе­рации и состоянием больного. Из-за риска возник­новения окклюзии манжетку для измерения АД нельзя накладывать на ту руку, где наложена арте-риовенозная фистула. ОДК трудно оценить на ос­новании только клинических данных, поэтому по­казан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД через внутриартериальный катетер, ЦВД и ДЛ А), особенно при операциях, сопровождающих­ся значительными жидкостными сдвигами (гл. 6). Инвазивный мониторинг АД показан при плохо управляемой артериальной гипертензии вне зави­симости от типа операции. Проведение инвазивно-го мониторинга особенно целесообразно при боль­ших операциях у пациентов, имеющих сахарный диабет и нефропатию: в этой группе периопераци-онная летальность в 10 раз выше, чем при сахарном диабете без нефропатии. Различие в летальности, вероятно, отражает высокую распространенность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.

Индукция анестезии

При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кро­вотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с надавливанием на перстне­видный хрящ (гл. 15). У истощенных и находящих­ся в критическом состоянии больных дозы препа­ратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. При нестабильной гемодинамике предпочтительнее ис-почьзовать этомидат в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Для пре-

дотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды, (3-адреноблокаторы (эсмолол) или лидокаин (гл. 20). Если концентра­ция калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л, то при интубации трахеи можно вводить сукцинил-холин (1,5 мг/кг). При гиперкалиемии для инту­бации трахеи рекомендуется использовать року-роний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Атракурий в дозе 0,4 мг/кг вызывает незначительное высвобождение гистамина (гл. 9). Подходящей альтернативой счи­тается векуроний в дозе 0,1 мг/кг, однако следует ожидать незначительного увеличения продолжи­тельности действия.

Поддержание анестезии

Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердеч­ного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержа­ния анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбо­ра считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс (гл. 7). Закись азота рекомендуется применять с ос­торожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Меперидин, как правило, не на­значают, потому что при почечной недостаточности накапливается его метаболит нормеперидин. Можно использовать морфин, но следует учитывать некото­рое увеличение продолжительности его действия.

Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВ Л. Само­стоятельное дыхание в условиях анестезии сопря­жено с риском возникновения респираторного ацидо­за, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному уве­личению концентрации калия в сыворотке (гл. 30). Неблагоприятно влияет на состояние больного рес­пираторный алкалоз, при котором кривая диссоциа­ции оксигемоглобина смещается влево (гл. 22), усу­губляется исходная гипокальциемия (гл. 28) и уменьшается мозговой крово-тк (гл. 25).

Инфузионная терапия

При поверхностных операциях, сопровождающих­ся минимальной травмой тканей, достаточно вос­полнения скрытых потерь жидкости 5 % раство-

ром глюкозы. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженны­ми жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (гл. 29). Если больному с гиперкалиемией необходима ин­фузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использо­вать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузи-онные растворы, не содержащие глюкозу, посколь­ку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроци-тарную массу. У больных с почечной недостаточ­ностью — кандидатов на трансплантацию почки — гемотрансфузия либо не влияет на состояние, либо дает положительный эффект: в некоторых случаях она снижает риск отторжения почечного транс­плантата.

Анестезия при легкой