Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре

1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

14. Цели лечения:

•Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

•Предотвращение рецидивов артрита и развития осложнений, связанных с гиперурикемией.

•Профилактика и лечение сопутствую­щих заболеваний и осложнений лекар­ственной терапии.

15. Тактика лечения:

15.1. Немедикаментозное лечение:

• Устранение факторов риска обострения артрита: снижение веса, отказ от приёма алко­голя.

• Диета. Малокалорийная и низкоугле­водная диета с включением полинена­сыщенных жирных кислот приводит к снижению уровня мочевой кислоты

15.2. Медикаментозное лечение:Тактика лечения острого подагрическо­го артрита и осложнений, связанных с гиперурикемией, различны.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА. Для купирования острого приступа по­дагры используют НПВП, колхицин и ГК (локально и системно). Лечение следует начинать как можно раньше, предпочтительней в течение 24 ч от начала артрита.

Эффективное лечение подагрической нефропатии невозможно без целенаправленной борьбы с гиперурикемией. Уменьшение содержания мочевой кислоты в крови является основополагающим фактором базисной терапии заболевания и должно проводиться длительно (иногда постоянно) под контролем уровня урикемии. Воздействие на гиперурикемию включает в себя уменьшение поступления в организм пуринов путем назначения специальной диеты, применения средств, угнетающих синтез мочевой кислоты (урикодепрессоров), увеличивающих экскрецию мочекислых соединений (урикозурических препаратов) и обеспечивающих их химический распад (урикоразрушающих средств).

Перечень основных медикаментов:

Нестероидные противовоспалительные средства

Глюкокортикоиды

1. Бетаметазон 1 мл, амп

2. Метилпреднизолон 4мг, табл.

3. Метилпреднизолон 250мг,фл.

Средства, влияющие на уровень мочевой кислоты

1. Колхицин 1 мг, табл

2. Калия цитрат 1080мг, табл

3. Аллопуринол 100мг, табл

4. Лозартан 50мг ,табл.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

При отсутствии противопоказаний сред­ством выбора являются НПВП в полных терапевтических дозах: лорноксикам (8 мг 2 раза в день), индометацин (25—50 мг 4 раза в день), напроксен (500 мг 2 раза в день), диклофенак (25-50 мг 4 раза в день), ацеклофенак 100 мг 2 раза в день, нимесулид (100 мг 2 раза в день).

•Различий по эффективности между НПВП не установлено.

•НПВП более эффективны, чем колхи­цин, у пациентов с длительно текущим острым артритом.

•У пациентов, имеющих кардиоваскулярные факторы риска, не рекоменду­ется применять специфические инги­биторы ЦОГ-2 из-за увеличения рис­ка сосудистых осложнений.

КОЛХИЦИН

•Колхицин применяют редко из-за вы­сокой частоты побочных эффектов (ди­арея, тошнота).

•Колхицин не следует назначать паци­ентам с тяжёлым поражением почек, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, поскольку увеличивается риск тяжё­лых побочных эффектов.

•Потенциальные показания: неэффек­тивность НПВП или наличие противо­показаний (например, лечение варфарином) для их назначения.

• Тактика применения:

♦0,5-0,6 мг п/о каждый час до купи­рования артрита или появления по­бочных эффектов или до достижения максимально допустимой дозы (6 мг) либо в 1 -й день 3 мг (по 1 мг 3 раза после приёма пищи), на 2-й день 2 мг (по 1 мг утром и вечером), а затем по 1 мг/сут.

♦В некоторых случаях (особенно при обострении подагры в послеопераци­онном периоде) применяют колхицин в/в (не более 3 мг в 10-20 мл физи­ологического раствора вводят в тече­ние 10-20 мин). В/в введение кол­хицина может привести к тяжёлым токсическим реакциям (миелосупрессия, почечная недостаточность, внутрисосудистая гиперкоагуляция, гепатонекроз, гипокальциемия, судо­роги, сердечная недостаточность).

♦Для профилактики обострений арт­рита в начале антигиперурикемичес­кой терапии — 0,5—1,5 мг/сут (ли­цам пожилого возраста и с почечной недостаточностью следует назначать минимально эффективную дозу кол­хицина).

• Комбинированная терапия колхицином и НПВП не имеет преимуществ перед монотерапией.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

♦ Применяют при наличии противопока­заний для назначения НПВП и колхи­цина.

♦ При поражении 1 или 2 суставов (при исключении септического артрита) — внутрисуставное введение триамцинолона (40 мг в крупные суставы, 5— 20 мг в мелкие), или метилпреднизолонаацепоната (40—80 мг в крупные суставы, 20—40 мг в мелкие суставы), или бетаметазона (1,5—6 мг).

♦ При множественном поражении суста­вов — системное назначение ГКС:

❖ преднизолон 40-60 мг п/о в первый день, с последующим снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день

❖триамцинолон 60 мг в/м или метилпреднизолон 50-150 мг в/в, при необходимости введение повто­рить через 24 ч.

АНТИГИПЕРУРИКЕМИЧЕСКАЯТЕРАПИЯ

Антигиперурикемическая терапия эф­фективно предотвращает рецидивирование подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролиру­емойгиперурикемией.

Показания: учащение приступов до 2 и более в год; хроническая тофусная подагра.

♦На фоне лечения следует поддержи­вать концентрацию мочевой кисло­ты на уровне <400 мкмоль/л.

♦Антигиперурикемическая терапия должна проводится в течение всей жизни.

♦Не начинать антигиперурикемическую терапию во время острой ата­ки артрита до полного купирования атаки (если приступ артрита раз­вился на фоне приёма антигиперурикемических ЛС, лечение следу­ет продолжить).

♦Рассмотреть вопрос о возможнос­ти использования колхицина для профилактики обострения артрита в начале антигиперурикемической терапии.

Противопоказания

♦Антигиперурикемическая терапия не применяется у пациентов с бессимп­томной гиперурикемией (за исключе­нием пациентов с гиперурикемией на фоне химиотерапии злокачественных новообразований).

♦При наличии противопоказаний воз­можно применение небольших доз НПВП или ГК (в/м) в виде коротких курсов.

♦Не применять урикозурические аген­ты у пациентов с нефролитиазом.

• Эффективностьантигиперурикеми­ческой терапии определяется нормали­зацией уровня мочевой кислоты в сы­воротке крови, уменьшением частоты приступов подагры, рассасыванием тофусов, отсутствием прогрессирования уролитиаза.

АЛЛОПУРИНОЛ

• Абсолютныепоказаниядля назначе­ния аллопуринола:

♦ частые атаки острого подагричес­кого артрита,

♦ клинические и рентгенологические признаки хронического подагри­ческого артрита, образование тофусов в мягких тка­нях и субхондральной кости,

♦ сочетание подагры с почечной не­достаточностью,

♦ нефролитиаз,

♦ увеличение уровня мочевой кисло­ты в крови >780 мкмоль/л у муж­чин и >600 мкмоль/л у женщин,

♦ суточная экскреция мочевой кис­лоты более 1100 мг,

♦ проведение цитотоксической тера­пии или рентгенотерапии при лимфопролиферативных опухолях.

Рекомендации

♦Для профилактики острых приступов артрита и тяжёлых побочных реакций терапию аллопуринолом начинают с небольшой дозы (100 мг/сут) и посте­пенно увеличивают до достижения нормоурикемии (под контролем уров­ня мочевой кислоты каждые 2 нед). При правильном подборе дозы аллопуринола снижение уровня мочевой кислоты должно составлять не бо­лее 10% от исходного в течение ме­сяца.

♦Эффективная доза аллопуринола ко­леблется в широких пределах (от 100 мг/сут до 900 мг/сут и более).

♦Аллопуринол в дозе более 300 мг/сут назначают в несколько приёмов.

♦При подборе дозы аллопуринола сле­дует учитывать клиренс креатинина (при снижении клиренса менее 30 мл/мин необходимо уменьшить дозу аллопуринола).

♦При отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты возвращается к ис­ходному в течение 3—4 дней.

♦Лечение аллопуринолом сопряжено с развитием побочных эффектов (иногда тяжёлых -5%) и должно проводиться под строгим контролем.

УРИКОЗУРИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

Урикозурические агенты (пробенецид, сульфинпиразон) могут применяться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с нормальной функцией почек, но относительно противопоказаны больным с уролитиазом. Бензбромарон может применяться у больных с мягкой и умеренной почечной недостаточностью у некоторых больных, но требует контроля в связи с риском гепатотоксичности. Пробенецид и сульфинпиразон эффективны в отношении снижения сывороточного уровня мочевой кислоты, но в меньшей степени, чем аллопуринол. Они не должны использоваться в пациентах со сниженной функцией почек. Бензбромарон – мощныйурикозурик, эффективность которого выше, чем у аллопуринола, может использоваться при умеренном снижении почечной функции.

• Определённым урикозурическим эф­фектом обладает антагонист рецепто­ров ангиотензина II — лозартан. Его применение особенно целесообразно у пациентов с гиперурикемией, индуци­рованной приёмом тиазидных диурети­ков.

Определенным урикозурическим эффектом обладает Уроцит - К (калия цитрат). Его применение целесообразно у пациентов с гиперурикемией, обладает эффективным ощелачивающим действием и усиленнным выделением кристаллов мочевой кислоты.

15.3. Профилактические мероприятия. Изменить образ жизни (отказ от курения и алкоголя, снижение массы тела при ожирении, диета). Выявлять сопутствующие заболевания и кардиоваскулярные факторы риска (гиперлипидемия, гипергликемия, ожирение и курение). Постоянное ношение с собой эффективного НПВС для купирования острого подагрического приступа., отказ от анальгетиков.

15.4. Дальнейшее наблюдение:

•Осмотр каждые 3-6 мес.

•Определение уровня мочевой кислоты: в начале лечения — каждые 2—4 нед, в последующем — каждые 6 мес.

•Биохимическое исследование на фоне антигиперурикемической терапии: в начале лечения - каждые 3 нед, затем каждые 6 мес.

16. Индикаторы эффективности лечения:

•Снижение концентрации мочевой кис­лоты.

•Снижение потребности в НПВП, кол­хицине и ГК.

•Снижение частоты подагрических атак, ведущих к потере трудоспособности.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

18. Рецензент: Кушекбаева А.Е.,к.м.н., доцент кафедры ревматологии АГИУВ

19. Результаты внешнего рецензирования:оценка положительная, рекомендуется к использованию

20. Список использованной литературы:

1. Ревматология, Под ред. Н.А. Шостак, 2012г.

2. Ревматические заболевания, Под ред. Дж.Х. Клиппела, Дж.Х. Стоуна, Л.Дж. Кроффорд, П.Х. Уайт, 2012г.

3. Диагностика и лечение в ревматологии. Проблемный подход, Пайл К., Кеннеди Л. Перевод с англ. / Под ред. Н.А. Шостак, 2011г.

4. Ревматология: Клинические рекомендации / под ред. Акад. РАМН Е.Л. Насо­нова. – 2-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.

5. Клинические рекомендации. Ревматология. 2-е изд., С.Л.Насонова, 2010г.

6. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 г. - 711 с.

7. Диффузные болезни соединительной ткани: руководство для врачей/ под ред. проф. В.И. Мазурова. – СПб: Спец. Лит., 2009г. 192 с.

8. Восстановительное лечение при повреждениях опорно-двигательного аппарата, В. А. Епифанов, А. В. Епифанов, ISBN 978-5-87317-570-3; 2009 г.

9. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009.

10. Мазуров В.И. - Клиническая ревматология, 2008..

11. Подагра, А.Н.Максудова, 2008г.

12. Вест С.Дж. - Секреты ревматологии, 2008