Инструментальная характеристика

PЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

1. Название протокола:Ревматоидный артрит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М05Серопозитивный ревматоидный артрит;

М06Другие ревматоидные артриты;

М05.0Синдром Фелти;

М05.1Ревматоидная болезнь лёгких;

М05.2Ревматоидный васкулит;

М05.3Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем;

М06.0Серонегативный ревматоидный артрит;

М06.1Болезнь Стилла у взрослых;

М06.9Ревматоидный артрит неуточнённый.

4. Дата разработки протокола: 2013 год

5. Сокращения, используемые в протоколе:

АРР – Ассоциация ревматологов России

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БПВП – базисные противовоспалительные препараты

ВАШ – Визуальная Аналоговая шкала

ГИБП – генно-инженерные биологические препараты

ГК – глюкокортикоиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ЛС – лекарственные средства

МТ – метотрексат

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ОСЗ – общее состояние здоровья

РА – ревматоидный артрит

РФ – ревматоидный фактор

СРБ — С-реактивный белок

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ЧПС– число припухших суставов

ЦОГ – циклооксигеназа

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭХО КГ – эхокардиограмма

6. Категория пациентов:больные с РА

7. Пользователи протокола:врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

8. Определение:Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов.

9. Клиническая классификация:

Рабочая классификация ревматоидного артрита (АРР, 2007)

Основной диагноз:

Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).

Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).

Особые клинические формы ревматоидного артрита

◊ синдром Фелти (М05.0);

◊ болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).

· Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

· Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес..

· Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес – 1 год.

· Развернутая стадия: длительность болезни >1 года при наличии типичной симптоматики РА.

· Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкция мелких (III–IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.

Степень активности болезни:

· 0 – ремиссия (DAS28<2,6).

· низкая (DAS28=2,6-3,2).

· II – средняя (DAS28=3,3-5,1).

· III – высокая (DAS28>5,1).

Внесуставные (системные) признаки:

· Ревматоидные узелки.

· Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).

· Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).

· Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).

· Синдром Шегрена.

· Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика.

Наличие или отсутствие эрозий [по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультразвукового исследования (УЗИ)]: неэрозивный; эрозивный.

Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

· I – околосуставной остеопороз;

· II – околосуставной остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;

· III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии+ подвывихи в суставах;

· IV – признаки предыдущих стадии + костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП):

· Анти – ЦЦП – присутствуют (+).

· Анти – ЦЦП – отсутствуют (-).

Функциональный класс (ФК):

I класс – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

II класс – сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью.

III класс – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

IV класс – ограничены возможности самообслуживания занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.

Осложнения:

· Вторичный системный амилоидоз.

· Вторичный остеоартроз

· Остеопороз (системный)

· Остеонекроз

· Туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов).

· Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника

· Атеросклероз

Комментарии

К рубрике «Основной диагноз». Серопозитивность и серонегативность определяют по тесту на ревматоидный фактор (РФ), который должен быть проведён с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-теста, иммуноферментного, иммунонефелометрического метода),

К рубрике «Активность болезни». Оценка активности в соответствии с современными требованиями проводится с использованием индекса – DAS28, в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов: DAS 28 =0,56 • √ (ЧБС) + 0,28 • √ (ЧПС)+ 0,70 •Ln (СОЭ)+0,014 ООСЗ, где ЧБС – число болезненных суставов из 28; ЧПС– число припухших суставов; Ln – натуральный логарифм; ООСЗ – общее состояние здоровья или общая оценка активности заболевания по мнению пациента по Визуальной Аналоговой шкале (ВАШ).

Значение DAS28 >5,1 соответствует высокой активности болезни; DAS<3,2 – умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 – соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

К рубрике «Инструментальная характеристика».

Модифицированные стадии РА по Штейнброкеру:

I стадия– околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости;

2А стадия –околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей;

2Б стадия –разной степени выраженности симптомы стадии 2А и единичные эрозии суставных поверхностей (5 и менее эрозий);

3 стадия –разной степени выраженности симптомы стадии 2А и множественные эрозии (6 и более эрозий), подвывихи и вывихи суставов;

4 стадия –симптомы 3 стадии и анкилозы суставов.

К рубрике «Функциональный класс».Описание характеристик. Самообслуживание – одевание, принятие пищи, уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность – творчество и/или отдых и профессиональная деятельность – работа, учёба, ведение домашнего хозяйства – желательны для пациента, специфичны с учётом пола и возраста.

Варианты течения:

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабельно:

· Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).

· Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.

· Прогрессирующее течение (60-75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие внесуставных (системных) проявлений.

· Быстропрогрессирующее течение (10-20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

Особые клинические формы

· Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий тяжёлое деструктивное поражение суставов со стойкой лейкопенией с нейтропенией, тромбоцитопенией, спленомегалией; системными внесуставными проявлениями (ревматоидными узелками, полинейропатией, хроническими трофическими язвами голеней, лёгочным фиброзом, синдром Шегрена), высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений.

· Болезнь Стилла взрослых — своеобразная форма РА, характеризующаяся тяжелым, быстро прогрессирующим суставным синдромом в сочетании с генерализованной лимфаденопатией, макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, значительным похуданием, длительной лихорадкой ремиттирующего, интермитирующего или септического характера, серонегативностью по РФ и АНФ.

10. Показания для госпитализации:

Уточнение диагноза и оценка прогноза

Подбор БПВП в начале и на всем протяжении болезни.

РА суставно-висцеральная форма высокой степени активности, обострение заболевания.

Развитие интеркуррентной инфекции, септического артрита или других тяжё­лых осложнений болезни или лекарственной терапии.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации

Лабораторные исследования:

• общий анализ крови,

• общий анализ мочи;

• микрореакция

• анализ кала на скрытую кровь;

• активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ),

• содержания креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина, холестерина;

• содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора,

• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП);

• при первичном установлении диагноза – ИФА на ЗППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации.

Инструментальное обследование:

· рентгенография ОГК; ФЛГ;ЭКГ.

· рентгенография кистей рук - ежегодно,

· рентгенография костей таза (выявление асептического некроза головки бедренной кости) и остальных суставов – по показаниям;

· ФГДС;

· УЗИ органов брюшной полости.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):

· маркёры вируса гепатита В, С и ВИЧ;

· суточная протеинурия;

· ЭХО-КГ;

· биопсия на амилоидоз;

· КТ грудного сегмента

Наши рекомендации