Дополнительные исследования

Учебная история болезни

Стационарного больного

по дисциплине:

«Педиатрия с детскими инфекциями»

для специальности 060101 «Лечебное дело»

Ф.И.О. студента

_____________________________

Группа

_____________________________

БРЯНСК 2010

Наименование ЛПУ

_____________

отделение_____

палата________

Паспортные данные пациента.

Фамилия______

Имя__________

Отчество______

Возраст__________________________лет,____________________месяцев_______________

Мать____________________________________________________________(Ф.И.О. занятие, место работы)

Отец____________________________________________________________(Ф.И.О. занятие, место работы)

Адрес, дом. телефон____________________________________________________________

Ребёнок посещает__________________детский сад_______________ школу_____________

Дата поступления______________________________________________________________

Дата выписки__________________________________________________________________

Клинический диагноз.

Основное заболевание_________________________________________________________

__________________________

Сопутствующие заболевания____________________________________________________

_____________

__________________________

Субъективное обследование.

Жалобы:______

_____________

__________________________

_____________

Анамнез заболевания:

_____________

__________________________

_____________

____________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Для детей раннего возраста:

1) Течение беременности матери:_________________________________________________

_____________

2) Условия режима и труда во время беременности__________________________________

_____________

3) Роды______. Родился в срок, недоношенным на___________________________месяцев.

_____________

4) С массой______________________, ростом______________________________________

5) Закричал сразу, была асфиксия_________________________________________________

6) Пуповина отпала на_____________день, пупочная ранка зажила на______________день.

7) Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное______________________________

- Когда приложили к груди____________________________________________

- Режим кормления: правильный, беспорядочный, сколько раз в сутки______________________________________________________________

- Прикорм с_________мес. чем, сколько_________________________________

- Отнят от груди_____________________________________________________

- Кормление к моменту поступления___________________________________

8) Физическое развитие

Вес в 6 мес_______________, к году____________________

Начал держать головку с_________________________мес.

Сидеть с______________мес.

Ходить с______________мес.

Начало прорезывания зубов_______________мес. к году зубов____________

9) Психическое развитие:________________________________________________________

Улыбка с_______________________________________мес.

Фиксирует взгляд на предметах с___________________мес.

Узнаёт близких__________________________________мес.

Произносит первые слоги с____________________________________мес.

Понимает речь_______________________________________________мес.

10) Прививки_____

11) Перенесённые заболевания___________________________________________________

_____________

12) Аллергологический анамнез__________________________________________________

_____________

13) Метериально-бытовые условия_______________________________________________

_____________

Для детей старше 3^хлет:

1) Какой по счёту ребёнок_______________________________________________________

2) Развитие в старшем возрасте___________________________________________________

__________________________

3) Поведение, успеваемость_____________________________________________________

_____________

4) Перенесённые заболевания____________________________________________________

__________________________

5) Прививки__________________________________________________________________

Р. Манту______

6) Болезнь Боткина – не болел, перенёс в__________________________________________

7) Контакт с инфекционными больными___________________________________________

8) Аллергологический анамнез___________________________________________________

9) Семейный анамнез:__________________________________________________________

__________________________

Объективное обследование:

Рост:______см, масса тела_________кг.(должная масса……кг), температура тела______С^о

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агонизирующее________________________________________________________________

Сознание: ясное, пассивное, вынужденное_________________________________________

Лицо:________

Глаза:________

Кожа, цвет:___________________________________________________________________

влажность__________________________________________________________

эластичность, тургор_________________________________________________

сыпь и другие образования – нет, есть изменения_________________________

______________________________________________________________________

Ногти:_______

Волосы:___________________

Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)_______________

__________________________

Отёки: нет, есть, на стопах, бёдрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, тёплые, белые, цианотичные

__________________________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются_________________________________________

__________________________

Костно-мышечная система: без особенностей, есть изменения______________________

__________________________

Конституционный тип телосложения:___________________________________________

_____________

Органы дыхания:

Носовое дыхание:_____________________________________________________________

Гортань:_____

Грудная клетка:______________________________________________________________

……симметрично принимает участие в акте дыхания________________________________

Дыхание: тип:______________;ЧДД_________в мин________________________________

глубина:______

Пальпация:___________________________________________________________________

голосовое дрожание:____________________________________________________________

Перкуссия: над областью лёгких звук ясный лёгочный; притуплённый, тупой, тимпанический, коробочный:____________________________________________________

Укорочение нет, есть в__________________________________________________________

_____________

Аускультация: дыхание везикулярное,___________________________________________

_____________

жёсткое в_____

ослабленное в_________________________________________________________________

не выслушивается в____________________________________________________________

Хрипы нет, есть, сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в___________________________________________________________

__________________________

Органы кровообращения.

Осмотр: область сердца (не) изменена____________________________________________

_____________

Пальпация: верхушечный толчок определяется в___________________________________

_____________

Пульс:____________________________________ударов в минуту, ритмичный, аритмичный: симметричный, наполнения__________________________________________

напряжение___________________________________________________________________

Дефицит пульса: нет, есть в мин__________________________________________________

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на__________см кнаружи от правого края грудины; левая в____________ межреберье кнаружи, кнутри на_______см,

от левой срединной линии___________________________

Верхняя в III межреберье, по III ребру_____________________________________________

Тоны сердца ясные, глухие, приглушены__________________________________________

Шумы есть, нет_______________________________________________________________

_____________

Ритм правильный, аритмия______________________________________________________

Акцент есть, нет_______________________________________________________________

_____________

Артериальное давление: систолическое___________мм. рт. ст.

диастолическое_____________мм. рт. ст., пульсовое___________мм. рт. ст.

_____________

Органы пищеварения.

Осмотр: слизистая полости рта:__________________________________________________

_____________

язык чистый (не) обложен_____________________________налётом, сухой

влажный______

Дёсны:_______

Зубы:________

Миндалины:___________________________________________________________________

Пищевод: прохождение густой, жидкой пищи (не) затруднено________________________

Живот обычной формы, изменён_________________________________________________

_____________

(Не) участвует в акте дыхания___________________________________________________

мягкий, (без) болезненный в_____________________________________________________

_____________

Печень: область правого подреберья (не) изменена__________________________________

Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края рёберной дуги на_____________________см.

Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный____________________

_____________

Перильстатика кишечника: (без) болезненность в пузырной точке

Симптом Ортнера (положительный, отрицательный)________________________________

__________________________

Органы мочевыделения:

Осмотр: поясничная область (не изменена)________________________________________

Кожа и мягкие ткани:_________________________________________________________

Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются_______________________________________

Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный; справа, слева_______________

_____________

Эндокринная система:

Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV,V степени

Глазные симптомы есть, нет_____________________________________________________

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет

Части тела пропорциональны: да, нет_____________________________________________

Отложение подкожно-жировой-клетчатки:________________________________________

_____________

Кахексия: да, нет______________________________________________________________

Дополнительные исследования.

(с оценкой показателей)

Лабораторные:

_______________________________________________________________________________

Инструментальные:

_______________________________________

Консультации узких специалистов:

_______________________________________

_____________

Клинический диагноз:

Основное заболевание:__________________________________________________________

_______________________________________

Сопутствующие заболевания:____________________________________________________

_______________________________________

__________________________

Обоснование основного заболевания:

Диагноз______

_______________________________________

__________________________

Постановлен на основании:

1. Жалобы на______________________________________________________________

_______________________________________

__________________________

2. Данных анамнеза болезни:________________________________________________

_______________________________________

3. Данных анамнеза жизни:__________________________________________________

_______________________________________

__________________________

4. Данных объективного обследования:

_______________________________________

5. Данных дополнительных исследований:_____________________________________

_______________________________________

Принципы лечения

Режим:_______

Диета_____________________

Уход___________________________________

Медикаментозная терапия	Дата назначения	Дата отмены














Физиотерапевтические процедуры