Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как 3 страница

6.Ишемия IIIА -"- - начинающийся некробиоз с субфасциальным

отеком.

7.Ишемия IIIБ -"- - парциальная мышечная контрактура.

8.Ишемия IIIВ -"- - тотальная мышечная контрактура с конечным результатом - гангреной конечности.

ДИАГНОСТИКА. Обычно клиническая картина ОАН не вызывает диагнос­тических трудностей. При затруднении целесообразна следующая последова­тельность обследования больных :

1) Оценка общего состояния больного, выявление эмбологенного или окклюзионного заболевания (как указывалось ранее, в 95% случаев причи­ной эмболий являются заболевания сердца, а тромбоза - атеросклероз). Если у больного не обнаруживается болезни сердца (в т.ч. отсутствуют нару­шения ритма сердца), необходимо, в первую очередь, при эмболии артерии верхних конечностей искать возможную причину в аневризме восходящего отдела дуги аорты, подключичной, подмышечной артерии или добавочном шейном ребре. При эмболии артерии нижней конечности - в аневризме брюшного отдела аорты или подвздошных артерий. Нужно помнить о возможности опухоли легкого или пневмо­нии. Для исключения или выявления указанных заболеваний следует ис­пользовать дополнительные методы обследования: бронхоско­пию, бронхографию, компьютерную томографию и др.

2) Определение уровня окклюзии, который устанавливается пальпацией конечности в про­екции сосудистого пучка и определением отсутствия пульса в типичных местах. Пальпацию необходимо осуществлять на всех 4-х конечностях. От­сутствие пульса ниже окклюзии и сохранность его выше укажет уровень блока кровотока. Определение границ кожной и проприоцептивной чувствительности также поможет уточнить уровень окклюзии.

3) Оценка степени ишемии конечности производится с учетом выше названной классификации.

4) Специальные методы исследования. Описано большое количество до­полнительных инструментальных методов исследования. Их комплексное при­менение в условиях экстренной хирургии не всегда возможно. В практике наибольшее значение имеют ультразвуковая допплерография, анги­осканирование, контрастная и радионуклидная ангиография.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы догоспитальной терапии. Лечение острой арте­риальной непроходимости должно начинаться сразу после установления ди­агноза:

1) для борьбы со спазмом показано введение больших доз спазмолитиков (но-шпа, галидор и др.);

2) для предотвращения продолженных тромбов внутривенно вводят 10-15 тыс. ед. гепарина, фраксипарина, дезагре­гантов (бутадион, аспирин, трентал, курантил);

3) для улучшения сер­дечной гемодинамики используют сердечные гликозиды.

Принципы госпитальной терапии. Лечебная тактика: необходимо помнить, что функциональная полноценность конечности возможна только с ранним восстановлением магистраль­ного кровотока. Даже хорошо развитое коллатеральное кровообращение не обеспечивает полноценную функцию конечности при окклюзии артерий. Если гангрена не развивается, то в последствии отмечаются все признаки хронической арте­риальной недостаточности. Надежда на лизис эмболов несостоятельна, так как эмбол представляет организованный тромб. Единствен­но правильным методом лечения тромбоза и эмболии артерий является оперативный. Последний не показан только:

1) при агональном состоянии больного;

2) в случае гангрены нижней конечности, когда нужна первич­ная ампутация;

3) при ишемии I А и I Б - степени у больных свыше 80 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В зависимости от степени ишемии хирургическая тактика должна быть следующей:

1)больным с ишемией напряжения показана тромбэмболэктомия, но она может быть отсрочена до 7 сут. с целью более детального обсле­дования;

2) при ишемии I А и I Б показана срочная операция. Она может быть выполнена на протяжении 48 часов (чем раньше, тем лучше).

3) при ишемии II А и II Б показана экстренная операция не позже чем через 1 час с момента поступления. При эмболии в стадии IIБ восстановление кровотока в артерии дополняется флебото­мией с венозным кровопусканием для удаления продуктов ишемии либо гемосорбцией;

4) при ишемии III А и III Б - экстренная эмболэктомия с ревизией сопутствующей магистральной вены баллонными катетерами типа Фогарти с последующей регионарной перфузией конечности фибринолитическими препаратами, гепарином гемосорбцией. При ишемии III А с целью де­компрессии и улучшения тканевого кровотока показана дополнительная фасциотомия.

5) При необратимых изменениях тканей ( ишемия III Б и В) показана ампутация конечности.

Консервативная терапия при­меняется как вспомогательный метод лечения в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. Как самостоятельный метод, консервативная терапия проводится больным с ишемией напряжения или I А и I Б степени. Она включает:

а) антикоагулянтную терапию: прямые (гепарин), непрямые (дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар) антикоагулянты;

б) тромболитическую терапию (стрептокиназа, стрептодеказа) - в/венно;

в) спазмолитическую терапию (но-шпа, галидор и т.д.) - в/венно;

г) дезагреганты - курантил, трентал, реополиглюкин;

д) инотропную терапию - (строфантин, дигоксин, корвалол);

е) коррекцию метаболических нарушений;

ж) физиотерапевтическое лечение.

Оперативное лечение. Обезболивание: обычно тромбэктомию выполняют под местным обезболиванием или перидуральной анестезией. Перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз применяются, если:

1) необходима фасциотомия или регионарная перфузия.

2) Показана реконструктивная операция.

3) При сочетании эмболии артерий конечности и мезентериальных со­судов.

4) При одновременном устранении причин эмболии (например, резекции доба­вочного ребра или аневризмэктомии).

5) При прямой эмболэктомии из аорты.

При любой анестезии за больным во время операции обязательно должен наблюдать анесте­зиолог-реаниматолог. Надо быть особенно внимательным в момент восста­новления кровообращения в конечности, так как в это время может раз­виться синдром включения с падением артериального давления вследствие попадания в общий кровоток токсических и избыточных продуктов метаболизма из ишемизи­рованной конечности.

Методика оперативных вмешательств. Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий выполняется из типичного доступа по линии Кэна в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедренной артерии на глу­бокую и поверхностную ветви. Если эмбол располагается здесь же, то ни­же на артерии накладывают сосудистые зажимы или резиновые турникеты. Над эмболом производится поперечный разрез, и тромб удаляется (прямая эмболэктомия). Если эмбол (или тромб) располагается выше (в общей или наружней подвздош­ных артериях), то удаление производится непрямым пу­тем с помощью баллонных катетеров Фогарти или "Север". Продолженные тром­бы удаляются из периферической части сосуда таким же образом. Для уда­ления эмболов из подколенной артерии оптимальным является тибиомеди­альный доступ в верхней трети голени. Ввиду технических трудностей (опасность ранения n.cruralis!) можно обнажить заднюю большеберцовую и тыльную артерии стопы.

Для эмболэктомии из бифуркации аорты выделяют бедренные артерии обеих нижних конечностей. Это позволяет повторными ретроградными зон­дированиями аорты удалить эмбол по частям. Во время и после удаления всех тромботических масс в артерию вводится 10 тыс. ед. гепарина с новокаином, затем артериотомическое отверстие уши­вается атравматичной иглой. Если отверстие невозможно ушить без значи­тельного сужения просвета артерии, производят боковую пластику ее зап­латой из вены. При эмболии артерий верхней конечности пользуются той же методикой операции.

Послеоперационный период. Неправильно проведенный послеопераци­онный период может свести на нет результаты выполненной операции. Необ­ходим постоянный врачебный контроль комплекса консервативных ме­роприятий. У больных в любое время может развиться постишемический синдром, имеющий много общих черт с синдромом длительного сдавления. Он проявляется резким плотным отеком конечности, гипотензией, легочной не­достаточностью ("шоковое" легкое), острой почечной недостаточностью со всеми ее проявлениями, сердечной слабостью и остановкой сердца. Это требует экстренных лечебных мероприятий, таких как интубация трахеи, искусственная вен­тиляция легких, дефибрилляция, наружный массаж сердца.

Со стороны опери­рованной конечности могут развиться осложнения, требующие немедленного вмешательства, такие как:

1) субфасциальный отек (показана экстренная фасциотомия);

2) ретромбоз магистральной артерии (показано повторное оперативное восстановление кровотока);

3) кровоте­чение из операционной раны (необходим операционный гемостаз).

В послеоперационном периоде возможны повторные эмболии. Об этом необходимо помнить и регулярно контролировать пульс на всех конечностях. Особое внимание следует уделять появлению болей в животе или пояснице. Появление их требует исключения диагноза эмболии брыжеечных или почечных артерий.

Для профи­лактики повторных эмболий необходимо проводить лечение основного эмбо­логенного заболевания (митральную комиссуротомию, иссечение аневризмы сердца, протезирова­ние клапанов, аортальную аневризмэктомию, эндартерэктомию), удаление добавочного ребра и т. д. Если общее состояние или возраст больного не позволяют ликвидировать основную причину эмболии или тром­боза, показана пожизненная антикоагулянтная терапия препаратами непрямого действия. Назначение антикоагулянтов позволяет снизить частоту повторных эмболий в 2-3 раза. При этом оптимальной следует считать дозу, при которой протромбин крови не превышает 40-50 %.

Б. ОСТРЫЕ ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ

являются одним из тяже­лейших и недостаточно изученных заболеваний. Летальность до сих пор составляет 85-100 %. Сущность заболевания состоит в окклюзии верхней (90 %) или нижней (10 %) брыже­ечных артерий или брыжеечных вен, ведущих к острому расстройству кровообраще­ния стенки кишки вплоть до некроза. В артериях возможны тромбоз и эмболия, в венах - только тромбоз.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ те же, что и при тромбозе и эмболии других локализаций. Тромбоз мезентериальных вен часто является следствием воспалительных процессов брюшной полости (перитонит, пилефлебит), а также портальной гипертензии, сдавления вен опухолью, травм, сепсиса, тром­боза нижней полой вены и ее ветвей.

Патанатомия. Нарушение кровотока в сосудах кишечника ведет к ише­мии, гипоксии и геморрагическому инфаркту. При окклюзии мелкой артериаль­ной ветви страдает ограниченный участок кишки. Чем ближе к аорте лока­лизуется эмбол или тромбоз, тем больше зона поражения. Например, при окклюзии I сегмента верхней брыжеечной артерии наблюдается тотальное по­ражение тонкой кишки; в половине случаев оно сочетается с поражением слепой или всей правой половины толстой кишки.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Тромбозы и эмболии мезентериальных артерий и вен похожи по клиническим симптомам. Первое, на что жалуются боль­ные, это боль в животе, которая возникает внезапно и бывает интенсив­ной. При поражении основного ствола верхней брыжеечной артерии (ВБА) боль локализуется в эпигастрии, около пупка или по всему животу. При окклюзии артерии ileocolica - в правой подвздошной области (что нередко симулирует острый аппенди­цит особенно у пожилых людей). Тромбоз и эмболия нижних брыже­ечных сосудов вызывает боли в левом нижнем квадранте живота. По характеру боли чаще постоянные, реже схваткообразные, очень сильные, нестерпимые, жесточай­шие, не купирующиеся наркотиками. Изредка отдают в поясницу. Движения уси­ливают боли, поэтому больные стараются лежать неподвижно.

Характерными признаками болезни являются тошнота и рвота. В начале заболевания рвота бывает 1-2 раза желудочным содержимым. С развитием перитонита рвота становится постоянной, с кало­вым запахом. Отмечается задержка стула и газов. Все это позволяет расс­матривать заболевание как гемостатическую форму острой кишечной непро­ходимости. Нередко этот диагноз (ОКН) выставляется перед операцией.

Отмечается прогрессивное ухудшение состояния. В стадии ишемии тя­жесть состояния определяется болевым шоком, в стадии инфаркта и перитонита - интоксикацией. Если в стадии ишемии больные беспокойны, проявляют чувство страха, то в стадии инфаркта чувство страха проходит, появляется эйфория, и больные отказываются от опе­рации, что нередко вводит в заблуждение врача.

Кожные покровы бледные, нередко синюшные. В стадии перитонита наб­людается маска Гиппократа (черты лица заострены, глаза ввалившиеся, губы сухие, цианотичны). Температура тела нормальная или даже понижена (высо­кая, если есть септические очаги).

Для диагностики важно выявить в анамнезе заболе­вание сердца, аорты, которые могут служить причиной эмболии. Причиной тромбоза (или эмболии) наиболее часто бывает атеросклероз у пожилых лю­дей. Характерно, что у этих больных имевшееся ранее высокое артериаль­ное давление в момент эмболии может снижаться. Наоборот, Н.И. Блинов как возможный симптом тромбоэмболии мезентериальных артерий отмечает, артериальную гипертензию. Важно уточнить имевшиеся ранее случаи приступов «абдоминальной жабы» - болей, обусловленных спазмом сосудов брюшной полости; явления хронической ишемии (вздутие живота, неустойчивый стул, похудание).

В стадии ишемии для диагнос­тики важно появление после болей 1-2-кратного жидкого стула ("ишемическое опорожнение кишечника"). Другим важным признаком является кровь в испражнениях (или на перчатке при пальцевом исследовании) по типу "малинового желе" (необходимо исключить геморрой). Язык - вначале влажный, в конце забо­левания становится сухим. Живот - в первые часы после болей не вздут, с течением болезни и развитием перитонита вздувается. При этом живот может быть как симметричным, так и асимметричным.

В ранней стадии брюшная стенка участвует в дыха­нии, мягкая при пальпации. В стадии ишемии отсутствует усиление болез­ненности при глубокой пальпации (симптом В.И.Варламова). Позднее, с развитием перитонита, появляется болезненность брюшной стенки при глубокой пальпации. При перитоните становится болезненной и поверх­ностная пальпация. Появляется мышечное напряжение, симптом Щеткина-Блюм­берга, но это уже поздние симптомы. В.С.Савельев описал симптом несоот­ветствия зоны болезненности и локализации боли в животе (наблюдается в половине случаев) - например, у больного боль в эпигастрии, а болезненность при пальпации - в подвздошной ле­вой половине, у пупка или по всему животу.

В стадии инфаркта появляется патогномоничный для заболевания симптом Мондора, который заключается в том, что при пальпации становится воз­можным определить инфирцированную кишку в виде плотного образования без четких границ. К сожалению, симптом Мондора встречается редко.

Дифференциальная диагностика очень трудна и проводится:

1) с механической ОКН;

2) с острым панкреатитом (нет опоясывающих болей, диастаза мочи не более 128 ед. по Вольгельмуту (2,4-44,5 мг/сек/литр или 20-160 г/час/л, а в крови - 4,2-8,6 мг/сек/л или 16-32 г/час/л);

3) с острым холециститом (диагностика от противного: увеличенный желчный пузырь, желтуха, в анамнезе - приступы печеночной колики);

4) с прободной язвой желудка (нет доскообразного живота, сохране­на печеночная тупость, при обзорной ренгенографии нет серпа воздуха под диафрагмой);

5) с разрывом аневризмы брюшной аорты .

Важную роль в преодолении трудностей диагностике имеют специаль­ные методы исследования:

1) ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости;

2) обзорную рентгеноскопию брюшной полости, которая в терминаль­ной стадии (инфаркт и перитонит) позволяет выявить симптомы кишечной непроходимости (раздутые петли кишечника, чаши Клойбера, поперечную исчерченность Керкринга и др.).

3) лапароскопию - очень важный метод для дифференциальной диаг­ностики. Осмотром брюшной полости оценивается жизнеспособность толстого и тонкого ки­шечника, определяется наличие пульсации брыжеечных артерий, тромбоз вен;

4) ангиографическое исследование (по методу Селдингера произво­дится селективная контрастная ангиография мезентериальных сосудов);.

ЛЕЧЕНИЕ. Только неотложное оперативное лечение позволяет спасти жизнь больного. Операция (чем раньше, тем лучше) производится под эндотрахе­альным наркозом. Доступ - сред­не-срединная лапаротомия с возможным последующим расширением. Главные цели операции:

1) восстановление мезентериального кровотока; 2) удаление омерт­вевших участков кишечника; 3) борьба с перитонитом.

I) При отсутствии некроза кишечника выполняют сосудистые операции:

А) прямую и непрямую эмболэктомию;

Б) тромбэндартерэктомию;

В) аорто-мезентериальное шунтирование.

2) При некрозе кишечника показаны резецирующие операции, иногда в сочетании с сосудистыми:

А) резекция кишки в пределах здоровых тканей, отступя 20 см от границы некроза, с наложением энтеро-энтеро или энтеро-трансверзоа­настомоза предпочтительно по типу "бок в бок".

Б) в ряде случаев целесообразно сочетание реконструктивной опера­ции с резекцией кишки. Иногда выполняется плановая релапаротомия (или лапароскопия) через 6-12 часов после операции для выявления возможного ретромбоза и ишемии кишечника.

ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ВЕТВЕЙ

Легочная артерия несет венозную кровь в легкие. Главной причиной ее эмболии является отрыв тромба при тромбозе глубоких вен нижних ко­нечностей, таза и других отделов из системы нижней полой ( реже - верхней полой) вены. В одном случае из 50-ти источником смертельной эмболии может быть тромбоз ушка правого предсердия. Возможной причиной тромбоэмболии малого круга могут быть операции на венах, органах грудной клетки (особенно при онкологических за­болеваниях).

Эмболии легочной артерии отмечены чаще у мужчин и бывают причинами 3 % всех смертей. За пос­ледние 20 лет они выросли в мире в 11 раз. Нередко прижизненно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) устанавливаются несвоевременно. Так, в США в 1976 году (по данным Д Аllen,Alpet) ТЭЛА была правильно и своевременно установлена только у 29 % больных (из них выжили 92 %, умерли 8 %); у 71% больных диагноз уста­новлен не был, и они лечились неправильно (из них умерли 30%, выжили 70 %). Такова цена своевременной и правильной диагностики.

Массивная тромбоэмболия, окклюзирующая основной ствол легочной артерии у бифурка­ции, а также ее правую или левую ветвь, обычно смертельны. Симптомы эмболизации - внезапная рез­кая загрудинная боль, чувство страха смерти, одышка, потеря сознания (не всегда), бледность лица или цианоз кожи, набухание шейных вен, падение АД, тахикардия, частый малый пульс. Иногда отмечается рефлекс Бейнбриджа. Больной может погибнуть за 5-20 минут, иногда живет несколько дольше. Если больной переживает острый пери­од, то в дальнейшем развивается картина инфаркт-пневмонии. Таким образом, при острой форме заболевания смерть наступает в минуты - у 18 % больных; при подострой - заболевание протекает по типу бронхопневмонии - у 40-42% больных.

При хронической форме течения ТЭЛА отмечены повторяющиеся парциальные эмболии (в 40-42 % клинических наблюдений). Клиника при этом весьма вариабельна и похожа на острые заболевания сердца (инфаркт, разрыв аневризмы), аорты, легких, катастрофу в брюшной полости. Поэ­тому диагностика часто запаздывает, и врачи нередко не могут решиться на опера­цию. В постановке правильного диагноза может помочь хорошее знание предшествующего анамнеза жизни больного и характера сопутствующих заболеваний.

Кроме массивной (с молниеносной клиникой) бывает парциальная эмболия мелких ветвей легочной артерии - проте­кает как инфаркт-пневмония с кашлем (иногда с кровью), болью в грудной клетке при дыхании и др. проявлениями. Часто бывает послеоперационная эмболия (например, при оставленной длинной культе подкожной вены при сафе­нэктомии).

Помогают в диагностике:

1) Ангиопульмонография;

2) Эхокардиография выявляет тромбоэмболию легочной артерии, но трудно интерпретируется.

2) Ультразвуковая допплерография.

3) ЭКГ, на которой отмечаются признаки остро наступившей перегрузки правого сердца с нарушением правожелудочковой проводимости (так называемое "острое ле­гочное сердце"), высокий зубец Р, глубокий S, отрицательный зубец Т. На основе только данных ЭКГ достоверно установить диагноз нельзя.

4) Измерение давления крови в правых отделах сердца путем зонди­рования (катетером Сванганса), но в широкой клинической практике в условиях неспециализированных отделений это применить не всегда удается.

5) Ретроградная илиокаваграфия через подключичную вену (для опре­деления возможности повторных эмболий из вен).

6) Селективная ангиопульмонография в 2 - х проекциях (для выявления постэмболического стеноза легочных артерий на разных уровнях).

7) В ургентных случаях можно использовать в диагностике компь­ютерную томографию для выявления в легочной артерии эмболов.

Может возникнуть вопрос - почему эмболия одного легкого вызывает смерть, а операция пульмо­нэктомии нет? Потому что:

а) глубокий наркоз при операции снимает рефлекс Циона (при эмболии - резчайшее раздражение депрессорных рецепторов общего круга кровообращения и спазм);

б) операция протекает более длительно по времени.

Выбор лечения очень сложен. При массивной эмболии спасти больного может только экстренная эмболэктомия, тогда как при парциальной дос­таточно эффективный результат отмечен при антикоагулянтной или фибринолитической кон­сервативной терапии; возможна имплантация кава-фильтра и кава-пликация, как мера профилактики массивной эмболии.

В качестве первой помощи показано:

1) введение морфина (лучше в/венно);

2) загрудинная новокаиновая блокада (прокол в 3 межреберье слева от грудины и введение 20-40 мл 0,5% раствора новокаина);

3) атропин;

4) гепарин 25-50 тыс.ед.;

5) целиаза или стрептодеказа; тромболизирую­щие препараты вводят не более 3-4 дней, капельно, (нап­ример, целиазу 3 ампулы разводят в физрастворе и вводят в течение 7-8 часов);

6) кислородотерапия (ГБО или инсуффляции);

7) искусственное дыхание и массаж сердца.

Выделяют два основных метода операции:

1. Тренделенбург (1895) предложил разрез в 4 межреберье с пересечением хрящей прилежащих ребер, вскрытием плевральной полости и перикарда, выделением и пережатием легочной артерии и прямой эмболэктомии. При методе Тренделенбурга у хирургов имеется очень мало времени на эмболэкто­мию. Поэтому успешные операции большая редкость.

2. Фисшульт (1960) рекомендовал продольное рассечение груди­ны,вскрытие перикарда. Выключение сердца из кровообращения, путем пере­жатия полых вен и подключение аппарата искуственного кровообращения. Рассечение продольно легочной артерии и удаление тромботических масс. Вскрытие обоих плевральных полостей и выдавливание из сосудов легких (или отсасывание электроотсосом) продолженных тромбов. После этого на разрез на легочной артерии накладывают отграничивающий зажим, восстанавливающий кровообращение, и ушивают отверстие в артерии.

Очень важна профилактика тромбоэмболии легочной артерии в условиях хирургического отделения. Методами профилактики являются:

1) ранее вставание и активный режим;

2) лечебная и дыхательная гимнастика, особенно у тучных людей;

3) кава-пликация и кава-фильтры при наличии флотирующих тромбов;

4) профилактическая гепаринотерапия (при ожирении, у пожилых больных, у онкологической патологии, при варикозе и тромбофлебите, при исходной повышенной свертываемости крови).

В последующем:

1) борьба с ожирением;

2) своевременное лечение болезней вен конечностей и таза (73% всех

ТЭЛА дают тромбозы вен).

Прогноз при острых тромбозах и эмболиях аорты и ее ветвей всегда серьезен. Летальность среди оперированных по поводу острой артериаль­ной непроходимости составляет 31,1 %, а гангрена конечности, потребовав­шая ампутации - 28,3 %. Это зависит от возраста, характера основного заболевания, вида непроходимости (тромбоз или эмболия) и ее фазы, тяжести общего состояния больного, наличия сопутствующих хронических поражений артерий, степени ишемии, сроков с момента заболевания до операции и других факторов.

Послеоперационная летальность при острых окклюзиях мезентериаль­ных сосудов обусловлена трудностями своевременной диагностики, тяжести операций, наличием основного заболевания приведшего к развитию тромбо­за или эмболии, достигает 80 % (В.С.Савельев и соавт. 1987 г.) и не имеет тенденции к снижению.

Вопросы к занятию

1) Этиология и патогенез острого тромбоза и эмболии артерий.

2) Классификация острой ишемии конечностей и кишечника.

3) Клиническая симптоматология острой артериальной непроходимости в зависимости от степени ишемии тканей.

4) Хирургическая тактика в зависимости от локализации, времени с момента окклюзии и степени ишемии.

5) Дооперационное и послеоперационное лечение. Профилактика пов­торных тромбоэмболий.

6) Методы прямой и непрямой эмболэктомии, эндартерэктомии.

7) Ошибки в диагностике и лечении острой артериальной непроходи­мости, их причины и пути предупреждения.

8) Качественные и количественные показатели: распространение, ле­тальность, послеоперационный койко-день, реабилитация, врачебно-трудовая экспертиза.

9) Пути снижения летальности и числа осложнений. Значение и методы санитарно-просветительной работы среди населения. Организация скорой помощи.

Вопросы для самоконтроля

1. Клинические проявления заболевания.

2. Классификация артериальной недостаточности.

3. Современные методы обследования больных (дуплексное сканирование, контрастная компьютерная томография сосудов и др.).

4. Интепритация результатов инструментальных методов исследования.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

7. Принципы консервативной терапии.

8. Способы оперативного лечения.

9. Прогноз лечения.

Литература

Основная:

1. Хирургические болезни. Учебник. Под редакцией М.И.Кузина. Издание 3-е. М. 2004.

2. Хирургические болезни. Учебник в двух томах. В.С. Савельев,

В.И. Затевахин. М. 2005.

3. Хирургические болезни /Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. - 2 тома. - Изд-во “Медицина”, 2001.

Дополнительная:

1. Савельев В.С., Спиридонов А.А. "Острые нарушения мезентериального кровообращения". М.,Медицина, 1979.

2. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. "Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей"., Медицина, 1987.

3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией В.С. Савельева 2-е издание. М. 2006.

1. Тема: «ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»

Цели: привить студентам профессиональные навыки, нау­чить правильно диагностировать формы и стадии варикозной болезни, ос­ложнения, выбирать рациональные методы лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в зависимости от индивидуального диагноза (формы, стадии, архитектоники), обсудить вопросы профилактики, диспансерного наблюдения и экспертизы трудоспособности пациентов.

Задачи:

1) Рассмотреть этиологию и патогенез заболевания, качественные и количественные показатели данной патологии, обращаемость, количество и характер осложнений, общий дооперационный и послеоперационный койкодень, врачебно-трудовую экспертиза, летальность;

2)Правильно собирать анамнез и проводить общеклиническое обследование больных; исследовать местные симптомы; интерпретировать результаты лабораторных методов исследований; формулировать клинический диагноз и обосновывать его на основе дифференциальной диагностики; оказывать первую врачебную помощь при кровотечениях из варикознорасширенных вен конечностей;

3) Изучить специальные методы исследования: УЗДГ, флебографию, дуплексное ангиосканирование; оперативные вмешательства при данной патологии.

2. Основные понятия:

Варикозной (или узловатой) болезнью вен (ВБВ) нижних конечностей называется дегенеративное заболевание вен, сопровождающееся мешковид­ным или узловатым расширением их просвета, увеличением длины и наличием змеевидной извилистости под кожей.

Старое название болезни - "Варикозное расширение вен", не соот­ветствует истине, так как здесь:

1) наблюдается не просто расширение, но истинный рост сосудов, которые, не укладываясь в ложе, образуют извилистые конгломераты.

2) Имеется поражение других систем организма: сердца, артери­альных сосудов, капилляров, костей и лимфатической системы.

Распространенность варикозной болезни среди населения колеблется от 9,3 % до 20 % . Женщины болеют чаще мужчин (4:1). Расширение большой подкожной вены наблюдается в 75-80 %, малой - 3-5%; комбинированное поражение большой и малой вен встречается до 20%. Заболевание нередко является причиной инвалидности.

Чтобы разобраться в патогенезе болезни, нужно знать, что на нижней конечности существуют 3 взаимосвязанные системы вен:

1) глубокие (v.v.tibialis, poplitea, peronei, interossea, femoralis);

2) поверхностные - большая и малая подкожные вены;