Виды вскармливания недоношенных детей
Вскармливание недоношенных детей женским молоком
Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению. По сравнению с молоком женщин, родивших в срок, в нем содержится больше белка (1,2 – 1,6 г в 100 мл), особенно на первом месяце лактации, несколько больше жира и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Для молока женщин после преждевременных родов характерно и боле высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми.
Несмотря на особый состав, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800 – 2000 г, в то время как недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, ряде минеральных веществ (кальции, фосфоре, магнии, натрии, меди, цинке и др.) и витаминов (В2, В6, С, D, Е, К, фолиевой кислоте и др.)
Обогащение рационов недоношенных детей, получающих женское молоко
Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и, в то же время, обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями» (Пре-Сэмп, Сэмпер, Швеция; Breast milk fortifier, Фризленд Фудс, Голландия; FM-8, Нестле, Швейцария и др.). Они представляют собой специализированные белково-минеральные или белково-витаминно-минеральные добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ.
Другим способом обогащения рациона, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского молока в питании недоношенных детей, является введение специализированных смесей на основе высоко гидролизованных белков. Необходимо использовать продукты, отвечающие следующим требованиям: гидролизованная сывороточная белковая фракция, содержание в жировом компоненте среднецепочечных триглицеридов, отсутствие лактозы. Такой состав имеют Алфаре (Нестле, Швейцария), Нутрилак Пептиди СЦТ (Нутритек, Россия), Нутрилон Пепти ТСЦ (Нутриция, Голландия). Они органично восполняют недостаточное содержание основных пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела. Достаточным является введение в рационы питания детей, получающих женское молоко, продуктов на основе гидролизатов сывороточных белков в объеме 20 – 30%. Этому виду вскармливания следует отдавать предпочтение при выхаживании глубоко недоношенных детей и детей, находящихся в тяжелом состоянии. Однако применение смесей на основе гидролизата белка не должно быть длительным, и после стабилизации состояния в питании детей необходимо использовать специализированные смеси для недоношенных.
При отсутствии возможности использования указанных специализированных добавок и лечебных смесей на основе высоко гидролизованных белков в питании преждевременно родившихся детей необходимо проведение смешанного вскармливания с назначением специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей (рис. 5 –7).
| |||||
 |  |
присутствует отсутствует
|
|
|
|
|
|
*- предпочтение отдается добавлению к пастеризованному молоку «гидролизата» по сравнению с «усилителем» и специализированными смесями для недоношенных.
Рис. 5 Алгоритм вскармливания детей с массой тела менее 1300 г
присутствует отсутствует
 | |||
| |||
присутствует отсутствует
Рис. 6 Алгоритм вскармливания детей с массой тела от 1300 г до 1800 г
 |
присутствует отсутствует
| |||||
| |||||
 | |||||
присутствует отсутствует
 |
Рис 7. Алгоритм вскармливания детей с массой тела более 1800 г
Искусственное вскармливание недоношенных детей
Показаниями к назначению искусственного вскармливания недоношенным детям являются лишь полное отсутствие материнского или донорского молока, а также непереносимость женского молока.
В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только специализированные смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению со стандартными адаптированными продуктами. В последние годы в состав таких специализированных смесей вводятся длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты, нуклеотиды и олигосахариды (табл. 55).
Таблица 55.
Химический состав и энергетическая ценность
смесей для недоношенных детей (в 100 мл готового продукта)
| Состав | Пре-НАН | Пре-Нут-рилак | Пре-Нут-рилон с пребиоти-ками | Хумана – 0-ГА | Фрисо-пре | Энфамил прематуре |
| Энергетическая ценность, ккал | 70/80* | 68/81* | ||||
| Белки, г | 2,0/2,3 | 2,0 | 2,5 | 2,0 | 2,2 | 2,0/2,4 |
| Сывороточные белки: казеин | 70:30 | 60:40 | 60:40 | 100:1 | 60:40 | 60:40 |
| Таурин, мг | 5,6/6,4 | 5,1 | 5,5 | 4,5 | 5,9 | 4,1/4,9 |
| Нуклеотиды | — | — | + | — | + | - |
| Жиры, г | 3,6/4,2 | 3,9 | 4,4 | 4,0 | 4,3 | 3,4/4,1 |
| СЦТ, г | 1,3/1,4 | 1,5 | 0,9 | 1,0 | — | 0,88/0,96 |
| Линолевая, г | 0,6/0,65 | 0,8 | 0,557 | 0,7 | 0,5 | 0,6/0,7 |
| α- Линоленовая, г | 0,06/0,07 | 0,08 | 0,079 | 0,06 | 0,05 | 0,07/0,09 |
| ДЦЖК | + | — | + | + | + | + |
| Углеводы, г | 7,5/8,6 | 7,8 | 7,6 | 7,8 | 8,2 | 7,4/7,9 |
| Лактоза, г | 4,9/5,6 | 5,0 | 6,2 | 5,5 | 5,9 | 2,96/3,96 |
| Сироп глюкозы, г | — | — | — | — | 0,9 | - |
| Декстрин-мальтоза, г | 2,6/3,0 | 2,8 | - | 2,3 | 1,4 | 4,4/5,3 |
| Олигосахариды, г | — | — | + | — | 0,088 | - |
| Минеральные вещества | ||||||
| Натрий, мг | 25/29 | 39/46 | ||||
| Калий, мг | 75/86 | 68/81 | ||||
| Хлор, мг | 49/56 | 58/69 | ||||
| Кальций, мг | 87/99 | 81/97 | ||||
| Фосфор, мг | 48/54 | 44/53 | ||||
| Магний, мг | 7,0/8,0 | 8,7 | 8,0 | 8,0 | 7,8 | 6,1/7,3 |
| Железо, мг | 1,05/1,20 | 0,9 | 1,4 | 1,1 | 0,78 | 1,2/1,4 |
| Йод, мкг | 17,5/20 | 17/20 | ||||
| Медь, мкг | 70/80 | 71/85 | ||||
| Цинк, мг | 0,9/1,0 | 0,8 | 0,9 | 0,8 | 0,7 | 0,68/0,81 |
| Марганец, мкг | 5,0/6,0 | 4,5 | 8,0 | 8,0 | 4,3/5,1 | |
| Селен, мкг | 1,4/1,4 | - | 1,9 | 1,5 | 1,6 | 0,74/0,89 |
| Витамины | ||||||
| Витамин А, мкг | 74/84 | 104/124 | ||||
| Витамин D, мкг | 1,8/2,0 | 2,0 | 3,0 | 1,7 | 2,5 | 1,7/2,0 |
| Витамин Е, мкг | 1,8/2,0 | 1,5 | 3,0 | 1,0 | 4,1 | 2,9/3,4 |
| Витамин К, мкг | 5,6/6,4 | 10,0 | 6,0 | 6,0 | 7,8 | 5,4/6,2 |
| Витамин С, мг | 11/13 | 13,5/16,2 | ||||
| Тиамин, мг | 0,05/0,06 | 0,05 | 0,14 | 0,07 | 0,12 | 0,14/0,16 |
| Рибофлавин, мг | 0,1/0,12 | 0,10 | 0,2 | 0,13 | 0,18 | 0,2/0,24 |
| Ниацин, мг | 0,7/0,80 | 0,6 | 2,4 | 1,7 | 3,0 | 2,7/3,2 |
| Витамин В6, мг | 0,05/0,06 | 0,06 | 0,120 | 0,08 | 0,12 | 0,10/0,12 |
| Фолиевая кислота, мкг | 49/56 | 27/32 | ||||
| Пантотеновая к-та, мг | 0,3/0,36 | 0,3 | 1,0 | 0,6 | 0,8 | 0,81/0,97 |
| Витамин В12, мкг | 0,02/0,24 | 0,25 | 0,18 | 0,20 | 0,28 | 0,17/0,20 |
| Биотин, мкг | 1,5/1,8 | 2,6 | 3,0 | 5,0 | 3,3 | 2,7/3,2 |
| Холин, мг | 10,5/12,0 | 7,5 | 13,0 | 19,0 | 12,2/14,6 | |
| L-карнитин, мг | 1,5/1,7 | 1,4 | 1,8 | 1,2 | 3,0 | 1,4/1,6 |
| Инозитол, мг | 4,6/5,2 | 4,0 | 40,0 | 3,2 | 30/36 | |
| Осмолярность, мосм/л | 254/290 | 220/260 |
Назначение недоношенным детям молочных продуктов, предназначенных для доношенных детей, приводит к более медленному нарастанию «тощей массы» (прибавка происходит преимущественно за счет жировой ткани), замедлены и темпы скорости роста. Соевые смеси также не должны использоваться в питании недоношенных детей, так как усвоение из них ряда пищевых веществ, особенно минеральных, затруднено.
Отмена специализированных продуктов у недоношенных детей и их перевод на стандартные смеси осуществляется постепенно. Достижение весовой границы в 2500 г не может служить противопоказанием к дальнейшему использованию специализированных молочных продуктов, предназначенных для недоношенных детей. При вскармливании глубоко недоношенных детей, в случае недостаточной прибавки в массе эти смеси в ограниченном объеме должны применяться в сочетании со смесями для доношенных детей на протяжении нескольких месяцев (до 9-месячного возраста). Длительное использование специализированных молочных смесей в небольшом объеме (1/3-1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить недоношенных детей с массой тела при рождении менее 2000-1800 г питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении и железодефицитной анемии. При этом обязательным является расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию основных пищевых веществ (особенно белка).
В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Такие продукты позволят наиболее оптимально обеспечить потребности недоношенных детей в этот период.
Введение прикорма недоношенным детям
Продукты прикорма вводятся недоношенным детям, начиная с 4 – 4,5 месячного возраста. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную, в том числе антибактериальную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.
Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, так как при их приготовлении используется экологически чистое сырье, они имеют гарантированный состав и соответствующую степень измельчения, обогащены витаминами и минеральными веществами. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-х месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).
При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месячного возраста, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.
Соки, особенно свежеприготовленные, целесообразно вводить позднее, после 5-6 месяцев, так как при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции. К тому же, их пищевая ценность невелика.
Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н.Лукояновой О.Л., Чумбадзе Т.Р. (Москва)
17. ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ФЕНИЛКЕТОНУРИИ (МКБ-10 Е70.0)
Фенилкетонурия(ФКУ) - наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение аминокислотного обмена. ФКУ объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам. Это как классическая ФКУ, обусловленная дефицитом фенилаланин-4-гидроксилазы (ФКУ I типа), так и атипичные (злокачественные) формы, связанные с дефектом птеринового кофактора (ФКУ II и III типа).
Средняя частота ФКУ среди новорожденных в России, по данным массового обследования, составляет 1:8 000. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения.