Результаты анализа операционного биоптата

Материал исследован в полном объеме, представлен трубчатыми полостями раз­личной величины и формы. Железистые трубки выстланы срав­нительно высоким цилиндрическим эпителием в нес­колько рядов. Клетки удлинены, вытянуты. Ядра клеток распо­ложены на разных уровнях от основания, в виде округлой или неправильной формы темных образований. Митозы значительно выражены, большей частью в верхушечных слоях эпителия.

Заключение патологоанатомического анализа: Высокодифференцированная аденокарцинома толстого кишечника.

Оценка тяжести общего состояния больного:

Традиционная клиническая оценка: удовлетворительная.

Объективные балльные системы оценки общего состояния пациента: при определении общего состояния больной, по баллам, на основании главных клинико – лабораторных параметров по системе SAPS – simplified acute phisiologi score, оценивается как удовлетворительное(6 баллов).

Прогноз: вероятность летального исхода по баллам SAPS составляет 10,7%.

Предоперационный эпикриз

Пациентка Немкова Л.А., 59 лет, поступила 3.04.07г. с диагнозом – рецидив аденокарциномы сигмовидной кишки.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного на периодические боли в правой повздошной области с иррадиацией в пах; в правой повздошной области больная пропальпировала плотное образование.

- данных анамнеза: в феврале 2006 г. была прооперирована по поводу аденокарциномы сигмовидной кишки, выполнялась резекция сигмы с наложением анастомоза конец – в – конец. В феврале 2007 г. при колоноскопии был выявлен рецидив опухоли.

- данных объективного исследования: колоноскопии – на расстоянии 18 см. от наружного сфинктера до 23 см. «дорожка» инфильтрации слизистой, с отдельными полиповидными разрастаниями розового цвета, пальпаторно ткань плотная, контактно кровоточит, размеры образований 1,0 ∙ 0,7 см. Кроме того, во время обследования была обнаружена миома матки, по данным УЗИ - структура матки неоднородная. Размеры матки вместе с узлом 98 ∙ 81 ∙ 102 мм, по задней стенке интрамуральный узел 85 ∙ 67 мм, с центрипетильным ростом. Результаты анализа операционного биоптата: материал представлен трубчатыми полостями раз­личной величины и формы. Железистые трубки выстланы срав­нительно высоким цилиндрическим эпителием в нес­колько рядов. Клетки удлинены, вытянуты. Ядра клеток распо­ложены на разных уровнях от основания, в виде округлой или неправильной формы темных образований. Митозы значительно выражены, большей частью в верхушечных слоях эпителия.

Окончательный клинический диагноз: Рецидив опухоли аденокарциномы сигмовидной кишки. Состояние после резекции сигмы по поводу аденокарциномы (февраль, 2006г.)

Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь II ст. риск II, (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки, ожирение II ст.) хр. описторхоз, хр. холангиохолецистит, рецидивирующий в фазе ремиссии, МКБ, хр. пиелонефрит в фазе обострения, геморрой, крестцовый радикулит, миома матки, панкреатит.

Поставленный диагноз является абсолютным показанием к операции.

Планируемая под ЭТН лапаротомия, резекция или экстирпация матки, резекция сигмы.

Степень риска операции по классификации американского общества анестезиологов ASA: I степень риска – практически здоровый пациент.

Подготовка к операции

Голодание в течение 10 – 15 часов, перед операцией. Назначено : фортране , вечером 5.04.07. и утром 6.04.07. очистительные клизмы. Накануне вечером проведена премедикация нозепамом (0.01) 1 таблетка в 18⁰⁰ , и 2 таблетки нозепама (0.01) в 22⁰⁰ . Утром в день операции в 7⁰⁰ проведена премедикация нозепамом (0.01) 1 таблетка. За 3 часа до операции тщательная помывка, бритьё живота и лобковой области.

Перед началом операции проведена пункция и катетеризация подключичной вены справа по Сельденгиру , с предварительным обезболиванием 1%-7 ml раствором лидокаина.

Предоперационная премедикация: фентанил 0.005%-2 ml , сибазон 0.5% - 2 ml, димедрол 1% - 2 ml, и установлен мочеотводящий катетер.

Проведена общая анестезия: N₂O : О₂ (2:1) + пропофол + фентамин

Описание операции

Название операции:laparotomia explorative ( laparotomia probatoria), biopsia

Дата:6.04.07

Вид анестезии: этн.N2O : О₂ (2:1) + МВА

Ход операции: положение больного – на спине лежа.

Обработка операционного поля проводилась по методу Гроссиха - Филончикова, бриллиантовым зеленым намечается разрез для оперативного доступа. Разрез кожи проводится брюшистым скальпелем вдоль белой линии живота, дальнейшие разрезы проводились хирургическим электроножом. Мелкие сосуды перекрывали электрокоагулятором, на крупные сосуды накладывали лигатуру.

Операция проводилась с разреза по белой линии живота от основания грудины до лобкового симфиза - нижний срединный разрез (laparotomia mediana), последовательно и методично.

Производился осмотр сигмовидной кишки и органов брюшной полости. Было обнаружено новообразование в ректосигмоидном отделе толстого кишечника, новообразование имеет инфильтрирующий рост, так как проросло в большой сальник, тонкую кишку, матку, мочевой пузырь и стенку малого таза. Опухоль деревянистой плотности, имеет смешанный характер роста и не только инфильтрирует окружающие органы и ткани, но и растет в просвет кишки, о чем свидетельствует кровь в кале.

Из новообразования был взят материал для дальнейшего уточнения природы опухоли.

Описание макропрепарата: резецированный участок темно красного цвета с черными вздутыми сосудами, со специфическим запахом, с бугристой поверхностью.

По ходу операции брюшную полость осушали, удаляли содержимое из каналов и синусов электронасосом и марлевыми салфетками.

После взятия биоптата брюшную стенку послойно и наглухо зашили.

Послеоперационный эпикриз

Пациентка Немкова Л.А., 59 лет, поступила 3.04.07г. с диагнозом – рецидив аденокарциномы сигмовидной кишки.

Диагноз поставлен на основании:

- жалоб больного;

- данных анамнеза;

- данных объективного исследования: колоноскопии, УЗИ, результатов анализа операционного биоптата.

Окончательный клинический диагноз: Рецидив опухоли аденокарциномы сигмовидной кишки. Состояние после резекции сигмы по поводу аденокарциномы (февраль, 2006г.)

Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь II ст. риск II, (гипертрофия левого желудочка, ангиопатия сетчатки, ожирение II ст.) хр. описторхоз, хр. холангиохолецистит, рецидивирующий в фазе ремиссии, МКБ, хр. пиелонефрит в фазе обострения, геморрой, крестцовый радикулит, миома матки, панкреатит.

Послеоперационный период по поводу аденокарциномы сигмовидной кишки протекал без осложнений.

В ранний послеоперационный период в связи с операционной травмой и последствием наркоза положение пациента вынужденное. На 5 день после операции рана заживает вторичным натяжением.

Осложнений по поводу раны в позднем послеоперационном периоде не отмечалось.

Лист врачебных назначений

20.02.07г. Tab. Enalaprili 0,05 ½ таблетки вечером

Sol. Platyphyllini 1,0 в/м 2 раза в день

22.02.07г. Tab. Verapamili 0,04 1 таблетка 2 раза в день

26.02.07г. Tab. Terpincodi 1 таблетка на ночь

Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 раза в день

Sol. Ketoroli 1,0 в/м №1

27.02.07г. Sol. Atropini 1,0 п/к №1

Fortrane с 15³⁰ по схеме

28.02.07г. Sol. Sibazoni 2,0 в/м №1

Sol. Ketoroli 1,0 в/м №1

Olei Ricini 30,0 внутрь в 16⁰⁰

2.03.07 г. Компресс с мазью Вишневского на левую ягодицу

13.03.07г. Theopeci 0,3 ½ таблетки 2 раза в день (утро, обед)

Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 раза в день

Tab. Halixol 0,03 1 таблетка 3 раза в день

19.03.07г. Tab. Verapamili 0,04 1 таблетка 3 раза в день

23.03.07г. Tab. Amoxicillini 0,25 3 таблетки 3 раза в день

24.03.07г. Sol. Analgini 50% - 2,0 ml.

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml

Внутримышечно однократно в 20⁰⁰

25.03.07г. Sol. Analgini 50% - 2,0 ml.

Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml

Внутримышечно 3 раза в сутки

30.03.07г. Tab. Amocini 0,25 2 таблетки 3 раза в день

Sol. Cefazolini 1,0 в/м 2 раза в день

Sol. Ethamzilati 250 мг – 2 мл. внутримышечно через каждые 4 часа

2.04.07г. Sol. Ethamzilati 2,0 в/м №1

6.05 – 9.05 Sol. Promedoli 2% - 1 ml по мере возникновения болей

Дневник

Дата	Течение болезни
06.03.07. АД 110/70 t˚ 36,6 ˚C Ps 88 уд в минуту ЧДД 18 /в минуту	Знакомство с больной, сбор жалоб. Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное.
07.03.07 АД 120/80 t˚ 36,5 ˚C Ps 90 уд в минуту ЧДД 20 /в минуту	Состояние удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет, объективный статус прежний. Сбор анамнеза жизни и заболевания.
08.03.07. АД 110/70 t˚ 36,5 ˚C Ps 92 уд в минуту	Находилась под наблюдением дежурного врача. Состояние удовлетворительное. Жалобы на насморк, головную боль.
09.03.07. АД 110/70 t˚ 37,5 ˚C Ps 92 уд в минуту	Состояние удовлетворительное. Жалобы на насморк, головную боль, першение в горле, кашель, слабость, повышенную температуру. Назначена противовоспалительная терапия.
10.03.07. АД 110/70 t˚ 37,6 ˚C Ps 88 уд в минуту	Жалобы на насморк, головную боль, першение в горле, кашель, слабость, повышенную температуру. Назначено отхаркивающее средство и капли от заложенности носа.
12.03.07. АД 120/80 t˚ 37,3˚C Ps 89 уд в минуту	Переведена в ФТК СибГМУ для лечения бронхита и подготовке к операции.
03.04.07. АД 120/80 t˚ 36,6 ˚C Ps 88 уд в минуту	В связи с прогрессированием основного заболевания (28.03.07. однократное отхождение сгустка крови из толстого кишечника, с 31.03.07. отмечается незначительное кровотечение из влагалища), с согласованием с заведующим ПХК Поповым О.С. пациентка была переведена в ПХК СибГМУ.
04.04.07. АД 110/70 t˚ 36,5 ˚C Ps 85 уд в минуту	Состояние удовлетворительное. Положение активное. Особых жалоб нет. По органам и системам без отрицательной динамики.
05.04.07. АД 110/70 t˚ 36,86˚C Ps 86 уд в минуту	Состояние удовлетворительное. Положение активное. Назначено Фортране, вечером произведена очистительная клизма.
06.04.07. АД 110/70 t˚ 36,86˚C Ps 86 уд в минуту	Утром произведена очистительная клизма. Больная перед операцией немного встревожена. Анестезиологом в палате была произведена предикаментация.
07.04.07. АД 110/70 t˚ 36,7 ˚C Ps 88 уд в минуту	Состояние средней тяжести. В сознании, адекватна. Жалобы на умеренные боли в области операционной раны. С целью обезболивания проведена инъекция Промедола.
08.04.07 АД 110/70 t˚ 36,5˚C Ps 89 уд в минуту	Состояние стабильное, средней тяжести. В сознании, адекватна.
09.04.07. АД 120/80 t˚ 36,6 ˚C Ps 89 уд в минуту	Состояние удовлетворительное средней тяжести. Жалобы на боли в животе.
10.04.07. АД 120/80 t˚ 36,8 ˚C Ps 88 уд в минуту	Состояние удовлетворительное. Положение активное. Операционная рана заживает вторичным натяжением.
17.04.07. АД 120/80 t˚ 36,8 ˚C Ps 88 уд в минуту	Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Положение активное.
19.04.07. АД 120/80 t˚ 36,8 ˚C Ps 88 уд в минуту	Состояние стабильное, удовлетворительное. Пациентка подготовлена к выписке из стационара и переводу на амбулаторное лечение.

Выписной эпикриз

20.02.07. в отделение общей хирургии СибГМУ в плановом порядке для хирургического лечения поступила пациентка Немкова Л.А. с жалобами на на периодические боли в правой повздошной области с иррадиацией в пах.

На основании данных обследования был поставлен окончательный клинический диагноз: Рецидив опухоли аденокарциномы сигмовидной кишки.

Для уточнения диагноза 06.04.07. была проведена плановая операция laparotomia explorative ( laparotomia probatoria), biopsia. Производился осмотр сигмовидной кишки и органов брюшной полости. Было обнаружено новообразование в ректосигмоидном отделе толстого кишечника. Новообразование деревянистой плотности проросло в большой сальник, тонкую кишку, матку, мочевой пузырь и стенку малого таза. Из новообразования был взят материал для дальнейшего уточнения природы опухоли. Результаты анализа операционного биоптата выявили высокодифференцированную аденокарциному.

Операция показала, что дальнейшее радикальное хирургическое лечение невозможно. Операция без осложнений, в процессе которой был взят биоптат. Наложены швы. Состоятельны. Раны заживают первичным натяжением. Общее состояние удовлетворительное. Послеоперационный период протекал без особенностей.

19.04.07.г. больную подготовили к выписке из стационара, и перевели на амбулаторное лечение.

Прогноз в отношении жизни и трудоспособности неблагоприятный, учитывая стадию процесса, 5 – летняя выживаемость составляет 32%. Дальнейшее лечение симптоматическое. Вопрос о дальнейшем хирургическом паллиативном вмешательстве исключается.

ВЫВОДЫ О КУРАЦИИ

За время курации больного на кафедре общей хирургии клиник СибГМУ, я Ли Антон Владимирович, студент 3-го курса лечебного факультета, курируя больную Немкову Любовь Александровну, освоил следующее:

1. Правила деонтологии при общении с больным,

2. Правильность и последовательность изложения истории болезни хирургического больного,

3. Самостоятельно изучил данную тему, используя специальную литературу по хирургии и онкологии,

4. На основании изученной мной литературы по данной проблеме составил обоснование и дифференцирование диагноза,

5. Стал чаще посещать клиники, присутствовать на операциях, запоминать и записывать неясные моменты.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баженова А.П., Островцев Л.Д. / Рак толстой кишки / М., “Медгиз” - 1996 - С.192.

2. Григорян Р.А. / Хирургическая гастроэнтерология / Ереван, “Эдит Принт” - Т.1 - 2001 - С.415 – 433.

3. Нестеренко Ю.А. / Хирургические болезни / М., “Медицина” – 1983 - С.378 –379.

4. Общая онкология / под редакцией академика АМН СССР Напалкова Н.П. / Л., “Медицина” – 1989 - С.537 – 540.

5. Онкология / под редакцией академика АМН СССР Трапезникова Н.Н. / М., “Медицина” – 1981 - С.307 – 315.

6. Петерсон Б.П. / Онкология / М., “Медицина” - 1980 - С.283 – 289.

7. Петровский Б.В. / Хирургические болезни / М., “Медицина” - 1980 – С.366 – 373.

8. Снешко Л.И., Симонов Н.Н., Бернштейн М.Н. // Методы колонопластики после резекции прямой и сигмовидной кишок по Гартману // Вестник хирургии - 1977 - N12 - С.31 – 35.

9. Струков А.И., Серов В.В. / Патологическая анатомия / М., “Медицина” – 1995 - С.376.

10. Холдин С.А. / Новообразования прямой и сигмовидной кишки / М., “Медицина” - 1977 - С.504.

11. Шалимов А.А. / Атлас по оперативной хирургии / М.,”Медицина” – 1979 - С.318 – 322.

12. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. / Хирургия пищеварительного тракта / Киев, “Здоров’я”- 1987 - С.567.