Результаты дополнительных методов исследования. 1. Общий анализ крови (15.11.04)Эритроциты 4,7 * 1012/л (в норме (4,0-5,1)* 1012/л)

1. Общий анализ крови (15.11.04)
Эритроциты 4,7 * 1012/л (в норме (4,0-5,1)* 1012/л).
Гемоглобин 152 г/л (в норме 130-160 г/л).
Лейкоциты 16,5 * 109 /л (в норме (4-9) * 109 /л) в т. ч. эозинофилы 4% (в норме 1-5%), нейтрофилы: палочкоядерные 9% (в норме 1-6%), сегментоядерные 65% (в норме 47-72%), лимфоциты 28% (19-37%), моноциты 11% (в норме 3-11%).
СОЭ 18 мм/ч (в норме 1-10 мм/ч).

2. Анализ мочи общий (18.11.04)
Относительная плотность 1020 (в норме 1001-1040),

цвет светло-желтый (в норме варьирует от янтарно-желтого до соломенно-желтого),

реакция кислая (в норме от слабокислой до нейтральной),

лейкоциты 1-3 в поле зрения (в норме 0-5 в поле зрения),

эпителий плоский 0-1 в поле зрения (в норме 0-3 в поле зрения).

3. Биохимический анализ крови (18.11.04)
Общий белок 82,8 г/л (в норме 65-85 г/л).
Мочевина 7,4 ммоль/л (в норме 2,5-8,3 ммоль/л).
Креатинин 0,04 ммоль/л (в норме 0,044-0,097 ммоль/л).
Билирубин общий 8,0 мкмоль/л (в норме 8,55-20,52 мкмоль/л).
Кальций 2,4 ммоль/л (в норме 2,25-2,74 ммоль/л).
Калий 4,0 ммоль/л (в норме 3,5-5,3 ммоль/л).
Бета-ЛП 56 ЕД (в норме 35-55 ЕД).

Глюкоза 5,2 (в норме 3,33-5,55 ммоль/л).

КФК – 120 ммоль/гл (25—90 МЕ/л)

АСТ – 56 Е/л, (0—35 МЕ/л)

АЛТ – 58 Е/л. (0—35 МЕ/л)

Тропонин – 107 тпк (0—0,4 нг/мл)

Общий холестерин 6,8 ммоль/л (< 5,20 ммоль/л)

Интерпретация

ОАК: Сдвиг лейкоцитарной формулы – информирует о воспалительном процессе происходящем в организме.

ОАМ: Патологии не выявлено.

Б/х анализ крови:

· КФК - повышается в ответ на повреждение миокарда. ДиагностируетИнфаркт миокарда.

· АСТ – повышается при остром инфаркте миокарда в начальных фазах его развития.

· АЛТ - используется для определения приступа при И.М., в случае неосложненного инфаркта уровень АЛТ повышается незначительно по сравнению с АСТ.

· Тропонин– повышается при наличии признака ишемии миокарда, обусловленной активацией и агрегацией тромбоцитов и ведущей к некрозу, ишемии миокарда.

· Холестерин (гиперхолестеринемия)– повышенный приводит к образованию атеросклеротических бляшек, что в последующем приводит к атеросклерозу, инфаркту миокарда.

4. Реакция Вассермана 12.11.04) отрицательная (норма).

5. Электрокардиограмма (12.11.04)
Ритм синусовый с частотой 72 ударов в минуту. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия левого желудочка.

Интерпретация ЭКГ: При гипертрофии левого желудочка на ЭКГ будут признаки отклонения электрической оси сердца влево или горизонтальное ее положение, высокий зубец R в отведениях V5 и V6 и другие. Кроме того, регистрируются и вольтажные признаки (изменение амплитуд зубцов R/S)

6. Интерпретация флюорографии:На рисунке видно явное изменение со стороны ССС, то естьсмещение границ относительной тупости сердца, что говорит о гипертрофии левого желудочка (так называемая аортальная конфигурация сердца).

7. Эхокардиография (18.11.04).
Аорта уплотнена, расширена. АО 3,8 см (Н до 3,7 см).
Левое предсердие увеличено. ЛП 4,15 см (Н до 3 см).
Полость левого желудочка расширена КДР 5,91 см (Н до 5,5 см), КСР 3,7 см (Н до 3,7 см).
Сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная. ФВ 66 %. Зоны гипо-, акинезии не выявлены.
Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок, амплитуда раскрытия нормальная.

МЖП утолщена. ТМЖП 1,2 см (Н 0,7-1,1 см).
Правый желудочек не расширен.
Признаков легочной гипертензии нет.
Аортальный клапан: регургитация 2 степени.
ДоплерЭхоКГ: патологические потоки в полостях АК рег. 2 ст.

Заключение: дилатация полости левого желудочка, левого предсердия. Гипертрофия стенок левого желудочка. Недостаточность АК.

Интерпретация ЭхоКГ: В норме толщина стенки левого желудочка до 1 – 3 см. При увеличении ее свыше 3,2 см можно говорить о гипертрофии. В данном случае – толщина миокарда 4,15, что говорит о тяжелой, запущенной форме гипертрофии миокарда

Полость левого желудочка расширена КДР5,91 см (Н до 5,5 см), КСР 3,7 см (Н до 3,7 см). Т к аортальный клапан сужен, левый желудочек испытывает большую перегрузку и начинает растягиваться то есть дилатироваться, что в последующем приводит к ишемии миокарда.

Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок, амплитуда раскрытия нормальная. Кальциноз митрального и аортального колец часто сопровождает склерозирование створок аортального клапана, что в последующем приводит к аортальной регургитации.

МЖП утолщена. ТМЖП 1,2 см (Н 0,7-1,1 см). Утолщение межжелудочковой перегородки наблюдается гипертрофии стенки левого желудочка сердца.

Аортальный клапан: регургитация 2 степени. Происходит за счет неполного смыкания створок клапана во время диастолы, что приводит к возникновению обратного диастолического тока крови из аорты в ЛЖ

Результаты ЭхоКГ:

Дилатация полости левого желудочка, левого предсердия. Гипертрофия стенок левого желудочка. Недостаточность АК.

8. Велоэргометрия (22.11.04)
Дана ступенчато нарастающая нагрузка начиная с 50 Вт. После первой ступени нагрузки в 50 Вт. Проба прекращена из-за жалоб пациента на давящую боль за грудиной, одышку, головную боль. Чсс-120 в минуту. Артериальное давление 200/110 мм рт.ст. После 3 мин. нагрузки 50 Вт АД 200/110 мм рт. ст., ЧСС 120 уд/мин.
Заключение: Восстановительный период: после 1 мин отдыха ЧСС 109 уд/мин, после 3 мин. отдыха – 100 уд/мин, артериальное давление 180/110 мм рт.ст., после 5 мин отдыха – 100 уд/мин, артериальное давление 160/110 мм рт.ст.

9. Тест шестиминутной ходьбы (14.11.04)
С максимально возможной скоростью больной прошёл 256 метров, что позволяет определить ХСН III ФК (которому по табличным данным соответствует дистанция 150-301 мет-ров).

10. Суточное мониторирование артериального давления (23.11.04-24.11.04)
Активное: 07-22; Пассивное: 22-07; спец. 06.12
Интервал-60
Общее число наблюдений:23. Число успешных-22.
Заключение: За время наблюдения максимальный подъём артериального давления днём до 180/96 мм рт. ст.; ночью до 138/98 мм рт.ст. Ночное понижение уровня артериального давления-10%-достаточное.

УЗИ грудной аорты.

Заключение: диссекция корня и восходящего отдела аорты, аневризма восходящего отдела аорты дилатация полостей, выраженная гипертрофия левого желудочка.

12. Консультация окулиста (15.11.04)
Visus OD = 0,7
Visus OS = 1,0
Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, границы четкие. Артерии суже-ны, извитые, стенки уплотнены. Salus I-II. Вены расширены, умеренно извиты. Сетчатка розовая.
Рекомендовано: наблюдение окулиста по месту жительства. Никотиновая кислота 2,0 в/м N 10, кавинтон 1т-3 раза в день.

Заключение:

на основании:

-жалоб: На давящие, нарастающие боли за грудиной не иррадиирущие, ощущение перебоев в работе сердца, сердцебиение, инспираторную одышку, резкую утомляемость при незначительной физической нагрузке (подъем на 1 этаж), купирующиеся нитратами или при прекращении физической нагрузки, отёки нижних конечностей преимущественно по вечерам. На головокружение, боли в височных областях, в затылочной области, ощущение пульсации в голове, тошноту, при повышении артериального давления свыше 160/100, на постоянное повышение артериального давления (преимущественно в вечерние и ночные часы), максимальное повышение АД до 210/120 мм.рт.ст.

осмотра:

Кожных покровов: бледные, влажные. Цианоз губ. Пастозность на голенях обеих ног. Губы: уголки асимметричны – левый ниже правого.

Сердечно-сосудистая система: смещения границ абсолютной тупости сердца на уровне среднеключичной линии позволяет предположить гипертрофию левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни. Наличие систолического шума на верхушке, а также справа во втором межреберье указывает на изменения со стороны клапанов - аортальный стеноз, а так же кальциноз створок аортального клапана; кроме того акцент второго тона на аорте указывает на гипертоническую болезнь.

-лабораторных исследований:

Биохимический анализ крови – повышены КФК, АЛТ,АСТ, об.холестерин, тропонин,что говорит, о наличии признака ишемии миокарда

Общий анализ крови – сдвиг лейкоцитарной формулы – информирует о воспалительном процессе происходящем в организме.

Электрокардиография: выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, что подтверждает диагноз гипертонической болезни и указывает на наличие структурных изменений в сердце.
Эхокардиография. При проведении данного исследования выявлены дилатация полости левого предсердия, левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, кальциноз створок митрального и аортального клапанов с их недостаточностью, диастолическая дисфункция левого желудочка, атеросклероз аорты. Выраженные атеросклеротические изменения аорты, а также кальциноз клапанов указывает на проявление системного атеросклероза, объясняют наличие систолических шумов, а также указывают на тяжесть процесса и высокий риск развития инфаркта миокарда и объясняют этиологию ишемической болезни в данном случае.

Велоэргометрия. Определяет III функциональный класс стенокардии напряжения у нашего больного и указывает на значительное снижение толерантности к физической нагрузке, а также на наличие гипертензивной реакции на нагрузку.
Тест 6 минутной ходьбы, при котором больной прошел всего 256 метров с максимально возможной скоростью указывает на III ФК ХСН.

СМ АД с регистрацией максимального артериального давления в 180/96 указывает на третью степень гипертонической болезни

Таким образом, анализ и оценка полученных данных позволяют сформулировать окончательный клинический диагноз:

Основной: ИБС: прогрессирующая стенокардия напряжения с исходом в стенокардию напряжения III ФК. Атеросклероз аорты, , недостаточность аортального клапана. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Гипертонический криз 12.11.2004.
Осложнения основного: ХСН IIA стадии, II ФК. ЦВБ вследствие атеросклероза и гипертонической болезни. Дисциркуляторная энцефалопатия.

Лечение:

Режим: постельный (1б)

Диета № 10

Ограничение калорийности до 1000-1500 ккал/сут, с низким содержанием холестерина, насыщенных жиров, богатая клетчаткой, глюкозой, калием, без добавления соли.

Медикаментозная терапия

Аспирин с 29.10.

Ø Антиагрегантное средство. Цель: понижает свертываемость крови вследствие уменьшения агрегации тромбоцитов за счет блокады циклооксигеназы, участвующей в синтезе тромбоксана А₂.

Rp.: Tab. Cardiomagnyli 0,075 N 30

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером после еды

Ø Кардиоселективный в-блокатор. Цель: в-блокаторы оказывают антиишемический, антигипертензивный и антиаритмический эффект. Использование их уменьшает риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, повторного инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти.

Rp.: Tab. Metoprololi 0,00625 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1раз в день утром

Ø Гипотензивное средство из группы ингибиторов АПФ. Цель: улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. Снижает ОПС сосудов, АД, преднагрузку, давление в легочных капиллярах, вызывает увеличение сердечного выброса и повышение толерантности миокарда к сердечным нагрузкам у больных с сердечной недостаточностью.

Rp.: Tab. Lisinotoni 0,01 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером

Ø Гиполипидемическое средство (гр. статинов). Цель: снижает уровни холестерина и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, а также тормозит синтез холестерина в печени, увеличивая число ЛПНП- рецепторов на поверхности клеток, способствует усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Подавляет образование ЛПНП и число частиц ЛПНП.

Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N 20

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в день вечером

Ø Антиангинальное средство. Цель: оказывает цитопротекторный эффект обусловлен повышением энергетического потенциала, активацией окислительного декарбоксилирования и рационализацией потребления кислорода (усиление аэробного гликолиза и блокада окисления жирных кислот). Поддерживает сократимость миокарда, предотвращает внутриклеточное истощение АТФ и фосфокреатинина. В условиях ацидоза нормализует функционирование ионных каналов мембран, препятствует накоплению Ca2+ и Na+ в кардиомиоцитах, нормализует внутриклеточную концентрацию K+.

Rp.: Tab. Trimetazidini 0,02 N 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день

Нитроглицерин с 29.10.

Ø Вазодилатирующее средство, нитрат. Цель: нитрат оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, ЖКТ, желчевыводящих путей, мочеточников. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором - медиатором прямой активации гуанилатциклазы.

Rp.: Sol. Nitroglycerini1% pro ingect 1ml

D.t.d. №3

S. Вводить внутривенно капельно по 1мл 1 раза в день на физрастворе

Rp.: Sol. Natrii cloridi 0,9% pro inject 200 ml

D.t.d. N 3

S.Вводить внутривенно по 200 мл 1 раз в день совместно с нитроглицерином

Ø Метаболическое средство. Цель: активирует клеточный метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода, усиливая их внутриклеточную утилизацию. Эти процессы приводят к ускорению метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки.

Rp.: Actovegini pro ingect 5ml (1ml-40 мг)

D.t.d. N 10

S.Вводить внутривенно по 5мл 1 раз в день

Ø Антикоагулянт прямого действия. Цель: антикоагулянт связывается с антитромбином III - ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXa, Xa, XIa, XIIa, тем самым увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.

Rp.: Heparini pro ingect 5ml (1ml-5000ED)

D.t.d. №5

S. Вводить подкожно по 1мл 4 раза в день