АКТ периодического медосмотра

Организация __________________________________________________________________

_____________

По договору, без договора (нужное подчеркнуть)

Медосмотр проводился с _________ по ___________ комиссией:

председатель комиссии _________________________________________________________

члены комиссии (специальность, ф.и.о)

_____________

_____________

_____________

______________________________________________________________

1. Результаты медосмотра:

1.1. подлежало: ____________

1.2. осмотрено ________ человек, в том числе женщин __________

процент охвата осмотрами ________

1.3. не осмотрено ______________ человек;

1.4. осмотрены по вредным и (или) опасным факторам производственной среды, показателям тяжести и напряженности трудового процесса и работам:

№ п/п Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса и работы Подлежало (количество) Осмотрено (количество)

2. Результаты медосмотра:

2.1. признано годными _______________________________ человек __________________

2.2. выявлено с подозрением на профессиональное заболевание ______________________

в том числе женщин ___________________________________________________________

2.3. впервые выявлено с общим заболеванием, не препятствующим продолжению работы _____________

в том числе женщин ___________________________________________________________

2.4. впервые выявлено с общим заболеванием, препятствующим продолжению работы _____________

2.5. нуждаются в проведении дополнительных исследований, консультациях специалистов, динамическом наблюдении и осуществлении внеочередного медосмотра _____________

в том числе женщины __________________________________________________________

3. Лечебно-оздоровительные мероприятия:

3.1. подлежат направлению на санаторно-курортное лечение ________________________

3.2. подлежат диспансерному учету ______________________________________________

3.3. нуждаются:

во временном переводе на работу по заключению врачебно-консультационной комиссии (далее – ВКК) _________________________________________________________________

из них в связи с профессиональным заболеванием __________________________________

4. Выполнение лечебно-оздоровительных мероприятий, предусмотренных предыдущим актом периодического медосмотра:

взято на диспансерный учет ________/_____ %;

проведено санаторно-курортное лечение _______/_____ %;

временный перевод по заключению ВКК __________/____ %.

5. Санитарно-гигиенические мероприятия на 20__ год:

№ п/п Наименование санитарно-гигиенических мероприятий Срок выполнения Ответственный за выполнение Отметка о выполнении
         

6. Выполнение санитарно-гигиенических мероприятий, предусмотренных предыдущим актом периодического медосмотра:

№ п/п Наименование санитарно-гигиенических мероприятий Срок выполнения Ответственный за выполнение Отметка о выполнении
         

7. Список работающих, не прошедших медосмотр по организации:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Профессия Причина
       

8. Список работающих с подозрением на профессиональное заболевание, выявленных при медосмотре по организации:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия, стаж Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
           

9. Список работающих организации, страдающих профессиональными заболеваниями:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия, стаж Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, дата установления диагноза Трудоустроены рационально Имеют группу инвалидности, процент доплаты
               

10. Список работающих, которые нуждаются в проведении внеочередного медосмотра:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия, стаж Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра Назначенное исследование, консультация или другое Срок внеочередного медосмотра
             

11. Список работающих с временной утратой трудоспособности за предыдущий календарный год по организации (для медико-санитарных частей):

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, стаж (лет) Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра Дни/случаи
           

12. Список работающих с впервые выявленными общими заболеваниями, не препятствующими продолжению работы (по организации):

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, стаж (лет) Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра Количество
             

13. Список работающих с общими заболеваниями, препятствующими продолжению работы (по организации):

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия Вредные и (или) опасные факторы производственной среды, показатели тяжести и напряженности трудового процесса, стаж (лет) Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
           

14. Список работающих, которым назначено проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по организации:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра Мероприятия
           

15. Список работающих, которым не обеспечено проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, предложенных в предыдущем акте периодического медосмотра:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра Причина невыполнения
           

16. Список работающих, которым был назначен внеочередной медосмотр на предыдущем медосмотре:

№ п/п Фамилия, собственное имя, отчество Год рождения Профессия Професси- ональная вредность, параметры Вид обследования, консультации и другое По результатам внеочередного медосмотра (годен, не годен) Код по международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра
               
Председатель __________________   _________________________
(подпись)   (ф.и.о)
Члены комиссии: __________________   _________________________
(подпись)   (ф.и.о)
__________________   _________________________
Руководитель организации здравоохранения __________________   _________________________
(подпись)   (ф.и.о)
С актом ознакомлены: руководитель организации ______________   _________________________
(подпись)   (ф.и.о)
председатель профсоюзного комитета организации __________________   _________________________
(подпись)   (ф.и.о)

Наши рекомендации