Полинаркомании. осложненные наркомании.

Лекция: Токсикомании. Разновидности токсикомании. Клиника. Диагностика.

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕТУЧИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ (F18)

Ингалянты - летучие вещества, которые вдыхают с целью получить опьянение. В качестве ингалянтов обычно используются всевозможные органические растворители, являющиеся средствами бытовой и про­мышленной химии.

Первые сообщения о случаях употребления летучих углеводородов появились в медицинских архивах в середине XIX века. В 1847г. Т.Lee опи­сал использование эфира с немедицинскими целями, а несколько по­зднее, в 1861 г., Anonymous сообщил о смерти в результате отравления парами хлороформа 19-летнего студента, вдыхающего их для получения приятных ощущений. Параллельно с увеличением производства нефти и ее продуктов стало все больше появляться публикаций о последствиях острых и хронических отравлений бензином и его компонентами, хлорал­гидратом, трихлорэтиленом, хлороформом, ацетоном. Однако вплоть до 50-х годов XX столетия описывались лишь изолированные случая упот­ребления ингалянтов с целью одурманивания, в основном подростками. С конца 50-х годов употребление средств бытовой и промышленной хи­мии для получения токсического опьянения стало распространяться в североамериканских и европейских странах, а уже в начале 60-х годов описывались "эпидемии" данного вида токсикомании среди лиц подрос­ткового возраста. Впервые использование в широких масштабах промыш­ленных жидкостей в качестве средств, вызывающих опьянение, было за­мечено среди подростков Калифорнии, затем оно распространилось на все штаты США. В дальнейшем увлечение подростков вдыханием орга­нических растворителей перекинулось в Европу.

В нашей стране злоупотребление ингалянтами началось в конце 60-х годов - сперва пятновыводителями, затем бензином, в последующем -различными сортами клея, ацетоном, различными лаками и красками.

Слайд 15

На слайде представлены летучие вещества, которые могут являться предметом злоупотребления путем ингаляции [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]

УГЛЕВОДОРОДЫ:

A. Алифатические

• Ацетилен

• Бутан

• Изобутан (2-метилпропан)

• Гексан

• Пропан

Б. Алициклические / ароматические

• Циклопропан (триметилен)

• Толуол (толуол, метилбензол, фенилметан)

• Ксилол (ксилол, диметилбензол)

B. Смешаные

• Бензин

• Петролейные эфиры

Г. Галогенизированные

• Бромдифторхлорметан

• Четыреххлористый углерод (тетрахлорметан)

• Дифторхлорметан (фреон 22)

• Хлороформ (трихлорметан)

• Дихлордифторметан (фреон 12)

• Дихлорметан (хлористый метилен)

• 1,2-Дихлорпропан (двухлористый пропилен)

• Хлористый этил (монохлорэтан)

• Галотан (2-бром-2-хлор-1,1,1-триорэтан)

• Тетрахлорэтилен (перхлорэтилен)

• 1,1,1,-Трихлорэтан (метилхлороформ)

• 1,1,2-Трихлортрифторэтан

• Трихлорэтилен (трилен)

• Трихлорфторметан (фреон 11) КИСЛОРОДНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ:

• Ацетон (диметилкетон пропанон)

• Бутатанон (2-бутанон, метилэтилкетон)

• Бутилнитрит

• Энфлуран (2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир)

• Этилацетат

• Диэтиловый эфир (этоксиэтан)

• Диметиловый эфир (метоксиметан)

• Изобутилнитрит («бутилнитрит»)

• Изофлуран (1-хлор-2,2,2-трифторэтил) дифторметиловый эфир

• Изопентилнитрит (З-метил-1-бутанол, изоамилнитрит, «амилнитрит»)

• Метилацетат

• Метилизобутилкетон (изопропилацетон)

• Метилтретбутиловый эфир

• Двуокись азота (диазотмоноксид, «веселящий газ»)

• Севофлуран (фторметил-2,2,2-трифтор-1-(трифторметил)-этиловый эфир

Слайд 16

Токсикомания, вызванная ЛР, распространена преимущественно в моло­дежной среде. Злоупотребляют нюханием дети с возраста 9-10 лет, основную группу составляют дети и подростки 12-15 лет. Для лиц старшего возраста и взрослых такая токсикомания нехарактерна. Токсикомания преобладает в среде низкого уровня развития. Возрастными особенностями определяется группо­вой мотив использования ЛР. Способ злоупотребления часто определяется фи­зической формой соответствующего продукта. Наиболее опасный способ вды­хания — с надетым на голову пластиковым пакетом, в котором содержится ЛР, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию вещества. В дан­ном случае возможна смерть от удушья. Чаще вдыхают ЛР из кулька (бумаж­ного, пластикового), в котором находится смоченная веществом вата или ткань. Бензин и другие относительно летучие растворители могут вдыхаться непос­редственно из какой-либо емкости или ими может смачиваться ткань (рукав верхней одежды или носовой платок), или они могут наливаться в пластиковые бутылки со срезанной верхней частью, например в пустые емкости от моющих или отбеливающих средств, а затем пары вдыхаются. Пластиковые пакеты могут наполняться, например, из аэрозольных распылителей или огнетуши­телей, содержащих бромдифторхлорметан. Эти продукты также могут раз­брызгиваться или распыляться под одеялом, или их возможно вдыхать непос­редственно. Вдыхание бензина особенно опасно с точки зрения возможного пожара или взрыва.

Аэрозоли обычно представляют собой жидкости или твердые суспензии, содержащиеся в баллончиках со сжиженным газом-вытеснителем. При ком­натной температуре с помощью жидкого вытеснителя определенного объема могут быть получены пары в объеме, превышающем в 200-300 раз объем вы­теснителя. Токсикомана, как правило, не интересует обычное предназначение продукта. Предпочтение отдается продуктам со значительным содержанием вы­теснителя, например распылителям с анестезирующими или болеутоляющими веществами, дезодорантам и пульверизаторам для борьбы с насекомыми. Если вдыхать некоторые компоненты нельзя, как например хлоргидрат алюминия (токсичный активный ингредиент антиперспирантов), то продукт может быть сначала пропущен через воду, а затем профильтрован через ткань, которую плотно прижимают ко рту; или же он может быть распылен в пластиковый пакет, в котором осаждается аэрозоль. Имели место случаи смерти в результате утопления, когда злоупотребление аэрозолями происходило в ванне, поскольку вода в ванне, вероятно, использовалась для того, чтобы отфильтровать нежела­тельные компоненты аэрозоля.

Редко встречаются случаи злоупотребления бытовым топливным (природ­ным) газом, что в первую очередь объясняется тем, что основной компонент метан не вызывает желаемого фармакологического эффекта. В то же время газ, используемый для заправки зажигалок, в небольших паяльных лампах и туристских газовых печках, обычно состоит из бутана с небольшими добавка­ми изобутана и пропана. Эти продукты весьма привлекательны для токсико­манов. Сообщалось о случаях использования 5-10 баллончиков в день [Mclntyre, Long, 1992]. Имеет место также злоупотребление газом из более крупных емкостей (иногда пропаном). Однако такие контейнеры заполняются до относительно высокого давления, и для получения газа обычно требуется клапан. С другой стороны, баллончики для заправки зажигалок, содержащие сжиженный нефтяной газ, применять в целях злоупотребления весьма легко: насадку сжимают зубами и нажимают на нее, выпуская газ. Однако если такой баллончик опрокинуть, то в результате эффекта расширения может произойти выброс жидкости, охлажденной по меньшей мере до -40°С, что может привести к ожогу полости рта и, возможно, даже гортани и легких [Фланаган Р. Д., Ивес Р. Д., 1994]. При злоупотреблении содержащих сжи­женный нефтяной газ баллончиков для заправки зажигалок возникает опас­ность пожара и взрыва.

Слайд 17

Действие ЛР. Опьяняющий эффект достигается несколькими вдыхания­ми. Дозу определить невозможно. Ограничителями являются головная боль, тяжесть дыхания, тошнота. В развитии интоксикации можно выделить три фазы (табл. 130).

При вдыхании бензина опьянение обеднено. Продуктивная симптоматика ограничивается гипнагогическими зрительными галлюцинациями, визуализа­цией представлений и умеренно выраженными нарушениями восприятия объе­мов, расстояний, расстройствами проприорецепции, сенсорного синтеза (легкость, расстройство схемы тела). Сознание помрачается неглубоко, онейрические эпизоды, симптоматика психического автоматизма редки.

Таблица Фазность при интоксикации ЛР [Пятницкая И. Н., 1994]

Фаза	Основные проявления
Первая фаза	Представлена чувством опьянения, сходным с алкогольным: приятный шум в голове, подъем настроения с предвкушением будущих впечатлений, приятные телесные ощущения теплоты, расслабленности конечностей. В этой фазе не­трудно пробудить опьяневшего. Сознание сужено, сконцентрировано на пере­живаниях.
Вторая фаза Слайд 18	Возникает при повторных вдыханиях. Четко ощущаемое благодушное веселье, беспечность. Многие начинают смеяться, петь. Сознание утрачивает ясность, реальное окружающее воспринимается иллюзорно. Предметы меняют свою форму, пространственное соотношение, краски кажутся яркими, глубокими. Звуки искажаются, становятся необычными. Расстраивается проприорецепция. -Тело кажется легким, части его увеличенными или укороченными. Потреб­ность в движении сохраняется, но координация нарушена, опьяневшие падают, теряют равновесие, потешаются друг над другом, все кажется им чрезвычайно забавным. Появляется дурашливость. Случаи агрессии редки. Движения атаксичны, речь невнятная, смазанная. На начальных этапах злоупотребления этой фазой опьянение ограничивается.
Третья фаза Слайд 19	Возникает при увеличении дозы ЛР у лиц, употреблявших вещества неодно­кратно. Появляется наплыв галлюцинаторных зрительных образов («мультики»). Галлюцинации яркие, подвижные, часто мелких размеров, проецируются вовне, как на экране. Их можно усилить или остановить лишь в самом начале. В дальнейшем они приобретают спонтанное движение. Опьяневшие говорят, что им «показывают». Сюжетность, последовательность передать трудно, одна­ко часто появляются одни и те же сцены, один и тот же персонаж, т. е. наблю­дается стереотипизация расстройств. Слуховые, обонятельные, тактильные бо­лее редки. Слуховые обманы чаще возникают в форме акоазмов: шум, звон, гудение колоколов и как изменение естественности звуков — необычность го­лосов, громкость тихих и отдаленность громких звучаний, их странный отте­нок. Происходит отчуждение восприятия себя, своего тела. Опьяневшие видят себя со стороны, отделившиеся части своего тела (часто мозг), видят свое тело изнутри. Эти висцероскопические галлюцинации они видят «внутренним зре­нием». Психосенсорные расстройства разнообразны: кажется, двигаются стены, обваливается пол, иногда переживается не только чувство полета, но и паде­ния. Все вокруг кажется иным, измененным. Иногда опьяневшие чувствуют себя в иных мирах, в космосе. Состояние сознания онейрическое. Отчуждение, неуправляемость психическими патологическими феноменами, их сделанность, дереализация сопровождаются и другими признаками психического автоматиз­ма: зрительные галлюцинации во внутреннем поле зрения, видимые не зрени­ем, а мысленно, за пределами обычного поля; деперсонализация проявляется переживаниями распада целостности, отделения души, растворения ее в даль­них мирах.

Опьянение может длиться от нескольких минут, если ограничено первыми двумя фазами, до 1,5-2 ч. По вытрезвлении кажется, что прошло очень много времени. Воспоминания о пережитом нечеткие. При выходе из интоксикации ЛР наблюдаются психофизическая астения, чувство утомления, вялости, зат­руднение сосредоточения. При приеме высоких доз отмечается головная боль, тошнота, рвота.

Слайд 20

Токсикомания развивается у незначительной части лиц, попробовавших ЛР. Это связано с чувством страха за последствия употребления, невыраженностью эйфорических ощущений или преобладанием токсических симптомов после приема ЛР. В тех случаях, когда опьянение ЛР вызвало удовольствие, начи­нается регулярный прием этих веществ. При этом, как правило, развивается непереносимость алкоголя. Эйфория при опьянении играет ведущую роль для употребляющих (нюхающих) ЛР. Переход на систематическое употребление часто отмечается после 4-5 повторений вдыхания ЛР.

Формирование ингаляционной токсикомании в целом соответствует общим закономерностям формирования наркоманий и токсикомании. Страдают этой формой токсикомании обычно подростки. Чаще всего начало вдыхания ингалянтов наблюдается в возрасте 13-15 лет, иногда в более младшем возрасте - 11-12 лет, в отдельных случаях - в 9-11 лет. Непосредственной мотивацией, кроме поиска необычных, сильных ощущений, является пассивное подражание товарищам, что отражает незрелость психики подростков, их инфантилизм и конформность. Сре­ди подростков, злоупотребляющих ингалянтами, значительное число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных лично­стей с ограниченными интересами. Вначале вдыхание паров органических растворителей носит группо­вой характер. Размеры группы чаще всего небольшие - 3-5 человек, но иногда они и более многочисленны. Ингалянтами чаще злоупотребляют мальчики. Этап эпизодического употребления продолжается от одного до 5 месяцев, в редких случаях - до 1 года. Значительная часть подрост­ков потом прекращает наркотизацию. Некоторые из них переходят к зло­употреблению алкоголем или другими психоактивными веществами. Если ингаляции продолжаются, то постепенно формируется психическая за­висимостьи устанавливается определенный ритм наркотизации. Неред­ко психическая зависимость формируется уже после 3-5 кратного упот­ребления ингалянтов. Ингалянты вдыхаются чаще всего 3-4 раза в неде­лю, на более отдаленных этапах - ежедневно и даже несколько раз в день. Диагностическим признаком сформированной зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Под­ростки начинают вдыхать пары растворителей в одиночку, при этом уста­навливается свой собственный ритм наркотизации.

Установить толерантность к органическим растворителям трудно, так как их трудно дозировать. Тем не менее, можно четко говорить о росте толерантности, если наблюдается учащение эксцессов - сначала 1 раз в неделю, затем - 3-4 раза в неделю, и в конечном итоге - ежедневно. Растет и количество вдыхаемого растворителя, увеличиваясь по срав­нению с первоначальной дозой в 4-5 раз, иногда и более. Следует учесть, что толерантность зависит от способа ингаляции и умения вдыхать. Меняется форма опьянения. Исчезают неприятные телесные ощущения, защитные токсические признаки в виде головной боли, тошноты. Атаксия за­метно уменьшается. Опьяневшие могут ходить во время интоксикации. Первая фаза опьянения сокращается. Теперь уже при первых вдыханиях возникает эйфория и нарушения восприятия, психосенсорные расстройства. В третьей фазе галлюцинаторный наплыв упорядочивается. Опьяневшие могут им управ­лять, рассказывать о переживаниях после вытрезвления. Доза вдыхаемых ЛР возрастает в 2-3 раза. Теперь больные способны контролировать вдыхания, сохранять и поддерживать определенную глубину опьянения.

Синдром зависимости проявляется выраженным влечением к наркотиза­ции. Меняется поведение подростка, у которого учеба, семья отходят на вто­рой план, при этом формируется маленькая группа из 2-3 человек, употреб­ляющих ЛР, или же нюханье веществ происходит в одиночку. Создается оп­ределенный запас ЛР. Влечение приобретает неуправляемый характер, поскольку приятное в жизни подростка теперь связано с наркотизацией. Од­нако это влечение нельзя рассматривать как компульсивное, поскольку изме­нение условий жизни, например переезд в другой город, может прервать упот­ребление ЛР. Часто применение ЛР является проявлением группового поведе­ния подростков. При обрыве употребления ЛР у пациента 12-14 лет наблюдается дисфорический синдром, грубо протестное поведение, наруше­ние сна, отказ от еды, вегетативно-дистонические расстройства. С точки зре­ния психиатра, здесь имеет место пограничная патология или ситуационно обусловленные реакции. У токсикоманов 16-17 лет при обрыве злоупотребле­ния ЛР проявляется абстинентный синдром.

Слайд 21

Абстинентный синдром возникает на 3-6 мес систематического злоупот­ребления ЛР. К концу первых суток лишения на фоне злобной раздражитель­ности, подавленного настроения появляется тупая тяжелая головная боль, расширение зрачков, нистагм, приступы гипергидроза, тремор пальцев рук, закрытых век, языка, повышаются сухожильные рефлексы, возникают судо­рожные подергивания отдельных мышечных групп. Нарастает двигательное возбуждение. На вторые сутки возникает тревожность, замкнутость, насторо­женность к появлению новых лиц, медикаментозным назначениям. Постоян­ны тахикардия и сосудистая гипертензия. Напряжена мышечная система, воз­никают боли в крупных мышцах и неприятные ощущения в различных час­тях тела. Отмечаются парестезии с изменением объема, длины, тяжести головы, конечностей. Больные агрессивны, скандалят, требуют выписки из отделе­ния, угрожают суицидом. Напряженная дисфория первых дней сменяется тос­кливым аффектом, падением двигательной активности. Пациенты большую часть дня лежат в постели, предъявляя многочисленные и разнообразные жалобы.

При злоупотреблении бензином для абстинентного синдрома характерны боли в эпигастральной и правой подвздошной области, послабление кишечни­ка, иногда рвота. При возобновлении вдыханий паров бензина указанные про­явления исчезают. Нарастание симптоматики продолжается в течение 4-6 дней, после чего болезненные признаки редуцируются в обратном порядке, причем соматические быстрее, чем психические. Наиболее длительны расстройства настроения с периодическим обострением раздражительности, недовольства, приступами тоски или злобы, нарушения сна. Общая продолжительность аб­стинентного синдрома до 10-15 дней, состояния неустойчивого равновесия -до 1,5-2 мес [Пятницкая И. Н., 1994].

С давностью злоупотребления стабилизируется толерантность и формирует­ся ритм наркотизации. Больной регулярно вдыхает ЛР, поддерживая желае­мую глубину опьянения. Само опьянение и выход из него лучше контролиру­ются. Уменьшаются расстройства психосенсорного восприятия, атаксия. Боль­ные достаточно координированы, ходят на дискотеки, на прогулки в компании и т. д. после употребления ЛР. Галлюцинации управляемы в большей степени, пациент «смотрит» привычный галлюцинаторный сюжет. Сохраняется отстра­ненность, но нет чувства насильственности, автоматизма. Опьянение укорачи­вается до 20-30 мин, после чего требуется повторение вдыхания. Вытрезвление не сопровождается токсическими признаками (тошнота, рвота, головная боль), астенией. Возникает типичная наркоманическая мотивация приема, заключа­ющаяся в том, что больной употребляет ЛР, чтобы успокоиться, собраться, вывести себя из состояния апатии. Отсутствие ЛР выбивает пациента из обыч­ной колеи, он становится агрессивным, совершает преступления, в том числе и сексуальные.

Высокая токсичность ЛР предопределяет очень быстрое появление послед­ствий и осложнений злоупотребления ЛР. Уже в течение первых недель теряет­ся самоконтроль, подростки становятся дерзкими, агрессивными, убегают из дома, часто дерутся, могут совершать различные преступления (кражи, наси­лие, грабежи). Через 2-3 мес систематического употребления ЛР наглядно ин­теллектуальное снижение. Пациенты не проявляют интереса к собеседнику, не способны выполнять различные тесты, даже легкие. Психическая деятельность обедняется. Высказывания скудны, плоски, с повторением, олигофазичны. Утрачивается ситуационный контроль: вдыхание ЛР может происходить в об­щественных местах, школе. Вне интоксикации больные апатичны, недоволь­ны, мрачны, агрессивны. Основу психоорганического синдрома составляет ток­сическая энцефалопатия. Выявляются признаки очагового поражения централь­ной нервной системы, диэнцефальная и пирамидная симптоматика. Наиболее злокачественно протекают токсикомании, вызванные толуолом и этилирован­ным бензином для зажигалок. В этом случае картина соответствует клинике отравлений тетраэтилсвинцом.

Внешний облик больных характеризуется исхуданием, бледностью, сани­тарной запущенностью. Вне абстиненции выражена вегетативная дистония, гипотензия, брадикардия, потливость, акроцианоз, разлитой красный дермаграфизм. Из-за высоких токсических свойств химических растворителей раз­вивается токсический гепатит и нефрит. Иммунитет резко снижен. В литературе имеются указания, что органические растворители ока­зывают токсическое воздействие на почки, печень, желудочно-кишеч­ный тракт, мышечную ткань. Поражаются сердце, легкие. Пролонгиро­ванный эксцесс приема ингалянтов может вызвать нарушения сердеч­ного ритма, сердечную недостаточность, которые заканчиваются смер­тельным исходом (NIDA Notes, 2001). Самым тяжелым осложнением ингалационной токсикомании является внезапная смерть при вдыхании препарата. Даже однократный эксцесс может вызвать быстрый и нере­гулярный сердечный ритм и смерть. Это может случиться в пределах нескольких минут и поражать даже до этого совершенно здоровых мо­лодых людей (NIDA Notes, 2001).

Заболевание высокопрогредиентное. Большой наркоманический синдром обычно формируется к концу первого полугодия злоупотребления ЛР. Злокаче­ственные формы токсикомании характеризуются развитием выраженного пси­хоорганического синдрома за 1,5-2 года, приводящего больных к инвалидизации. В подавляющем числе случаев течение токсикомании безремиссионное. В случае воздержания от ЛР в течение 2-3 лет проявления токсической энце­фалопатии слабеют, хотя полностью не компенсируются. Отдаленные катамнезы свидетельствуют, что у тех, кто в подростко­вом возрасте злоупотреблял ингалянтами, в дальнейшем имеется вы­сокий риск злокачественного течения хронического алкоголизма с быстрым развитием психической и физической зависимости от алкоголя и даже психической деградацией (Н.Д.Узлов, 1983).

ПОЛИНАРКОМАНИИ. ОСЛОЖНЕННЫЕ НАРКОМАНИИ.

ПОЛИТОКСИКОМАНИИ

К полинаркоманиям относятся заболевания, при которых больные употреб­ляют два или более наркотических средства одномоментно или чередуют их в определенной последовательности, причем к каждому из них сформиро­вана наркотическая зависимость. В тех случаях, когда у больных зависимость сформирована к наркотическим и одновременно к другим веществам или лекарственным препаратам, не признанным наркотическими, диагностиру­ется осложненная наркомания. Если больные принимают одновременно ком­бинацию препаратов, не отнесенных к наркотикам, то диагностируются политоксомании(при условии, что к ним сформирована зависимость).

В тех достаточно распространенных случаях, когда больной наркома­нией одновременно употребляет спиртные напитки, ставится диагноз ос­ложненной наркомании, т.е. наркомании, осложненной алкоголизмом.

Полинаркомании и осложненные мононаркомании могут возникать в начале развития наркоманий — на этапе выбора наркотика, на одном из последующих этапов и быть исходом заболевания. В последних случаях развитие полинаркомании обусловлено тем, что при длительной наркотиза­ции падает эйфоризирующее действие привычного наркотика и больные стремятся добиться эйфории с помощью введения дополнительного пре­парата.

Наиболее часто встречаются опийно-барбитуровая, кодеин-ноксироновая, опийно-эфедроновая полинаркомании, а также сочетания злоупотреб­ления опиатами и димедролом, циклодолом, транквилизаторами, алкоголем, одновременное злоупотребление седативными и снотворными средствами и алкоголем. Наркологическая практика показывает, что наиболее часто пер­вым наркотиком является гашиш, который затем больные заменяют други­ми, более сильными наркотиками.

Полинаркомании, осложненные мононаркомании и политоксикома­нии — это качественно новое, отличное от соответствующих мононаркоманий состояние. Как показали исследования некоторых авторов, это состо­яние имеет особенности формирования, течения, клинических проявлений, абстинентного синдрома и медико-социальных последствий [Пятницкая И.Н., 1975; Рохлина М.Л., Ураков И.Г., 1985; Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., Власова И.Б., 1988; Стрелец Н.В., 1994, и др.].

Сроки формирования абстинентного синдрома у больных полинарко- маниями и осложненными мононаркоманиями определяются характером сочетания принимаемых наркотиков, суточной и разовой дозами препаратов. способом их введения. В целом у описываемых больных констатируется относительно быстрое формирование синдрома физической зависимости при всех формах. Наиболее быстрое формирование всех признаков заболевания отмечается в тех случаях полинаркоманий и осложненных наркома-ний, когда основным наркотиком являются опиаты. Период появления первых признаков абстинентного синдрома от начала систематического употребления наркотических средств у этих больных колеблется от 3 нед. 4 мес. В наиболее сжатые сроки формируется абстинентный синдром у больных кодеин-ноксироновой или опийно-барбитуровой полинаркоманией, что указывает на большую прогредиентность при этих формах заболевания. У всех больных в состоянии абстиненции актуализируется патологическое влечение к наркотикам, достигая тяжелой или средней степени выраженности. Больные мононаркоманиями обычно стремятся купировать явления абстиненции приемом привычного наркотика и прибегают к другим средствам только в его отсутствие, а больные полинаркоманиями и ослож­ненными мононаркоманиями с самого начала стремятся купировать состо­яние развившейся абстиненции приемом любого доступного им средства (нередко они прибегают к приему алкоголя).

Клиническую картину абстинентного синдрома при полинаркоманиях и осложненных наркоманиях отличает полиморфность с включением эле­ментов, характерных для разных видов наркоманий и токсикомании. Сле­дует заметить, что если в структуру наркоманической комбинации входит опийная наркомания, то клиническая картина абстиненции определяется в основном действием препаратов опийной группы.