Перелік основних термінів, параметрів і характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ Затверджено”

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедрою педіатрії №2,

член-кореспондент НАМН України,

д.м.н., професор Волосовець О.П.

„____”__________________ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль № 1	Неонатологія, хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей
Змістовний модуль №1	Неонатологія
Тема заняття	Недоношені діти. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку.
Курс
Факультет	ІІ медичний

Київ 2016

1. Актуальність теми:

Впровадження сучасних технологій запліднення. пролонгування патологічної вагітності, а також застосування первинної реанімації, респіраторної підтримки призводять до суттєвого збільшення в загальній популяції новонароджених питомої ваги недоношених дітей, а вони потребують особливих умов виходжування, лікування та диспансерного догляду.

Серед померлих у ранньому неонатальному періоді недоношені діти складають 60-

70%, а захворювання останніх більше ніж у 3 рази перевищує захворюваність доношених новонароджених.

2. Конкретні цілі:

Студент повинен знати:

- визначення недоношеності, класифікацію недоношеності, чинники невиношування вагітності;

- методи оцінки гестаційного віку недоношеної дитини;

- методи оцінки фізичного розвитку новонародженого;

- особливості адаптації недоношених дітей;

- принципи виходжування недоношених дітей;

- патологічні стани, які нерідко виникають у недоношеної дитини, їх профілактику і лікування (гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпокальциємія, гіпербілірубінемія та ін);

- критерії виписки недоношених дітей; - особливості щеплення недоношених дітей.

Студент повинен вміти:

- оцінити перебіг вагітності (фактори ризику);

- зібрати анамнез у матері;

- провести первинний огляд недоношеного новонародженого;

- оцінити ступінь нервово- м’язової та фізичної зрілості новонародженого;

- визначити особливості адаптації новонародженого;

- диференціювати різні варіанти затримки внутрішньоутробного розвитку,

- інтерпретувати результати клінічного обстеження недоношеної дитини;

- скласти план подальшого спостереження за недоношеним новонародженим; клінічний аналіз крові, консультація невролога, окуліста.

- призначити режим кувезу, кисневої терапії, план годування дитини;

- скорегувати наявні порушення обміну речовин та водно-мінерального обміну згідно отриманих клінічних та біохімічних показників крові.

3. Базові знання, уміння, навики, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1.Пропедевтика дитячих хвороб.	Описувати анатомо-фізіологічні особливості органів серцево-судинної, дихальної, нервової, сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту у новонароджених дітей. Визначати морфо-функціональну зрілість новонародженого та його гестаційний вік за шкалою Баларда. Оцінювати відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку за допомогою перцентильних таблиць. Інтепретувати дані показників загального та біохімічного аналізів крові новонародженого. Зобразити схематично динаміку нейтрофілів та лімфоцитів у здорової новонародженої дитини.
2.Акушерство	Описувати причини невиношування вагітності. Визначати тактику ведення передчасних пологів, методи стимуляції синтезу сурфактанту у плода. Оцінювати ступінь дихальної недостатності у недоношеної дитини за шкалою Сільвермана.

Перелік основних термінів, параметрів і характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

№	Термін	Визначення
	Передчасні пологи	Пологи, що пройшли до закінчення повних 37 неділь вагітності
	Гестаційний вік	Визначається з 1-го дня останньої нормальної менструації
	Постконцептуальний вік	Складається з гестаційного та постнатального
4.	Відкорегований вік	Постнатальний вік – (40 – гестаційний вік)

4.2Теоретичні питання до заняття.

1. Проблема не виношування, причини не виношування.

2. Морфологічні та неврологічні ознаки недоношеності.

3. Диференційна діагностика недоношеності з внутрішньоутробною гіпотрофією та затримкою внутрішньоутробного розвитку.

4. Особливості постнатальної адаптації недоношених дітей.

5. Особливості терморегуляції недоношених, створення фізіологічного мікроклімату виходжування.

6. Вигодовування передчасно народжених дітей (зондове, грудне).

7. Основні патологічні стани у недоношених дітей. Діагностика, лікування, профілактика.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

- збір акушерського та соматичного анамнезу у матері, визначення можливих чинників передчасних пологів;

- визначення особливостей перебігу раннього неонатального періоду;

- інтерпретація отриманих клінічних та лабораторних даних;

- діагностування патологічних станів; - призначення лікування при необхідності; - складання плану виходжування дитини.

Зміст теми

Недоношена дитина – це дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37го повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту при народженні.

Чинники, які часто пов’язують з передчасними пологами: А. З боку вагітної:

Декомпенсація або загострення хронічних соматичних захворювань нирок, серцевосудинної системи.

Цукровий діабет.

Істміко-цервікальна недостатність.

Імунологічна несумісність між організмами матері та плода.

Пізній гестоз.

Гострі та латентні інфекційні захворювання.

Запальні захворювання гені талій.

Обтяжений акушерський анамнез (аборти, викидні).

Фізичні та психічні травми.

Оперативні втручання.

Інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики).

Вік (менше ніж 18 та більше ніж 30). Малий інтервал між пологами (менше ніж 2 роки).

Б. З боку плода:

Вроджені вади розвитку.

Внутрішньоутробні інфекції.

Хромосомні захворювання. Багатоплідна вагітність.

В. З боку плаценти:

Передчасний розрив навколоплідних оболонок.

Предлягання плаценти.

Амніоніт.

Передчасне відшарування плаценти.

Г. Ятрогенні (призначення хініну, препаратів, що містять кофеїн та ін.).

Д. Невстановлені.

ü

Згідно сучасним вимогам при народженні недоношеної дитини ми встановлюємо діагноз «недоношеність» з обов’язковим указанням гестаційного віку без визначення ступеню недоношеності. Це дозволяє конкретизувати ситуацію з метою правильної оцінки стану новонародженого та вибору тактики його ведення.

Діагностичними критеріями недоношеності крім гестаційного віку (22-36 тижнів) вважаються також ознаки морфо-функціональної незрілості.

Для оцінки морфо-функціональної зрілості новонароджених, у тому числі недоношених, та відповідності її гестаційному віку використовують шкалу Балларда. Вона містить комплекс показників фізичної та нервово-м’язевої зрілості.

З метою оцінки ступеню фізичного розвитку новонародженого та відповідності його гестаційному віку застосовують перцентильну діаграму (таблиця 2).

Недоношені діти, як і доношені, за відповідністю маси тіла при народженні до нормальних показників певного гестаційного віку поділяються на 3 групи:

Ø Новонароджені з великою масою, яка перевищує відповідні гестаційному віку показники .

Ø Новонароджені з нормальним для свого гестаційного віку фізичним розвитком. Ø Новонароджені з низькою масою по відношенню до гестаційного віку або діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (у випадку, якщо показники фізичного розвитку менше 10 перцентиля за перцентильною діаграмою .

Відповідно до наказу МОЗ України від 19.02.96 № 31 застосовують ще наступну класифікацію щодо маси тіла при народженні:

Ø «Мала маса тіла при народженні» – менше ніж 2500 г.

Ø «Дуже мала маса тіла при народженні» - менше ніж 1500 г. Ø «Надзвичайно мала маса тіла при народженні» (НММТ) – менше ніж 1000г.

Транзиторна втрата маси тіла у недоношених в залежності від маси при народженні складає:

§ У дітей з малою масою тіла при народженні – 7-9%;

§ У дітей з дуже малою масою тіла при народженні – 10-12%;

§ У дітей з надзвичайно малою масою тіла при народженні – 14-15%.

В «умовно» здорових немовлят з дуже малою масою тіла у разі достатнього забезпечення нутрієнтами за допомогою ентерально-парентерального годування втрата маси тіла триває до 8-10 дня. А відновлюється вона тільки на 18-20-й день життя.

Таблиця 1

Система	Анатомо-морфологічні особливості	Клініко-лабораторні показники адаптації	Патологічні стани
ЦНС	Велике співвідношення маси мозку до маси тіла ( у дітей з ННМТ – 16-20%). Не закінчена диференціація головного мозку і кіркових центрів (білої та сірої речовини), мієлінізація нервових волокон. Знижена ауторегуляція мозкового кровотоку внаслідок відсутності м’язового шару в судинах. Зменшена інтенсивність мозкового кровотоку в порівнянні з доношеними у 2 р. Слабо розвинуті судинні анастомози між передньою, задньою і середньою мозковими артеріями, що спричиняє дефіцит кровопостачання особливо у перивентрикулярній зоні. Персистенція в субепендимальній ділянці бічних шлуночків (над голівкою і тілом хвостатого ядра) протягом 12-32 тижнів гестації ембріональної тканини - гермінального матриксу, який продукує гліальні клітини та складається з незрілих хаотично розташованих тонкостінних капілярів. Незрілість вегетативної нервової системи. Підвищена приникність гематоенцефалічного бар’єру.	Зниження рухової активності, м’язова гіпотонія, відсутність або пригнічення рефлексів.   Термін появи фізіологічних рефлексів (гестаційний вік): смоктальний- 28 тижнів, пошуковий – 28 т., хапальний – 28 т., Моро – 28-32 т., хоботковий -29-30 т., Бабкіна – 30 тижнів, захисний - 32 тижні, опори – 35-36 т., автоматичної ходьби – 37 т., повзання – 32 тижні, Бабінського – 34-36 т. Характерним є симптом Арлекіно (Фінкельштейна).	Гіпоксичноішемічні ураження головного мозку: перивентрикулярна лейкомаляція (дорсально і латерально від бічних шлуночків). Гіпоксичногеморагічні ураження головного мозку (периінтравентрикулярні крововиливи). Токсикоінфекційні ураження: менінгіт, білірубінова енцефалопатія.
Термо-	Підвищена тепловіддача за	Залежність від	Холодова

регуляція.	рахунок великої площі поверхні тіла (0,15 м2 на 1 кг маси тіла у недоношених і 0,065 м2 у доношених дітей), малої товщини підшкірної основи (у недоношених вона становить 18% тіла, а у доношених – 16%), поверхневого розташування судин. Недостатня теплопродукція внаслідок зниженої кількості бурого жиру (у недоношених дітей – 1-2% маси тіла, а у доношених – 5-8%), білковоенергетичної недостатності, що зумовлена незрілістю травної системи та недостатнім надходженням нутрієнтів. Нерозвинуті вивідні протоки потових залоз.	температури навколишнього середовища. Схильність до гіпотермії (зниження активності, слабкий крик, «мармуровий» малюнок на шкірі, склерема). Гіпертермія переважно обумовлена перегріванням. Недоношені діти у більшості випадків не здатні реагувати підвищенням температури тіла на розвиток інфекції.	травма: пригнічення ЦНС, серцевосудинна, дихальна недостатність, набряковий синдром, жовтяниця, геморагічний синдром, олігурія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.
Дихальна система	Вузькі верхні дихальні шляхи. Горизонтальне розміщення ребер, слабий розвиток міжреберних м’язів, податливість грудної клітки. Бронхи мають вузький діаметр. Недорозвинені альвеоли, легеневі капіляри, еластична тканина .Синтез сурфактанту починається з 20-24 тижня вагітності і досягає достатньої для забезпечення самостійного газообміну активності до 35-36 тижня гестації. Діафрагма розташована відносно високо, м’язова її частина складає 10% маси діафрагми (у доношених – 25%). Рухи її обмежені і складають 2-3 мм.	Дихання у недоношених новонароджених поверхневе, неритмічне, зі значним коливанням частоти – від 40 до 80 за 1 хв., нерідко спостерігаються апное і гаспи. Втягування міжреберних проміжків спостерігається не тільки при легеневій патології, але й при утрудненому носовому диханні. При вираженому синдромі дихальних розладів відмічається воронкоподібна деформація грудної клітки.	Респіратор-ний дистрессиндром.
Серцевосудинна система.	Закриття артеріальної протоки відбувається пізніше ніж у доношених дітей – через декілька тижнів після народження. Підвищена проникність та ламкість периферійних судин внаслідок недостатнього розвитку еластичної тканини судинної стінки.	Частота серцевих скорочень у недоношених новонароджених складає 140-150 за 1 хв., характеризується значною лабільністю, а під час плачу може сягати 200 за 1 хв. Артеріальний тиск нижчий ніж у доношених новонароджених, знаходиться в прямий залежності від	Синдром відкритої артеріальної протоки.

		гестаційного віку. Величина артеріального тиску після народження в середньому складає 50/30 мм.рт.ст., сягаючи наприкінці місяця 7055/40-30 мм рт.ст. ОЦК у недоношених складає 100-110 мл/кг (у доношених – 85 мл/кг).
Система крові	Збереження печінковоселезінкового кровотворення (2026 тижнів гестації). Макроцитоз. Анізо-пойкілоцитоз. Місце внутрішньоутробного синтезу еритропоетину – печінка, з 32 тижня поступово змінюється на нирки. Після народження синтез еритропоетину знижується. У недоношених після народження продовжується синтез HbF до часу, що є еквівалентним 40 тижням гестації. Дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12. Низький рівень запасів заліза (у 23 рази менше ніж у доношених), який витрачається протягом 1,5-3 міс. Ретикулоцитоз (6-10%).	Показники гемограми недоношеної дитини при народженні: Нв 160-220 г/л, К.П. 0,9-1,3, еритроцити 5,0-7,0 Т/л, лейкоцити 5,0-35,0 Г/л, нейтрофіли – до 68%, п. 0-6%, с.- 46-48%, еозинофіли 0-2%, лімфоцити 32-34%, моноцити 3-5 %, тромбоцити 100-280 Г/л. Індекс зсуву 0,2-0,3. Формула розрахунку   М(%) + Ю(%)+ П (%) С (%) Перший перехрест нейтрофілів та лімфоцитів спостерігається між 3 та 4 добою життя.	Рання анемія (гемолітичногіпопластична)- у віці 1-2 міс. Пізня анемія (гіпохромна) – у віці 4-5 міс.
Травна система	Порушення координація смоктання – ковтання. Недостатність гастроезофагального сфінктера. Мала ємність шлунку, який займає більш вертикальне положення, перистальтика та секреція його знижені. Шлунковий сік містить мало НСl, але ферментативна активність достатня, рН= 3,3-4,8. Функціональна неповноцінність печінки: недостатність глюкуронілтранферази. Знижена ферментативна активність підшлункової залози: активність діастази, ліпази не вище 60-70%. Недостатність лактази Підвищена проникність кишкової стінки. Гіпотонія кишечника. Відсутність або дефіцит біфідобактерій.	Відсутній або знижений смоктальний рефлекс. Порушена координація смоктання та ковтання. Схильність до зригування, метеоризму, закрепу, стеатореї. Частота стільця 1-2 рази на добу (іноді до 4-6). Кон’югаційна жовтяниця.	Дисбіоз кишечника. Виразковонекротичний ентероколіт. Лактазна недостат-ність

Сечова система.	Знижена клубочкова фільтрація (25% від рівня дорослої людини) та недосконалість осморегуляції (розведення та концентрації). У висхідному відділі петлі Генле іони Na і Cl реабсорбуються повільно, а в дистальних канальцях – інтенсивно, що призводить до затримки Nа в організмі. Знижена секреція калію. Недостатня здатність до виведення іонів водню, знижена фільтрація фосфатів. Підвищена реабсорбція кретині ну у перші 2 доби життя. Процес пологів стимулює симпатичну іннервацію, що призводе до зниження швидкості гломерулярної фільтрації та діурезу протягом 12 годин (пре діуретична фаза). Після гальмування симпатичної активності знижується тонус судин, що супроводжується підвищенням діурезу (діуретична фаза)ю.	В перші дні життя спостерігається олігурія, протягом перших 12 годин сечовипускання може бути відсутніми. Потім діурез збільшується і наприкінці 1-го тижня становить 60130 мл при частоті сечовипускань від 4-5 разів протягом перших 5 діб до 20-35 разів на добу при стабілізації годування. Погодинний діурез з 3-ї доби життя становить 2-5 мл/кг/год. Відносна щільність сечі у перші дні більш висока (1,010-1,018), потім знижується (1,002-1,004). Реакція слабо кисла. Можлива транзиторна протеїнурія. Не олігурічна гіперкаліємія. Набряковий синдром.	Гостра ниркова недостатність.
Ендокринна система	Незрілість гіпоталамогіпофізарно-гонадної системи.   Транзиторний гіпопаратиреоз.   Транзиторний гіпотиреоз.	Відсутність ознак статевого кризу.   Гіпокальціємія (Са менше 1,75 ммоль/л): рання (перші 3 доби) має прихований перебіг або можуть спостерігатися гіпотонія, апное, пізня (2-3 тиждень) проявляється гіперзбудливістю, гіперестезією, тремором, судомами, тахікардією.   Зниження рівню тироксину і трийодтироніну протягом перших 45-60 днів.

	Активація системи ренінальдостерон.	Підвищена гідрофільність тканин.
Метаболізм (обмін речовин)	Обмеженість енергетичних резервів (глікоген, бурий жир) . Високій рівень метаболізму. Висока швидкість обміну білка. Висока потреба в глюкозі для енергетичного обміну та метаболізму мозку. Висока потреба в жирах та ессенціальних жирних кислотах для росту та розвитку нервової і судинної систем. Надлишок води (від 80% до 90% у дітей з ННМТ). Велика питома вага екстра целюлярної рідини (50-60%, а у дітей з ННМТ складає 2/3). Загальний вміст води та її перерозподіл залежить від гестаційного віку Висока швидкість випаровування води. Втрати води та солей з сечею.	Гіпоглікемія (адинамія, апное, ціаноз, тремор). Норма рівню глюкози: 2,65,5 ммоль/л. Вміст Nа в сироватці крові – 140,5-154,7 ммоль/, в еритроцитах – 25,5-26,2 ммоль/л. Вміст К в сироватці крові коливається в межах 3,46,5 ммоль/л, в еритроцитах у перші 5 діб становить 70,9-79,3 ммоль/л, потім збільшується до 99-102 ммоль/л.	Дегідратація. Неврологічні розлади.
КОС	Для недоношених при народженні характерний некомпенсований респіраторно-метаболічний ацидоз . Після зникнення респіраторного компоненту наприкінці першої доби життя відбувається компенсація ацидозу. Однак на 3-5 добу життя відмічається розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу, який триває до 2-3 тижня життя. Це пов’язано з низьким виведенням водневих іонів нирками, а також з застосуванням штучних сумішей, збагачених білком.. Має значення також гіпоксемія та зниження Sа О2 протягом перших 3-х тижнів життя.	Показники КОС при народженні: рН 7,18-7,3, рСО2 4,12-8,9 кПа, ВЕ від -12,1 до -5,0 ммоль/л.
Імунітет	Низький рівень ІgG і ІgМ. Фагоцитарна недостатність. Низька активність Т- і Вклітинних систем імунітету.	Відсутність температурної реакції, лейкоцитозу та змін лейкоцитарної формули при інфекційних процесах (ареактивність).	Пневмонія. Менінгіт. Виразковонекротичний ентероколіт. Гнійнозапальні захворювання шкіри, підшкірної клітковини, пупкової ранки. Остеомієліт. Неонатальний сепсис.

ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ (ЗВУР)

В літературі можна зустріти велику кількість термінів, насамперед – «маленький до гестаційного віку» та ін. В МКБ-10 рубрика Р05 об’єднує поняттям «сповільнений ріст та недостатнє харчування плода». Згідно рекомендаціям ВОЗ, вага дітей, що народилися з масою тіла менше 2500 г, визначається як мала маса при народженні. При цьому серед дітей з малою масою тіла при народженні виділяють три групи:

1) Новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку з відповідними даному строку гестації зростом – недоношені новонароджені з зростом і масою, відповідними строку гестації,

2) Новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку та маленькі для даного строку гестації – недоношені новонароджені з ЗВУР,

3) Новонароджені після 37 тижнів гестації та маленькі для даного строку гестації – доношені новонароджені з ЗВУР.

Американські лікарі вважають, що застосування терміну „затримка внутрішньоутробного розвитку” в певній мірі дискримінує дитину, тому рекомендують використовувати – обмеження розвитку (restriction).

Критерії ЗВУР:

Мала маса тіла при народженні щодо гестаційного віку (нижче 10-го перцентиля) за перцентильною таблицею .

Індекс зрілості новонародженого (нервово-м’язової та фізичної) відстає на 2 і більше тижнів від фактичного, що визначається за допомогою шкали Балларда . Причини ЗВУР:

§ Конституціональні.

§ Плацентарна недостатність.

§ Внутрішньоутробні інфекції.

§ Ембріофетотоксичні фактори (медикаменти, професійні та інші шкідливості)

§ Хромосомні та спадкові захворювання. § Багатопліддя.

Клінічні варіанти ЗВУР:

ü Асиметричний (гіпотрофічний, непропорційний, пренатальна гіпотрофія)

Характеризується дефіцитом маси тіла відносно до його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин.

ü Симетричний (гіпопластичний, пропорційний) варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку до 10-го перцентиля стосовно терміну гестації. Кількість стигм дизембріогенезу не перевищує 5.

ü Диспластичний варіант ЗВУР є переважно проявом спадкових хвороб або внутрішньоутробних інфекцій. Основними клінічними ознаками є енцефалопатія, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу. Ці новонароджені підлягають медикогенетичному обстеженню і каріотипуванню з метою діагностування хромосомних захворювань: трисомії 21(синдром Дауна), трисомії 18 (синдром Едвардса), трисомії 13(синдром Патау), синдрому 45Х0 (синдром Шерешевського-Тернера).

В англомовній літературі замість терміну «гіпотрофічний варіант ЗВУР» використовують поняття «асиметрична ЗВУР», а гіпопластичний та диспластичний варіанти об’єднують поняттям «симетрична ЗВУР».

Дизадаптаційні синдроми та захворювання, що характерні для дітей зі ЗВУР:

Ø Асфіксія при народженні .

Ø Поліцитемічний синдром.

Ø Термолабільність.

Ø Некротизуючий ентероколіт.

Ø Гіпоглікемія.

Ø Гіпокальціємія.

Ø Вроджені вади розвитку.

Система етапного медичного обслуговування виходжування недоношених новонароджених передбачає:

спеціалізовані пологові будинки для жінок з загрозою попередніх пологів, спеціалізовані відділення 2-го етапу виходжування недоношених.

Термін переводу дітей з пологового будинку в дитячу лікарню залежить від:

ü наявності обладнання для надання медичної допомоги на 1-му етапі (в першу чергу, це - апарати ШВЛ у відділенні реанімації),

ü стану дитини, тобто можливості його транспортування в реанімобілі в транспортному інкубаторі.