Клинический скрининг врожденного гипотиреоза

ЭНДОКРИНОПАТИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Заболевания щитовидной железы

Зачаток щитовидной железы возникает на 3-4-й неделе внутриутробного развития. С 10-12-й недели щитовидная железа плода способна захватывать йод, синтезировать йодтиронины и накапливать коллоид. К 36-й неделе концентрация тироксина и трийодтиронина в крови плода достигает уровня взрослых.

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПРОТИРЕОЗ (ВГ)– заболевание, обусловленное полным отсут­ствием или уменьшенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной же­лезой либо снижением их действия на ткани-мишени. Встречается с частотой от 1:1700 до 1:5500 новорожденных. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков.

Этиология. У 85-90% больных первичный ВГ обусловлен гипоплазией или аплазией щитовидной железы в результате поражения ее зачатка на 4-9-й не­деле внутриутробного развития. Факторами, нарушающими развитие щитовидной железы, могут быть тиреостатические препараты (мерказолил, большие дозы йода, бромиды, соли лития, транквилизаторы), принимаемые женщиной в I триместре беременности; антитиреоидные антитела при аутоим­мунном тиреоидите у матери; токсические и химически вещества, внутриутробные инфекции, рентгеновское или радиоактивное облучение беременной, попадание в ее организм радиоактивных изотопов йода (в том числе прием I¹³¹ c ди­агностической или терапевтической целью), генные дефекты биосин­теза или секреции тиреоидных гормонов по аутосомно-рецессивному типу.

Снижение функции щитовидной железы вследствие недостаточности тиреотропного гормона гипофиза (вторичный гипотиреоз) или тиролиберина (третичный гипотиреоз) может быть следствием аплазии или гипоплазии гипо­физа или гипоталамуса, кровоизлияния, гипоксии гипоталамо-гипофизарных отделов мозга при осложненном течении беременности и родов. В этих случа­ях имеется недостаточность и других тропных гормонов гипофи­за, нередко в сочетании с пороками развития лица (расщелина губы и неба, ор­битальный гипертелоризм, единственный центральный резец), сердца, желу­дочно-кишечного тракта и др. Изолированный вторичный и третичный гипо­тиреоз может развиваться в результате очень редкого наследственного дефекта синтеза тиреотропного гормона.

Патогенез. Недостаточность тиреоидных гормонов, возникшая внутриутробно, приводит к нарушению дифференцировки мозга и перифери­ческой нервной системы: уменьшению количества нейронов, недоразвитию некоторых отделов мозга, чаще мозжечка, зрительных и слуховых анализато­ров, нарушению миелинизации нервных волокон.

Эти изменения почти необ­ратимы при позднем (после 3-4-недельного возраста) начале заме­стительной терапии. В нейронах мозга, синапсах снижается образование моноаминов, нейропептидов, нейромедиаторов и других биологически активных веществ, снижено количество рецепторов к катехоламинам, что сопровождается угнетением функции ЦНС.

Снижается образование энергии, синтез белка, липогенез и липолиз, глюконеогенез, биосинтез некоторых гормонов (соматотропин, глюкокортикоиды), ферментов и гормо­нов печени, почек, желудочно-кишечного тракта; в тканях накапливается муцин уже внутриутрбно. Но даже при тяжелом гипотиреозе в первые часы и дни жизни у ребенка признаки недостаточности щитовидной железы выра­жены слабо, поскольку компенсируются за счет функции плаценты. После рождения метаболические нарушения постепенно нарастают и приводят к формированию задержки роста и дифференцировки скелета, снижению функциональной активности скелетных и гладких мышц, кроветворной системы, кожи, эндокринных желез, гуморального и клеточного иммунитета, активности ферментов печени, почек, желудочно-кишечного тракта.

Классификация гипотиреоза

По уровню поражения	По срокам возникновения	По степени выраженности клинико-биологических нарушений
ПервичныйОбусловлен дефектом биосинтеза Т4 (и Т3) вследствие нарушений в щитовидной железе. ВторичныйОбусловлен снижением биосинтеза Т4 (и Т3) в результате дефицита ТТГ (гипофизарный) или тиролиберина (гипоталамический) Резистентность к тиреоидным гормонам	Врожденный Приобретенный Встречается реже, поэтому, решая во­прос этиологии, следует иметь в виду возможность врож­денного гипотирео­за с поздними кли­ническими прояв­лениями	Латентный (субклинический) Клинические проявления отсутству­ют, уровни Т4 и Тз нормальные, уро­вень ТТГ повышен >10 мЕД/л. МанифестныйИмеются клинические признаки ги­потиреоза, обусловленные низким содержанием Т4 и Т3 в крови и тканях Осложненный Помимо характерных для манифест­ной формы клинико-лабораторных изменений имеются осложнения, на­пример, выпот в полости перикарда

Клиническая картина ВГ развивается постепенно. Выраженность симпто­мов зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Если явные симптомы отмеча­ются уже на первой неделе жизни, можно заподозрить тяжелую форму гипоти­реоза. Гипоти­реоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии щитовидной железы или на­рушений гормоногенеза может не иметь клинических проявлений в период но­ворожденности и даже проявиться после 2-6-летнего возраста. Пальпируемая щитовидная железа, или большой зоб (встречается редко), чаще указывают на транзиторный характер гипотиреоза. Стертая клиническая картина ВГ может быть обусловлена грудным вскармливанием, поскольку грудное мо­локо содержит значительное, но недостаточное для полной компен­сации количество тиреоидных гормонов. Однако ряд симптомов позволяет за­подозрить ВГ уже в первые дни жизни.

Ребенок с ВГ чаще рождается от переношенной беременности либо на 40-42-й неделе после родовозбуждения и родостимуляции. Нередко возника­ют осложнения в родах: затяжные роды, внутриутробная гипоксия, требующие экстренного вмешательства. Длина тела при рождении средняя, масса тела нормальная либо более 4 кг.

В период новорожденности отмечают следующие симптомы: окружность головы обычно нормальная, но роднички (не только лобный, но и малый) больших размеров, открыт сагиттальный шов. Лицо и туловище несколько отечны, тургор тканей повышен, физиологический гипертонус сгибателей и рефлексы новорожденных сохранены, замедлено время ахиллова рефлекса. Характерно позднее отпадение пуповинного остатка, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. При осмотре во сне можно обнаружить уме­ренную брадикардию и приглушение тонов сердца.

Симптомы ВГ становятся более очевидными и достигают полного развития к 3-6-месячному возрасту. Щитовидная железа у больных ВГможет быть не увеличена, но при нарушенном синтезе тиреоидных гормонов можно обнаружить ее увеличение уже при рождении (мягкий, ферментный зоб).

Вторичный гипотиреоз в целом характеризуется менее отчетливой клини­ческой картиной, чем первичный, поскольку при дефиците ТТГ течение забо­левания не такое тяжелое. В клинической картине на первый план выступают признаки дефицита других тропных гормонов, особенно гормона роста. У но­ворожденных такими признаками могут быть гипогликемия, микропенис, ги­поплазия мошонки, крипторхизм (иногда в сочетании с пороками развития лицевого черепа).

Диагноз. Клинические симптомы болезни в период новорож­денности незначительны, неспецифичны или вообще отсутствуют, что может быть обусловлено защитным действием материнских гормонов, нормальным уровнем Т₃ на фоне сниженного уровня Т₄. Возможности клинической диагностики ВГ можно повысить, используя метод бальной оценки наиболее типичных симптомов.

Клинический скрининг врожденного гипотиреоза

Клинический признак	Количество баллов*
Пупочная грыжа
Отечное лицо
Запоры
Женский пол (соотношение девочек к мальчикам 2:1)
Бледность, «мраморность» кожи
Макроглоссия
Мышечная гипотония
Желтуха более 3 недель
Шелушение и сухость, гипотермия кожи
Открытый задний родничок
Беременность более 40 недель
Масса тела при рождении более 4000 г

* При сумме более 5 баллов возникает подозрение на наличие врожденного гипоти­реоза.

В настоящее время в развитых странах мира ранняя диагностика ВГ строит­ся на базе лабораторных скрининг-программ, включающих исследование ТТГ и Т₄ у всех новорожденных детей. Капиллярную кровь для исследования берут на 3-5-й день жизни на фильтровальную бумагу и пересылают в лабораторию. Концентрации ТТГ ниже 20 мМЕ/л и Т₄ выше 120 нмоль/л достоверно свидетельствуют об отсутствии ВГ. У большинства новорожденных с персистирующим врожденным гипотиреозом значение ТТГ превышает 50 мМЕ/л, а кон­центрация Т4 – ниже 60 нмоль/л. В этих случаях назначают лечение без допол­нительного обследования. При повышении ТТГ в капиллярной крови от 20 до 50 мМЕ/л и сниженном или нормальном уровне Т4 повторно определяют кон­центрацию ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке венозной крови. Диагноз ВГ ставится при наличии хотя бы 3 клинических и 1 косвенного лабораторного симптомов.

Дифференциальный диагноз проводят со всеми болезнями, сопровождающи­мися энцефалопатией, гидроцефалией, пролонгированной желтухой, врож­денным стридором, болезнью Гиршпрунга, анемией, а в более старшем возрас­те – задержками роста, макроглоссией, олигофренией. Следует помнить, что ВГ никогда не проявляется одним симптомом, а симптомы ВГ нарастают с воз­растом тем быстрее, чем тяжелее тиреоидная недостаточность.

Лечение. При любой форме ВГ проводят заместительную терапию тиреоидными гормонами: тироксином (L-тироксином, левотироксином), но ино­гда применяют трийодтиронин или комбинированные препараты — тиреотом, тиреокомб.

Обычно используют левотироксин в стартовой дозе 10-14 мкг/кг/сутки. Считается, что такая доза безопасна и не вызывает гипертиреоза у новорожденных и детей раннего возраста. Уро­вень Т₄ нормализуется уже через 1 неделю. При поздней диагностике гипотиреоза, лечение начинают с дозы 10-15 мкг/сутки, повышая ее каждые 3-5 дней до полной терапевтической. Через 3-4 недели от начала лечения определяют концентрации ТТГ и Т₄ в крови и корригируют дозу тироксина так, чтобы уровень ТТГ сохранял­ся на нижней, а Т₄ – на верхней границе возрастной нормы. Лечение пожизненное.

Появление симптомов гипертиреоза на низких дозах препаратов (менее 10-20 мкг тироксина в сутки) говорит об отсутствии ВГ.