Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
| Телосложение: масса тела относительно роста | балл | Тип кожи | балл | Пол Возраст, лет | балл | Особые факторы риска | б а л л | |||
| Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего | Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная темпер.) Изменение цвета Трещины, пятна | Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81 | Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение | |||||||
| Недержание | б алл | Подвижность | балл | Аппетит | балл | Неврологические расстройства | балл | |||
| Полный контроль/ через катетер Периодическое через катетер Недержание кала Кала и мочи | Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограничен. подвижность Инертный Прикованный к креслу | Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот / ано-рексия | например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные, параплегия | 4-6 | ||||||
| Обширное оперативное вмешательство / травма | Балл | |||||||||
| Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе | ||||||||||
| Лекарственная терапия | балл | |||||||||
| Цитостатические препараты | ||||||||||
| Высокие дозы стероидов | ||||||||||
| Противовоспалительные | ||||||||||
Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:
- нет риска - 1-9 баллов,
- есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
- очень высокая степень риска - 20 баллов.
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.
Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным
Лист сестринской оценки риска развития и стадии пролежней
| Наименование | № п/п | |||||||
| Масса тела | ||||||||
| Тип кожи | ||||||||
| Пол | ||||||||
| Возраст | ||||||||
| Особые факторы риска | ||||||||
| Недержание | ||||||||
| Подвижность | ||||||||
| Аппетит | ||||||||
| Неврологические расстройства |
Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма
| Более 2 ч на столе | ||||||||
| Лекарственная терапия | ||||||||
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу
Сумма баллов ____________
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть)
Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом ____________________________________________
(подпись врача)
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
6. Окончание реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент_______________________________________________________
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра_________________(подпись медсестры)
«____»_______________20__г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)
___________________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
___________________(подпись медсестры)
___________________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)
____________________________( подпись, Ф.И.О).