Суточная доза гестагенов, необходимая для протекторного действия на эндометрий при ЗГТ

Виды гестагенов	Суточная доза, мг
При циклическом применении 10—14 дней / 1—3 месяца	При постоянном применении
Прогестерон натураль­ный микронизирован.

Глава 4. Климактерий и постменопауза 229

Виды гестагенов	Суточная доза, мг
Медроксипрогестерона ацетат	5,0-10,0	2,5
Медрогестон
Дидрогестерон	10,0-20,0
Ципротерона ацетат
Норетистерона ацетат	1,0-2,5	0,35
Норгестрел	0,15
Левоноргестрел	0,08
Дезогестрел	0,15
Норэтистерона ацетат	0,25

Женщинам в постменопаузе с интактной маткой назначают гестагены в непрерывном режиме:

♦ МПА по 5 мг/сут.;

♦ дюфастон по 5 мг/сут.;

♦ утрожестан по 100 мг/сут.

4.4.1.3. Циклическая комбинированная эстроген- гестагенная терапия

Двухфазные комбинированные эстроген-гестагенные препара­ты по 1 табл. на ночь в течение 21 дня, начиная с 5-го дня менс­труации в пременопаузальный период или во время менопаузы. Перед следующим курсом — перерыв 7 дней, во время которого появится менструальноподобное кровотечение. Препараты на­значают длительно (5-10 лет).

Климонорм (Jenafarm) 21 драже: 9 желтых по 0,002г эстра-диола валерата, 12 фиолетовых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,15 мг левоноргестрела. Применяется в период перименопаузы и ранней постменопаузы, способствует увеличению минераль­ной плотности костей, предотвращает повышение массы тела и артериального давления.

Климодиен содержит эстрадиола валерат и инновационный антиандрогенный прогестин — диеногест. Применяется в пост­менопаузе для лечения гиперандрогении; препятствует неблаго­приятному перераспределению жировой ткани и изменению фи­гуры, улучшает качество сна, общее психофизическое состояние.

230 Практическая гинекология

Климен 21 драже: 11 драже по 0,002 эстрадиола валерата, 10 драже по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,001 г ципростерона ацетата.

Цикло-прогинова 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола ва­лерата, 10 коричневых по 0,002 г эстрадиола валерата и 0,0005 г норгестрела. Эффективен при лечении ранних вегето-сосудис-тых и психоэмоциональных нарушений, метаболических кли­мактерических осложнений — остеопороза и сердечно-сосу­дистой патологии.

Дивина 21 табл.: 11 белых по 0,002 г эстрадиола валерата, каждая из 10 таблеток голубого цвета содержит 0,002 г эстра­диола валерата и 0,01 г медроксипрогестерона ацетата. Если во время приема голубых таблеток начнется кровотечение, нужно прекратить прием, а после остановки кровотечения снова при­нимать белые таблетки. Препарат рекомендован для примене­ния женщинам пери- и постменопаузального периода с гипер­пластическими процессами эндометрия и риском их развития.

Фемостон— микронизированная форма 17(3-эстрадиола, которая быстро всасывается в ЖКТ, что не приводит к резким колебаниям его уровней в плазме крови. Прогестагенный ком­понент представлен дидрогестероном, который полностью ли­шен андрогенной активности и надежно защищает эндометрий. Фемостон способствует снижению массы тела и уменьшению жировой ткани. Применяется в непрерывном режиме.

Дивитрен — препарат для длительной ЗГТ непрерывного действия с пролонгированной эстрогеновой фазой, содержа­щий в 70 таблетках белого цвета по 2 мг эстрадиола валерата, в 14 таблетках голубого цвета по 2 мг эстрадиола валерата и 20 мг медроксипрогестерона ацетата и 7 таблеток желтого цве­та (плацебо). При использовании дивитрена 70-дневная эстро-генная фаза сменяется 14-дневной фазой комбинированного приема эстрогена и прогестерона, после чего следует 7-дневное менструальноподобное кровотечение.

Трехфазные комбинированные препараты

Трисеквенс— трехфазный препарат для длительной ЗГТ, включающий три вида таблеток, содержащих эстрадиол, эст-риол и норэтистерон в различных количествах и сочетаниях с преобладанием эстрогенов. Принимается по 1 таблетке в сутки без перерывов, длительно.

Глава 4. Климактерий и постменопауза 231

4.4.1.4. Монофазная

комбинированная терапия

в непрерывном режиме

Клиогест — монофазный эстроген-гестагенный препарат, содержит 2 мг эстрадиола и 1 мг норэтистерона ацетата. При­нимается по 1 таблетке в сутки в непрерывном режиме.

4.4.1.5. Комбинированная эстроген-андрогенная терапия

Гинодиан-дeno в 1 мл масляного раствора 0,004 г эстрадиола валерата и 0,2 г прастерона энантата (андроген) : по 1 мл в/м каждые 4 недели. Через 6 месяцев делают перерыв для выяв­ления симптомов гормональной недостаточности и целесооб­разности продолжения терапии. Препарат устраняет приливы, потливость, раздражительность, расстройства сна, атрофичес-кие процессы на коже и слизистых.

Амбоикс (в 1 мл масляного раствора 20 мг тестостерона про-пионата, 40 мг тестостерона фенилпропионата, 40 мг тестос­терона изокапроната, 4 мг эстрадиола фенилпропионата, 1 мг эстрадиола бензоата; соотношение эстрогенов и андрогенов 1 : 20) по 1 мл в/м 1 раз в месяц.

Возможно введение в одном шприце андрогенов и эстро­генов в соотношении 1 : 50 (1 мг эстрадиола дипропионата— 50 мг тестостерона пропионата) на курс 5 инъекций с интерва­лом 5-7 дней.

Селективные

Эстроген-рецепторные

Модуляторы

При наличии противопоказаний к ЗГТ назначают анти­эстрогены:

Тамоксифен — по 10-20 мг 2 раза в сутки, используется как антиэстроген у женщин, больных раком молочной железы. Свойства препарата: эстрогеноподобное действие; защита от развития остеопороза; снижает уровень ЛПНП.

Ралоксифен по 600 мг/сут. Действие препарата: предотвра­щает снижение минеральной плотности костной ткани; сни­жает уровень холестерина, ЛПНП без изменения содержания триглицеридов; тормозит пролиферацию эндометрия.

232 Практическая гинекология

4.4.3. Тканеселективный

регулятор эстрогенной

активности — STEAR

Тиболон (ливиал)- это синтетический стероид, обладающий гестагенными и эстрогенными свойствами. Препарат проявля­ет тканеселективное действие: на костную ткань и влагалище оказывает эстрогенный эффект; в эндометрии проявляет гес-тагенное действие; в головном мозге и печени — андрогенный эффект; в молочной железе вызывает мощное угнетение суль-фатазы и ингибирование превращения 17р-гидроксистероид-дегидэстрона сульфата в эстрадиол.

Используется в терапии климактерического синдрома. Эффективен при лечении приливов, повышенной утом­ляемости, головных болей, бессонницы, психологической нестабильности. Под влиянием тиболона повышается уро­вень р-эндорфинов, нормализуется созревание клеток вла­галища, уменьшается его сухость и диспареуния у женщин в менопаузе, повышается сексуальность. Применяют в дозе 2,5 мг в сутки.

Влияние тиболона на различные органы и системы:

1. Нервно-психическое состояние: улучшает настроение.

2. Сердечно-сосудистая система:

• снижает уровень холестерина ЛПВП, триглицери-дов, ЛПНП, свободных жирных кислот;

• уменьшает концентрацию тромбоксана В₂;

• стимулирует фибринолитическую активность крови;

• повышает уровень антитромбина III, плазминогена, тромбоцитов;

• снижает адгезию лейкоцитов к эндотелию.

3. Костная ткань — повышает минерализацию костной ткани в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра.

4. Эндометрий: протективный эффект (метаболитом тибо­лона в эндометрии является 4р-изомер, связывающийся с рецептором прогестерона, защищающий эндометрий от агонистических эффектов двух метаболитов с эстро­генной активностью).

Глава 4. Климактерий и постменопауза______________________________ 233

5. Ткань молочной железы: ингибирующее влияние на фер­менты, способствующее локальному синтезу эстрадиола и активирующее влияние на ферменты, преобразующие активный эстрадиол в неактивные сульфатированные формы, которые выводятся из организма с мочой.

6. При сахарном диабете: повышает чувствительность к ин­сулину.

4.4.4. Фитоэстрогены и фитогормоны

Фитоэстрогены— природные вещества, входящие в состав растений и обладающие эстрогенным и антиэстрогенным дей­ствием.

Основными источниками протективных фитоэстрогенов являются соевые бобы и их производные. Фитоэстрогены име­ют структурную общность с эстрадиолом-17|3 и связываются с рецепторами эстрогенов.

Биологические эффекты фитоэстрогенов:

♦ незначительно повышают синтез белка, связывающего эстрогены, что ведет к снижению уровня свободного эст­радиола и прогестерона;

♦ связываясь с ЭР, вытесняют эстрадиол из связи с рецеп­торами;

♦ ингибируют ферменты, участвующие в функции рецеп­торов, контролирующих факторы роста;

♦ тормозят активность свободных радикалов, способству­ют снижению окисления ЛПНП и снижают их концент­рацию;

♦ ингибируют синтез холестерина.

Представителем данной группы является гемистеин, тормо­зящий эстроген-протеинкиназу (контролирует факторы роста, ЭФФ, ТФР-а, ФР-тромбоцитов, ИАФР-І и II, которые влияют на рост опухоли). Он обладает антиоксидантным действием.

Фитогормоны— лекарственные растения, не обладающие эстрогенным эффектом, но оказывающие положительное вли­яние на симптомы КС, а также на симптомы предменструаль­ного синдрома, альгодисменорею, меноррагию.

Содержатся в таких растениях, как цимицифуга, раконтицин, мальброзия. Препараты, в состав которых входит цимицифуга:

234 Практическая гинекология

♦ климадинон — по 1 табл. (20 мг экстракта цимицифуги) 2 раз/сут.;

♦ ременс состоит из 5 натуральных инградиентов (Cirni-cifuga, Sanguinaria, Aristolochia, Sepia, Lachesis); назна­чают пo 30 капель 2 раз/сут.;

♦ мастодинон — по 30 капель 2 раз/сут. в течении 3 меся­цев. В состав препарата входят цимицифуга, стеблелист василистниковидный, фиалка альпийская, груданник горький, касатик разноцветный, лилия тигровая.

Андрогены

Применеяются у женщин старше 48 лет для прекращения менструаций и облегчения явлений КС:

♦ метилтестостерон 0,005г 3 раза в день под язык, на курс 2,5 мг;

♦ тестостерона пропионат 5 % — 1мл в/м , 3 раза в неде­лю — 2 недели, 2 раза в неделю — 3 недели и еще 1 раз в неделю, на курс 750 мг — 13 инъекций;

♦ сустанон 250 — 1 мл в/м 1 раз в месяц, курс 3 месяца;

♦ тестэнат 10 % — 1 мл 1 раз в 2-3 недели.