Дифференциальный диагноз диффузного полипоза ободочной кишки

Диффузный полипоз ободочной кишки следует диффе­ренцировать главным образом своспалительным (вторич­ным)псевдополипозом, развившимся на почве неспеци­фического язвенного колита или дизентерии. Псевдополипоз при язвенном колите имеет циклическое течение с периодами обострения и ремиссии. Клиника язвенного колита в большинстве случаев характеризуется острым началом заболевания, обильными кровотечениями из зад­него прохода, схваткообразными болями в животе, лока­лизующимися в области сигмовидной ободочной и прямой кишки, появлением жидкого, зловонного стула с приме­сью слизи, быстрым нарастанием истощения. Рентгенологи­чески при хроническом язвенном колите отмечается су­жение ободочной кишки на большом протяжении, в то время как при истинном полипозе имеется большое коли­чество «дефектов наполнения». Отсутствие семейного анамнеза и воспалительный характер псевдополипов уточ­няют диагностику.

Реже дифференцируют диффузный полипоз с множе­ственными липомами ободочной кишки, миомами, геман-гиомами, лимфангиомами, шистосомозом и другими заболеваниями, включая множественный первичный рак ободочной кишки.

Как было отмечено выше, липомы располагаются преимущественно в слепой и восходящей ободочной кишке, иногда в сигмовидной ободочной и в ампуле прямой кишки. При локализации в подслизистом или подсерозном слое (подсерозная основа) липомы образуют ограниченное утолщение стенки, выпячивание слизистой оболочки, иногда свисают в просвет кишки как полипы. Опухоль гладкая, мягкой консистенции, иногда достигает размеров до 10 см, на широком основании, реже основа­ние имеет вид ножки. Клинические проявления при липо­мах ободочной кишки разнообразные, нередко отмечается расстройство стула (запор, понос), иногда кровотечения. Бывают случаи инвагинации с явлениями перемежаю­щейся непроходимости [Симбирцева Л. П. и др., 1965;Fontaine et al., 1963, и др.].

При рентгенологическом исследовании исчезновение патологического образования («дефект наполнения») при применении метода двойного контрастирования считают типичным для липомы, так как раздутая воздухом ободоч­ная кишка и опухоль из жировой ткани имеют одинако­вую проницаемость для рентгеновских лучей.

Миомы, гемангиомы, лимфангиомы встречаются редко, не имеют характерных особенностей. Они имеют четкие контуры, располагаются на какой-либо одной стенке и никогда не вызывают обтурации просвета. Диагноз ставят на основании гистологического исследования.

Шистосомоз (болезнь Бильгарца) является крайне ред­ким паразитарным заболеванием, возникающим при зара­жении шистосомой Манкони. Глисты попадают в ободочную кишку, где самки откладывают яйца в подслизистом слое с образованием полиповидных гранулем (бугорков), покрытых кишечным эпителием. Такие полипы могут от­торгаться и при дефекации попадают наружу, поэтому возможно возобновление цикла развития паразита при попадании его в желудочно-кишечный тракт человека. Методом лечения является электрокоагуляция полиповид­ных гранулем через эндоскоп с обязательным гисто­логическим исследованием.

Биопсия и полипэктомия

Во время колоноскопии при обнаружении полипов обязательно производят их биопсию с помощью биопсийных щипцов, вставленных в биопсийный канал аппарата.

Особенно трудно выполнить биопсию из полипа на длин­ной ножке. В этом случае рекомендуется максимально вывести полип в лежащие выше отделы ободочной кишки, прижать его к стенке открытыми ложечками биопсийных щипцов и лишь только после этого закрыть щипцы.

Значительную сложность представляет производство биопсии из полипов небольших размеров (0,2—0,3 см в диаметре). В этом случае точному забору материала мешает перистальтика кишки и передаточная пульсация от крупных кровеносных сосудов. В некоторых случаях изменение положения тела больного, пальпация через переднюю брюшную стенку, вращение колоноскопа спо­собствуют выведению опухоли в центр поля зрения, что облегчает проведение биопсии.

При длительном кровотечении из места биопсии можно прибегнуть к его остановке с помощью метода электро­коагуляции через колоноскоп. Как правило, кровотече­ние из места биопсии прекращается самостоятельно и в большинстве случаев не требует специальных мер оста­новки.

Метод оперативной колоноскопии описал Espiner (1973). Th. Dailey с соавт. (1971) использовали ток высокой частоты при полипэктомии петлей. С этого момента эндоскопическая полипэктомия стала шире при­меняться многими эндоскопистами.

Показания. Полипэктомия показана при полипах раз­личной величины и формы на выраженной ножке; при небольших полипах диаметром до 1,5 см на широком основании. Мелкие полипы (диаметром до 0,3—0,5 см), расположенные друг от друга на некотором расстоянии, могут быть коагулированы.

Противопоказаниями к эндоскопической полипэктомии являются острый колит, повышенная кровоточивость тка­ней, наличие большого полипа на широком основании, который нужно удалять оперативным путем.

Полипэктомия через колоноскоп является сложным и ответственным вмешательством, ее нужно проводить в операционной.

При выполнении полипэктомии необходимо соблюдать следующие правила: петля, которой захватывают ножку полипа, должна быть затянута туго, чтобы полностью прекратился кровоток. Толстую ножку полипа сдавливают постепенно и ближе к головке полипа, так как в толстой ножке могут быть все оболочки кишечной стенки и при низком пересечении полипа возможна ее перфорация. Чтобы избежать этого, необходимо убедиться в подвиж­ности слизистой оболочки кишки по отношению к под­лежащим тканям. Если после затягивания петли хорошо смещается слизистая оболочка по отношению к подлежа­щим тканям, то перфорация маловероятна. Отсечение полипов на широкой ножке рекомендуется производить постепенно, меняя режимы коагуляции и срезания. Извлечение полипа после его отсечения часто состав­ляет значительные трудности и в основном осуществляется путем присасывания к эндоскопу или захвата грейферны­ми щипцами.

Осложнения при полипэктомии — кровотечение и пер­форация стенки кишки. На симпозиуме, посвященном фиброколоноскопии (НИИ прокологии), В. П. Стрекалов-ский (1976) сообщил о 4 осложнениях на 4000 колоноско-пий у 2750 больных при диагностических колоноскопиях (2 перфорации кишки и 2 кровотечения) и о 2 осложне­ниях при хирургических эндоскопиях (прободение кишки и кровотечение). Причинами осложнений являются грубые манипуляции аппаратом, попытки насильственно пройти сквозь обтурируюший просвет кишки опухоль и наличие дивертикулов ободочной кишки.

А. С. Балалыкин и соавт. (1976) на 185 полипэктомии через фиброколоноскоп в одном случае отметили мас­сивное кровотечение (кровопотеря 900 мл), остановленное консервативными мероприятиями.

И. Н. Белов наблюдал 2 кровотечения и одну перфора­цию кишки почти на 2000 колоноскопий. Ю. М. Корнилов сообщил о 2 наблюдениях взрыва кишечного газа и 2 ожогах кишки в области полипа при применении электро­коагуляции. Наблюдались также и «диатермические язвы», для предупреждения которых автор рекомендует не набра­сывать петлю слишком низко на стенку кишки.

Следует, однако, отметить, что метод биопсии без се­рии срезов всех удаленных полипов не является безупреч­ным, поэтому возможны диагностические ошибки.

Результат гистологического исследования биопсийного материала, полученного через колоноскоп, только в 80% наблюдений соответствует истинной структуре новообразо­вания [Балалыкин А. С. и др., 1976 ].

В 4,4% наблюдений автора при гистологическом исследовании биопсийного материала были диагностирова­ны оазличные виды полипов, а при тщательном исследо­вании всего удаленного новообразования обнаружен рак

толстой кишки. Следовательно, для более точной диагно­стики необходимо тщательное гистологическое исследо­вание всех удаленных полипов.