I. Операции на спинномозговых нервах

Травмы. К травматическим повреждениям относятся: 1) пересечение нерва (ножом, стеклом); 2) .контузия нерва (при пулевых ранениях в зоне расположения нерва); 3) сдавление и растяжение нерва (при дислокации конечностей, тупой травме, сдавлении тугой гипсовой повязкой и т.п.).

Что следует делать в каждом из этих случаев?

При пересечении нерва, обнару­женном во время ревизии раны, необ­ходимо его немедленно сшить. В четырех случаях это делать не следует:

а) если больной в очень тяжелом состоянии из-за обширной кровопотери (шок) и не выдержит длитель­ной операции;

б) если рана сильно загрязнена, инфицирована, особенно анаэроб­ными бактериями и есть опас­ность генерализации инфекции;

в) если рана размозжена и трудно отыскать нерв в ране и отличить его, например, от су­хожилия;

г) если хирург не уверен в операции и не сумеет ее сделать, как следует.

Отсрочка сшивания нерва в таких случаях до 1 месяца впол­не допустима.

Техника шва нерва включает 5 основных этапов: 1 этап - обра­ботка концов нерва; обычно ост­рой бритвой обрезают по 1-2 мм с каждого конца нерва; 2 этап -сопоставление концов нерва. Следует придать конечности та­кую позицию, при которой кон­цы нерва свободно прилегают друг к другу и могут быть сшиты без натяжения; 3 этап - наложение эпиневральных швов. Обычно достаточно двух, реже четырех швов, ко­торые сблизят концы рассеченного нерва, оставив зазор между ними не более 1-2 мм. Нельзя прошивать нерв через его толщу. Можно наложить швы так, чтобы получилась манжетка, как это рекомендует Рихтер; 4 этап - через месяц после сшивания нерва следует постепенно распрямлять конечность и начинать физиотерапию; 5 этап - через 1-2 года при необходимости производят ортопедическую коррекцию: укрепление суставов (артродез, анкилозирование), наружное протезирование.

Как определить, идет ли после операции регенерация нерва, не сшит ли по ошибке нерв с сухожилием? К достоверным симптомам относятся: а) восстановление объема движений и силы через 5-6 месяцев после операции; б) восстановление чувствительности, которая, как правило, происходит значительно быстрее, чем восстановление двигательной функции. Следует помнить о перекрестах зон иннервации нервов. Например, абсолютным доказательством восстановления иннервации срединного нерва является появление чувствительности концевой фаланги указательного пальца. К относительно достоверным признакам относят появление симптома Тинела: при перкуссии нерва возникает парестезия зоны иннервации и появление малого числа волн миографической активности. Наконец недостоверными признаками являются улучшение функции конечности за счет компенсаторных механизмов, особенно у маленьких детей, и уменьшение зоны анестезии за счет перекрещивания зон иннервации.

Если операция после пересечения или травмы нерва производится в отдаленные сроки, когда уже сформирован рубец или неврома, то показан отсроченный шов, включающий иссечение невромы, освобождение нерва из рубцовой ткани (невролиз) и шов нерва.

Операция состоит из следующих этапов:

1. Обнажение нерва. Доступ к нервному стволу возможен по проекционной линии (прямой доступ) или окольный, внепроекционный. Нерв обнажают вначале проксимальнее и дистальнее места повреждения, а затем постепенно его выделяют из соединительной ткани движениями пинцета и скальпеля вдоль (!) волокон. Если сохранилась хотя бы частичная проводимость поврежденного нерва, то операция может ограничиться невролизом, высвобождением нерва из рубцовой ткани. Эндоневролизом называют операцию по удалению из ствола нерва соединительнотканных волокон. Эту операцию лучше всего выполнять под операционным микроскопом или с помощью лупы.

2. Во второй этап производят иссечение невромы в зоне неповрежденных проксимальных и дистальных отрезков нерва.

3. Сближение концов нерва. Путем сгибания конечности можно сблизить концы нерва при диастазе не более 8-10 см.

4. Сшивание концов нерва, как это было уже описано ранее. При согнутой конечности ее положение фиксируют гипсовой или пластмассовой повязкой.

Контузия нерва. При ранениях конечностей, если пуля прошла вблизи нерва, возможна контузия (ушиб) нервного ствола. При этом отмечается полный паралич конечности и выпадение всех видов чувствительности. В этих случаях рекомендуется вначале иммобилизовать конечность и проводить местное лечение. Если движения в конечности и чувствительность не восстановятся в течение месяца, следует приступить к операции: ревизии места ранения, иссечению рубцов и сшиванию нерва.

Растяжение и сдавление нерва. Наиболее тяжелые повреждения такого типа наблюдаются при травмах надплечья. При этом возможен отрыв корешков от спинного мозга или тяжелые повреждения плечевого сплетения. Операции при таких повреждениях с попыткой восстановления анатомической целости нервных образований бесполезны. Лучшие результаты достигаются с помощью ортопедических операций. При дислокациях конечностей, например, при длительном сдавлении конечностей завалами при землетрясениях или иных катастрофах с развитием краш-синдрома особенно в холодное время года - возможна нейроноапраксия - временный паралич нерва. В этих случаях рекомендуется наблюдение в течение 2-3 месяцев с вероятностью самопроизвольного восстановления проводимости поврежденного нерва.

Пластика нервов.В целом результаты пластики нервов следует считать неудовлетворительными. Наиболее распространенной является операция пластики лицевого нерва при параличе лицевой мускулатуры. В этих случаях в периферический конец рассеченного лицевого нерва вшивают центральный конец добавочного или подъязычного нерва. Аллогенная, а тем более ксеногенная пластика нервов малорезультативны.

Невротомия. Пересечение нервов в настоящее время в лечебных целях производят редко. Френикотомия - рассечение диафрагмального нерва, раньше широко практиковалась для создания временного паралича диафрагмы с целью сдавления нижней доли легкого при ее поражении туберкулезом (лечение покоем). Из невротомий производят в настоящее время ваготомию при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Различают 3 типа ваготомий: стволовую, селективную и суперселективную. В последнем случае пересекают только проксимальные ветви вагуса с тем, чтобы выключить избирательную зону секреции гастрина (антральный отдел желудка). Обычно ваготомию сочетают с дренирующими желудок операциями (операции по Финнею, гастроэнтероанастомоз и т.п.)