Дифференциальная диагностика.

Столбняк Бешенство
Общие признаки
Наличие судорожного синдрома, поражение ЦНС, тяжелое состояние больных
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение (в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей. Особенности эпиданамнеза – заражение при укусе или ослюнении инфицированным животным (собаки, лисы, волки, крупный рогатый скот и т.д.) поврежденной кожи или слизистой оболочки
Инкубационный период у данной больной составил 6 дней (в среднем 7-14 дней) Инкубационный период в среднем от 1 до 3 месяцев (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более)
Сознание сохранно, психика нормальная, но любое раздражение может вызвать судороги Нарушение сознания, изменение психики –в начальной стадии – депрессия, тревога, необъяснимый страх, далее стадия возбуждения (гидрофотоакуфобия), через 2-3 дня (если не наступила смерть), появляются параличи
Судороги частые, продолжительные, постоянный гипертонус мышц Короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, расслабление мышц в межприступный период
Возможна бульбарная форма (поражение центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица, шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров), но у данной пациентки этого нет. Поражение черепных нервов – экзофтальм, мидриаз обязательно
Обильное слюнотечение не характерно Характерно обильное слюнотечение
Характерных признаков по ОАК нет. В ОАК -лимфоцитоз
Столбняк Эпилептический припадок
Общие признаки
Наличие судорожного синдрома
Дифференциальная диагностика
Особенности эпиданамнеза – указание на травмы, повреждение ( в данном случае указание на попытку криминального аборта), наличие фактора риска – работа телятницей. Особенности анамнеза – наличие подобных приступов в анамнезе
Имеется цикличность заболевания Отсутствие цикличности заболевания
Нисходящий характер развития судорожного синдрома Генерализованное развитие судорог
Наличие классической триады столбняка Не характерна
Наличие лишь судорожного синдрома При классическом припадке есть 3 фазы –аура, собственно припадок и послеприпадочное состояние
Сознание при судорогах сохранно При генерализованных судорогах потеря сознания
Данные ЭЭГ неспецифичны Данные ЭЭГ –наличие специфичных спайк-комплексов ,пиков, острых волн

51 (39)

Решение

1. Основной диагноз: прогредиентный вирусный гепатит В средней (легкой) степени, желтушная форма с преобладанием холестатического синдрома. Сопутствующий диагноз: анемия I степени:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: жалобы на слабость.

o Холестатический синдром: интенсивная желтуха, кожный зуд в течение 2,5 месяцев; общий билирубин 166 мкмоль/л, за счет прямой фракции – 142 мкмоль/л.

o Цитолитический синдром: АЛТ – 116 ед (7-53) – 2 нормы.

o Мезенхимально-воспалительный синдром: объективно печень увеличена на 1,5 см, эластична; тимоловая проба 65 ед. акт., сулемовая проба – 1,4 мл.

o Синдром печеночной недостаточности: ПТИ – 68%.

o Возможно есть небольшой лимфомоноцитоз: лимфоциты – 30, моноциты – 13.

· Анамнез болезни: продромальный период длился 10 дней, на 2 день желтухи состояние не улучшилось (в пользу ОВГ В), сохранение желтухи в течение 2,5 месяцев говорит о затяжном (прогредиентном течении).

· Эпидемиологический анамнез: больная 2 месяца назад оперирована по поводу кисты яичника.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Вирусологическое исследование. ИФА для выявления анти-HAV класса IgM; HBsAg, HBeAg, анти-HBe, анти-HBcore класса IgM, анти-HBcore класса IgG, анти-HCV класса IgM, анти-HCV класса IgG к coreAg, NS3Ag, NS4Ag, NS5Ag, анти-HDV класса IgM. ПЦР для выявления HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA.

· Неспецифическая диагностика:

o Биохимическое исследование крови для определения тяжести цитолитического синдрома (АлАТ без разведения и в разведении), синдрома желтухи (билирубинемия), мезенхимально-воспалительного синдрома (тимоловая проба), геморрагического синдрома (содержание факторов свертываемости и их активность), белково-синтетическая функция (общий белок и альбумин). Для определения качества терапии и степени ответа организма на проводимое лечение следует проводить исследование в динамике.

o УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковое исследование печени – определение степени поражения органа, внутрипеченочных желчных путей и сосудов печени. УЗИ желчного пузыря для исключения обострения хронического холецистита. Ультразвуковое исследование селезенки для определения степени поражения органа.

o Полный анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, может быть увеличение моноцитов и лимфоцитов, снижение СОЭ.

o Общий анализ мочи. Возможно нахождение билирубина и уробилина.

o Анализ кала на скрытую кровь и яйца глист.

3. План лечения – минимальная лекарственная нагрузка:

· Лечебно-охранительный режим: постельный режим.

· Диета: стол №5 по Певзнеру. Общая характеристика: в диете ограничены жиры (в основном тугоплавкие), белки и углеводы в пределах физиологической нормы. Исключены продукты и блюда, богатые экстрактивными веществами, пуринами, щавелевой кислотой, холестерином, грубой клетчаткой, жареные блюда. Повышено содержание липотропных веществ, витаминов, жидкости. Блюда готовят вареными, протертыми; некоторые – запеченными без грубой корки. Пищу дают теплой, холодные блюда исключают. Лечебно-охранительный режим + диета = базисная терапия.

· Этиотропная терапия не проводится.

· Патогенетическая терапия:

o Водная нагрузка в количестве 2 л/сут: морсы, компоты, минеральная вода без газа.

o В период разрешения желтухи для восстановления функции печени:

Rp.: Hepabene

D.t.d. N. 30 in capsulis

S. По 1 капсуле 3 раза в день во время еды, запивая большим количеством воды, в течение 1 месяца

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

4. Дифференциальная диагностика

52(40)

1. Пищевой ботулизм, тяжелое течение, дыхательная недостаточность II (?):

· Жалобы + объективный статус:

o Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет (отсутствие диплопии может говорить о симметричном поражении ядер глазодвигательных, блоковых и отводящих нервов).

o Назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек (?), язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено.

o Ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно.

o Миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный).

o Синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.

· Анамнез болезни: заболевание началось с гастроинтестинального синдрома: в первый день болезни появились рвота, боли в животе, стула не было (парез кишечника). На второй день присоединились миоплегический синдром: беспокоила сильная мышечная слабость; назоглоссофарингеальный синдром: сухость во рту, затруднение при глотании, ларингоплегический синдром: сиплый голос. Типичное течение ботулизма: начало с гастроинтестинального синдрома, который длится 1 сутки, присоединение плегических синдромов, отсутствие интоксикации. Дыхательная недостаточность указывает на тяжелое течение заболевания.

· Эпидемиологический анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления, в которой, по всей вероятности находились споры C. botulinum. Короткий инкубационный период коррелирует с тяжелом течением заболевания.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Обнаружение и идентификация ботулотоксина в крови, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

o Бактериологический посев фекалий, промывных вод (но не кровь!) на C. botulinum (например среда Китта-Тароцци – на анаэробы).

· Неспецифическая диагностика:

o Спирометрия и газы крови: pO2, pCO2 в артериальной крови. Выявление степени дыхательной недостаточность, и определения показаний к ИВЛ (снижение ЖЕЛ на 70% от нормы).

o Кислотно-основное состояние: рН крови, ВЕ. Возможен дыхательный ацидоз.

o Полный анализ крови. Возможно появления симптомов острого воспаления, что может указывать на начало аспирационной пневмонии.

o Общий анализ мочи (пишем по привычке, хотя смысла нет).

5. План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации, где возможно проведение ИВЛ в случае необходимости. Назогастральный зонд для предотвращения аспирации желудочного содержимого, постоянная аспирация слюны, очищение бронхиального дерева.

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения.

· Этиотропная терапия:

o Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника.

o Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При тяжелом течении ввести 3 ЛД. На поздних сроках эффективность низкая. 1 ЛД ввести в/в с 30 мг преднизолона и 40 мг (2 мл 2% раствора) хлоропирамина.

o Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 4 г/сутки – по 1 г через каждые 6 ч. Курс лечения 10 дней.

· Патогенетическая терапия:

o Гипербарическая оксигенация.

o Оксигенотерапия и ИВЛ при необходимости.

o Прозерин?

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

6. Дифференциальная диагностика

Пищевой ботулизм Ишемический инсульт в бассейне ствола мозга
Общие признаки
Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
Дифференциальная диагностика
Наличие гастроинтестинального синдрома Не характерен
Циклическое течение заболевания Течение ацикличное
Генерализованное нарушение нервно-мышечной проводимости Очаговые нарушения; наличие нарушений чувствительности
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления
Отсутствие нарушений сознания Если бы ишемический инсульт был такой тяжести, то нарушения сознания присутствовали бы
Периферический паралич (мышечная слабость) Центральный паралич (гипертонус)
Пищевой ботулизм Синдром Гийена-Барре, спинально-мезенцефальная форма
Общие признаки
Острое начало. Офтальмоплегический синдром: выраженный двусторонний птоз век, зрачки расширены, почти не реагируют на свет, зрение снижено, но диплопии нет; назоглоссофарингеальный синдром: при питье воды поперхивается, и вода выливается через нос; зев – умеренная гиперемия дужек, язычок отклонен вправо, парез мягкого неба; движение языка ограничено; ларингоплегический синдром: больной говорит шепотом (афония) и невнятно; миоплегический синдром: больной в тяжелом состоянии (носилочный); синдром дыхательной недостаточности: экскурсия грудной клетки вялая, дыхание поверхностное.
Дифференциальная диагностика
Заболевание началось с гастроинтестинального синдрома Начало с неврологических нарушений
Изолированное поражение двигательных мотонейронов Нарушение сенсорной и моторной активности
Эпид. анамнез: больной накануне заболевания ел консервированную тушенку домашнего приготовления За 2-3 недели до начала заболевания отмечается герпетическая инфекция
Пульс ритмичен Аритмия
Пищевой ботулизм  

53(42)

Решение

1. Острая дизентерия средней (легкой) степени тяжести, колитический вариант, дегидратация легкой степени ((?) так в ответах, я не согласен). Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: слабость, температура 38,0°C.

o Диарейный синдром: жидкий стул 8 раз в течение дня, на момент осмотра больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.

o Колитический синдром: жалобы на схваткообразную боль в животе в нижнем его отделе. Объективно: живот мягкий, болезненный при пальпации в нижней половине, сигмовидная кишка сокращена, болезненная; у больного продолжается жидкий стул, но более скудный, чем утром, с примесью слизи и прожилок крови.

o Синдром дегидратации (?): жидкий стул 8 раз, 2-кратная рвота, язык суховат, обложен белым налетом.

o Синдром гастроэнтерита (почти у всех ОКИ есть, но при шигеллезе только в начале, поэтому в диагноз не выставляем): тошнота, 2-кратная рвота, жидкий стул 8 раз.

· Анамнез болезни: острое начало, одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей, закономерная смена симптомов гастроэнтерита (рвота и жидкий стул) на колит, характерный для шигеллеза.

· Эпидемиологический анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Если рассматривать дочь как источник инфекции, то можно исключить ПТИ, т.к. для нее не характерен длительный инкубационный период, а при шигеллезе он составляет (1-7 дней).

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Бактериологическое исследование фекалий на патогенные БГКП

o РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках (при поступлении и через 7 дней)

o Анализ кала на яйца глистов и простейшие

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови + тромбоциты

o Гематокрит, вязкость, осмолярность плазмы

o Общий анализ мочи

o Копрологический анализ

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ

o Определение водно-электролитного баланса: Na+, К+, Cl

o Колоноскопия (?)

5. План лечения:

· Палатный/общий режим

· Диета стол №4.Обеспечивает питание при нарушении пищеварения, уменьшает воспаление, бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, способствует нормализации функций кишечника и других органов пищеварения

· Этиотропная терапия: ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 2 дней (фторхинолоный антибиотик, действующий бактерицидно).

· Патогенетическая терапия:

o Дезинтоксикация:

Rp.: Enterodesi

D.t.d. N. 6

S. Перед употреблением 5 г порошка (1 чайная ложка) растворяют в 100 мл кипяченой поды. Для улучшения вкусовых качеств в раствор может быть добавлен сахар или фруктовые соки. По 100 мл приготовленного раствора 3 раза в сутки в течение 2 дней.

o Регидратация. Расчет вводимой жидкости. Х = 60 кг * 2%/100% = 1,2 л

Rp.: Regidroni

D.t.d. N. 2

S. Растворить содержимое двух пакетиков в 2 литрах воды, по 200 мл (1 стакан) через каждые 30 минут в течение 3 часов (суммарно 1200 мл)

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o В период реконвалесценции: препараты панкреатина (мезим) по 2 капсуле после еды

o После выписки рекомендуется прием Бифиформа:

Rp.: Bififormi

D.t.d. N. 20

S. По 5 доз (1 флакон) 1 раз в день за 20 мин до еды, запивая водой, в течение 20 дней. препарат развести из расчета 1 доза – 1 чайная ложка теплой воды

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

6. Дифференциальная диагностика

Шигеллез Сальмонеллез
Общие признаки
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость. Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Колитический синдром Часто гастроэнтеритический, энтероколитический, гастроэнтероколитический синдромы
Появилась экссудативная диарея, исчезли симптомы гастроэнтерита Секреторная диарея и симптомы гастроэнтерита сохраняются
   
   
Шигеллез Амебиаз
Общие признаки
Тенденция к развитию колитического синдрома и экссудативной диареи, боли в животе, лихорадка, общая слабость. Одновременное развитие диарейного и интоксикационного синдрома по нарастающей.
Дифференциальная диагностика
Острое начало, быстрое течение (обычно) Начало обычно постепенное, течение подострое
Дистальный колит (боли в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненна) Проксимальный колит (боли в правой подзвошной области, болезненность и спазм слепой кишки, затем панколит)
Выраженная интоксикация Интоксикация слабо выражена
Шигеллез ПТИ
Общие признаки
Острое начало заболевания с тошноты, 2-кратной рвоты, 8-кратного жидкого стула (секреторная диарея), боли в животе, лихорадка, общая слабость.
Дифференциальная диагностика
Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи Развитие колитического синдрома и экссудативной диареи не характерно, в основном проявляется в виде гастрита и гастроэнтерита
Эпид. анамнез: у дочери больного первоклассницы 5 дней назад был жидкий стул и боль в животе. Инкубационный период составил 5 дней. Инкубационный период короткий: от нескольких часов до суток

54(45)

DS:ГЛПС, олигурическая стадия, тяжелой степени тяжести?

1.Обоснование диагноза:

Жалобы

· на головную боль, боль и ломота в мышцах, повышение тем. тела. боли в пояснице, в животе.

1. данные анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью:

1) острое начало болезни

2) лихорадочный период (продолжительность 3-4 дня):

· синдром интоксикации: головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, слабость, повышение температуры тела до 39,8С.

· почечный синдром: уменьшение количество мочи

3) олигурический период:

· синдром интоксикации: слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах виде ломоты, повышение температуры тела

· геморрагический синдром: боли в животе

· почечный синдром: количество мочи уменьшилась, цвет покраснел; появилась боль в пояснице на 4 день

3. данные эпидемиологического анамнеза:

· шофер из высокогорского лесничества

· мужчина, 25 года, раньше геморрагической лихорадкой с почечным синдромом не болел.

4. данные объективного исследования:

· геморрагический синдром: гиперемия лица, шеи, склера инъецировано, зев и слизистые гиперемированы.

· почечный синдром: симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон, за сутки выделил 150мл красноватой мочи

В пользу тяжести, – свидетельствует:

· симптом интоксикации: высокая температура, головная боль, слабость, боли в мышцах и суставах виде ломоты.

· ОПН:

a) жалобы больного: уменьшение количества мочи, покраснение цвета мочи(макрогематурия)

План обследования.

A. Неспецифическая:

1. Полный общий анализ крови +Tr

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, общий, прямой, непрямой билирубин, тимоловая проба, АЛТ, АСТ, протромбин, глюкоза, Na, K

4. Определение времени свертывание по Лу-Уайта, времени кровотечения.

5. Проба по Зимницкому

6. Анализ мочи по Нечипоренко

7. УЗИ органов брюшной полости

8. ЭКГ

9. Учет выделенной и введенной жидкости

B.Специфическая:

1.Серологическая диагностика: РНГА с определением в динамике титр АТ

4.Диф. диагноз

ГЛПС Грипп
Общие признаки Острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах в виде ломоты лаб. диагностика:протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия.  
Дифференциальная диагностика
Сезонность: весенне-летняя, осенне-зимняя В осенне-зимний увеличивается
Возможно катаральные явление но они не выражены, насморк отсутствует, першение в горле. Катаральный синдром: насморк, кашель; трахеит
Геморрагический симптом Только при тяжелой форме проявление капилляротоксикоза в виде петехиальной сыпи в коже
Почечный синдром, цикличность сначала период олигурии, а затем полиурии. умеренное снижение диуреза, сменяющийся увеличением после нормализации температуры, м.б. протеинурия, циллиндирурия, микрогематурия
В олигурическом периоде температура снижается, но состояние больного не улучшается, интоксикация сохраняется за счет гиперазотемии. Температура снижается ступенчато.
Лаб. данные: ОАК лейкопения – нейтрофильный лейкоцитоз, Tr-пения, увел. СОЭ -лейкопения, лифомоноцитоз СОЭ в N или снижено.
ОАМ: снижение уд. Веса норма
Проба по зимн. гипоизостенурия, никтурия, олигурия норма
б/х – креатинин, мочевина увелич. норма
ГЛПС Острый аппедицит
Общие признаки
Острое начало, высокая t, слабость, боли в животе
Дифференциальная диагностика
Эпидемиологический анамнез есть Эпидемиологического анамнеза нет
Боль не перемешается, имеет разлитой характер. Боль из эпи – и мезогастрия «спускается» в правую подвздошную область (в первые сутки заболевания)
Почечный синдром отсутствует
Геморрагический синдром отсутствует
Цикличность течение отсутствует
ГЛПС Лептоспироз
Общие симптомы: острое начало, высокая t, гиперемия лица, слабость, боли в мышцах, боли в пояснице, гемморагический синдром
Дифференциальная диагностика
Миалгия распространенная, чаще виде ломоты Миалгия в области икроножных мыщц
Эпид особенность: сезонность весене – летний, контакт с мышевидными грузинами Летно-осенний, наличие контакта с животными
Отсутствует Желтуха появляется 1 нед болезни, кожный зуд
Отсутствует микрополилимфоаденит
Лаб.данные - П.Зимницкого: Снижение уд. веса 1005-1000 - ОАМ   - Б/х О.Bi – N АЛТ/АСТ – N - 1009-1011, при переходе полиурическую фазу - Лейкоциты немного больше, эритроциты деформированы - АЛТ увеличен, АСТ увеличен(много) О. О.Bi увеличен за счет Н.Bi и П. Bi

План лечения

Режим – постельный в острый период болезни до начала реконвалесценции

Диета – стол №4 по Певзнеру – легкоусвояемая пища без ограничений поваренной соли

1.Этиотропная лечения:

2. Патогенетическая терапия в олигурический период:

· Дезинтоксикационная терапия:

1) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Ac.Ascorbinici 5% – 5.0

S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

2) Rp. Sol. Rheopolyglucini – 200 ml

D.t.d. N.3 in amp

S. вводить внутривенно, капельно по 200 мл в день.

3) Rp: Sol.Glucosae 5%-400,0

Euphelini 2,4% – 10.0

S. в/в, капельно со скоростью 30-40 кап в мин.

Эуфиллин оказывает спазмолитическую действие.

· Коррекция электролитного состава

Rp. Sol. Disoli – 400 ml

S. в/в, капельно по 30 кап в мин.

Дисоль – солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия. Посколько концентрация хлора эквивалентна концентрации этого аниона в плазме, применение дисола не приводит к гиперхлоремии.

· Стимуляция диуреза

Rp: Furosemidi 0,04

D.t.d. №10 in tab.

S. Принимать по 2 таблетке 2 раза в день

Фуросемид – петлевой диуретик. Угнетает реабсорбцию ионов натрия и хлора как в проксимальных, так и в дистальных участках извитых канальцев и в восходящих отделах петли Генле. Фуросемид не уменьшает клубочковой фильтрации, в связи с чем его можно применять при почечной недостаточности.

· Терапия нарушений гемостаза:

1)Rp: Sol. Сalcii gluconatis 10%-10,0

D.t.d. №10 in amp.

S. по 10мл в/м 1 раз в день.

Кальция глюконат оказывает противоаллергическое, гемостатическое, снижающее проницаемость сосудов действие. Восполняет относительный или абсолютный дефицит кальция. Ионы кальция участвуют в передаче нервных импульсов, в сокращении скелетной и гладкой мускулатуры, миокарда, в свертывании крови и других физиологических процессах.

2) Rp: Sol.Dicinoni 2,0

D.t.d. №3 in amp.

S. по 2 мл в/м 1 раз в день 3 дня.

Дицинон –гемостатическое средство, способствующее уменьшению времени кровотечения и умеренному увеличению числа тромбоцитов.

55(44)

1. Больная М. 22 лет, доставлена в больницу на 1-й день болезни в 13 ч 25 мин в бессознательном состоянии

Решение

1. Основной диагноз: гематогенно-генерализованная форма менингококковой инфекции, менингит + менингококцемия (смешанная форма), молниеносное течение; осложнение: отек и набухание головного мозга. Обоснование:

· Жалобы + объективный статус:

o Синдром интоксикации: сильная головная боль, озноб, повторная рвота, температура 39°C; без сознания, возбуждена, беспокойна (общемозговой синдром).

o Менингеальный синдром: лицо гиперемировано, зрачки узкие, реакция на свет слабая. Выражена ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

o Синдром отека и набухания головного мозга: АД 160/80, пульс 70 уд/мин, шумное дыхание, ЧДД 42 в мин.

o Геморрагический синдром: на коже нижних конечностей имеются единичные элементы геморрагической сыпи.

· Анамнез болезни: острое начало, молниеносное течение с одновременным развитием сепсиса и менингита говорят в пользу менингококковой инфекции.

· Эпидемиологический анамнез: больная 22 лет – менингококковой инфекции в основном болеют дети и молодые люди.

2. План обследования:

· Специфическая диагностика

o Посев крови на менингококки

o Посев СМЖ на менингококки + бактериоскопия

o Соскоб из участков геморрагической сыпи для определения менингококков

o Кровь на реакцию латекс-агглютинации или встречного электрофореза для определения Аг менингококка

· Неспецифическая диагностика:

o Полный анализ крови с морфологией эритроцитов.

o Общий анализ мочи.

o Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, среднемолекулярные пептиды, общий белок, С-реактивный белок, продукты деградации фибрина (D-димер).

o Водно-электролитный баланс: K+, Na+, Cl.

o Кислотно-основное состояние: рН, стандартный бикарбонат, рСО2, рО2, ВЕ.

o Свертываемость (ПТИ, фибриноген, ПВ, АЧТВ), время кровотечения по Дюке, по Ли-Уайту.

o Люмбальная пункция (определение давления, цитоза, уровня глюкозы, белка, осадочные реакции).

3. План лечения:

· Госпитализация в отделение реанимации.

· Строгий постельный режим.

· Санация верхних дыхательных путей, готовность к проведению ИВЛ (клинические или лабораторные показания).

· Этиотропная терапия: левомицетина сукцинат по 100 мг/кг в вену (группа хлорамфениколов, оказывает бактериостатический эффект – снижение скорости размножения и гибели менингококков, а значит, поступления эндотоксина в системный кровоток).

· Патогенетическая терапия:

o Форсированный диурез: маннитол по 1 г/кг в/в (осмотический диуретик, лечение отека головного мозга).

o Оксигенотерапия: 30% кислородно-воздушная смесь.

o Терапия отека и набухания головного мозга, острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточностей: преднизолон по 20 мг/кг 2 раза в сутки в вену капельно в растворе 5% глюкозы (ГКС, оказывает противошоковое – подъем АД, противовоспалительное, мембраностабилизирующее, противоотечное действие).

o Дезинтоксикационная терапия: внутривенная инфузия под строгим контролем АД и ЧСС. Соотношение 5%-1200,0 раствора глюкозы (кристаллоид) к 10%-400,0 раствора альбумина (коллоид) 3:1.

o Компенсация метаболического ацидоза под контролем кислотно-основного состояния: 2%-200,0 раствора NaHCO3 (восполнение дефицита оснований).

o Терапия ДВС синдрома: альбумин (см. выше).

o Укрепление сосудистой стенки: аскорбиновая кислота 5%-1,0 (витамин, кофактор синтеза коллагена).

· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):

o Прием поливитаминов:

Rp.: Tab. «Complivit»

D.t.d. N. 60

S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней

56 бруцеллез

См лекции

57 (48)

Диагноз: «Грипп, средней степени тяжести» поставлен на основании:

1. Жалоб + объективного статуса:

§ Синдром интоксикации – температура 39,1°C, характерные для гриппа сильная головная боль, ломота во всем теле, боль в глазных яблоках, лицо одутловатое, гиперемировано, язык обложен белым налетом.

§ Катаральный синдром – сухой кашель, заложенность носа. Зев – ограниченная гиперемия, зернистость на задней стенке глотки.

§ Геморрагический синдром: энантема на мягком небе, небольшая инъецированность склер.

2. Анамнеза заболевания:

§ Острейшее начало заболевания

§ Начало заболевания с интоксикационного и катарального синдромов в течение суток, энантема на мягком небе и небольшая инъекция склер указывают на среднюю степень поражения.

3. Эпид. анамнеза: заболел в конце января (для гриппа характерна зимне-весенняя сезонность).

План обследования:

Специфическая диагностика:

§ Экспресс-метод обнаружения вирусов гриппа в материале из носовых ходов с помощью флюоресцирующих антител

§ Серологическая диагностика: РСК с гриппозными антигенами и РТГА в парных сыворотках, нарастание титра антител в 4 и более раз.

Неспецифическая диагностика:

§ ОАК

§ ОАМ

§ ЭКГ

§ Рентгенография органов грудной полости

План лечения:

1. Режим постельный

2. Диета – стол №15, обильное горячее питье

3. Этиотропная терапия: римантадин в первый день болезни 300 мг (по 2 таблетке 3 раза в день), второй и третий дни болезни – 100 мг 2 раза в день, четвертый день болезни – 100 мг 1 раз в день.; интерферон лейкоцитарный человеческий по 5 капель в каждый носовой ход 5 р/день 3 дня

4. Патогенетическая терапия:

Дезинтоксикационная терапия – обильное питье

Витаминотерапия: «Гексавит» по 1 драже 3 р/день

Ингаляции с пихтовым маслом

5. Симптоматическая терапия: жаропонижающая и обезболевающая: аспирин 0,25 г при повышении температуры выше 39,5°C и усилении мышечных болей.

Наши рекомендации