Влияние методов анестезиологического пособия на объем кровопотери и репаративно-пролиферативные процессы
Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, в зависимости от кровопотери. По данным различных авторов, данный подход не позволяет определить точное количество потерянной крови, в виду множества факторов, определяющих значения гематокрита в абсолютных цифрах, что и не требовалось в данном исследовании исходя из поставленных задач. Однако методика позволяет получать относительные величины, пригодные для сравнительного анализа.
Для того, чтобы исключить воздействие интраоперационной инфузионной терапии, гемодилюции и перераспределения кровообращения на величину гематокрита в послеоперационном периоде забор первого анализа производили непосредственно перед началом оперативного вмешательства. Второй – через 24 часа. Из расчетной величины кровопотери вычитали количество крови, выделившейся из раны по дренажам к этому времени послеоперационного периода по формуле:
Где:
BL_0 – интраоперационная кровопотеря (мл);
Ht_start – гематокрит до операции, (%);
HT_24 – гематокрит через 24 часа, (%);
МТ – масса тела (кг);
BL_1 – кровопотеря по дренажам за первые сутки (мл).
В клиническом исследовании нами изучалась интраоперационная кровопотеря, количество крови, выделившейся посуточно вплоть до удаления дренажей из раны в зависимости от метода анестезии. Изучали сходные по количеству больных и проведенным методам хирургического лечения группы больных с использованием общей анестезии (ОА), спинальной (СА), эпидуральной (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА).
Так же, в эти же группах, для косвенной оценки времени смены фазы альтерации на фазу репарации, происходящие в разных участках раневого канала нами применена следующая методика. Через дренажи в операционной ране стерильным катетером, производили забор раневого отделяемого с интервалом в три часа. Учитывая, что длина катетера для забора анализов равна или незначительно больше длинны дренажной трубки, фактически забор производили непосредственно из раневого канала. После фиксации мазка при микроскопии, определяли количество свежих эритроцитов. Результаты выражали в процентном отношении к количеству эритроцитов капиллярной крови, взятой из пальца в то же время. Таким образом, определяли время от начала операции, когда стенки поврежденных капилляров полностью восстанавливались, и прекращалось пропотевание свежих эритроцитов. Значения близкие к нулю свидетельствуют, по мнению И.А. Ибатуллина (2003), на восстановление капиллярной сети и смене фаз репаративно-пролиферативного процесса.
Согласно протоколу исследования, на этапах оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода была изучена кровопотеря. Результаты исследований обработаны методами базовой статистики с выделением среднего, дисперсии максимального и минимального значений. На таблице 13 представлены изменения кровопотери в исследуемых группах на этапах исследования.
Первый анализ таблицы выявляет факт роста объема кровопотери во вторые послеоперационные сутки в группе спинальной анестезии. Однако он не является статистически достоверным. Статистический анализ с использованием t-теста Стьютенда подтверждает очевидное различие (p<0,05) группы «ОА» от групп регионарного обезболивания на этапе исследования интраоперационной кровопотери, которое пропадает в дальнейшем. Группа «СА» отличается от групп, где использовано эпидуральное обезболивание в послеоперационном периоде. Между групп, «ЭА» и «КСЭА» достоверного различия нет на всех этапах исследования.
Таблица 13
Периоперационная кровопотеря в группах исследования
| Группы исследования | Среднее (Mean) | SD | Min | Max | |
| ОА | Интраоперационная кровопотеря | 524,4 | 81,6671035 | ||
| Первые сутки | 309,15 | 57,8721595 | |||
| Вторые сутки | 220,1 | 42,3952579 | |||
| СА | Интраоперационная кровопотеря | 378,72 * | 49,1634349 | ||
| Первые сутки | 21,7944947 | ||||
| Вторые сутки | 153,6 | 83,5952949 | |||
| ЭА | Интраоперационная кровопотеря | 420,8* | 86,577825 | ||
| Первые сутки | 243,5 | 35,215194 | |||
| Вторые сутки | 150,7 | 24,0077826 | |||
| КСЭА | Интраоперационная кровопотеря | 356,3* | 85,585727 | ||
| Первые сутки | 242,4* | 27,8422232 | |||
| Вторые сутки | 148,2* | 37,5378597 |
* - достоверное отличие от группы ТВА (p ˂ 0,05).
Снижение кровопотери при использовании КСЭА обусловлено с одной стороны надежной блокадой активации симпатико-адреналовой системы и стабильностью показателей гемодинамики в условиях регионарной анестезии [Страшнов В.И., 2006], с другой – отсутствием увеличения внутригрудного давления при ИВЛ, рост которого снижает венозный возврат и тем самым усиливает венозное кровотечение [Eroglu A., 2005].
По нашим данным при операциях в области тазобедренного сустава в условиях СА максимальное снижение АД в большинстве случаев совпадает с этапом оперативного вмешательства, на котором наблюдается развитие кровотечений.
Уменьшение кровопотери связано и со снижением давления в венах анестезированной конечности, которое обусловлено блокадой сосудодвигательных симпатических нервных волокон, в результате которой снижается сосудистый тонус, повышается линейная и объемная скорость кровотока, улучшается микроциркуляция в области оперативного вмешательства [Ханнанов Н.И., 2000].
Полученные нами данные подтверждаются мета-анализом W.J. Mauermann (2006) где авторы на основе изучения течения 330 регионарных анестезий и 248 ОА, а также количества осложнений пришли к заключению, что регионарная анестезия является более предпочтительной, чем общей анестезии.
Во второй части исследования, согласно описанному протоколу проведено изучение количества свежих эритроцитов в отделяемом из операционной раны по дренажам.
Анализ полученных данных группе (ОА) позволяет сделать вывод, что на всем протяжении исследования количество свежих эритроцитов не достигает уровня условного нуля (5%), незначительно превышая данный параметр. Процесс восстановления целостности микроциркуляторного русла составил 88 ± 3,43 часов.
При использовании спинального обезболивания пропотевание свежих эритроцитов в раневой экссудат прекращается через 79 ± 2,3 часов. Кроме того, анализ результатов позволяет провести интересное наблюдение: в течение первых 9 ± 2,05 часов происходит снижение количества свежих эритроцитов до 89%, и этот уровень сохраняется вплоть до 42 ± 1,6 часов.
Изменения, наблюдаемые при использовании эпидурального обезболивания соответствуют тенденциям предыдущих двух групп, но имеют иные временные характеристики: стабилизация количества свежих эритроцитов происходит на уровне 88% и продолжается до 35 ± 1,3 часов исследования. Процесс полностью заканчивается через 71 ± 2 час.
Наиболее интересные и наглядные результаты получены в группе «КСЭА». Снижение количества свежих эритроцитов происходит с начала исследования и прогрессивно уменьшаясь, достигает минимума на 39 ± 1,3 часе исследования. Результаты не зависят от пола и возраста и статистически достоверно (p<0,05) различаются по группам исследования.
Данные, полученные в этом разделе исследования, меняют результаты предыдущей его части. Учитывая то, что в экссудате в зависимости от использованного метода анестезиологического обеспечения находится различное количество свежих эритроцитов, то и кровопотеря, полученная в послеоперационном периоде по дренажам, отличается как по количеству, так и по качеству. Объем истинной кровопотери в зависимости от метода анестезиологического обеспечения представлен на таблице 14.
Таблица 14.
Истинная кровопотеря в зависимости от метода анестезиологического обеспечения, приведенная к цельной крови
| Группы исследования | Этапы исследования | Объем кровопотери (мл) | Содержание эритроцитов в процентах | Объем истинной кровопотери |
| ОА | Интраоперационная кровопотеря | 524,4±75 | 524,4 | |
| Первые сутки | 309,15±80 | 93,571 | 289,2 | |
| Вторые сутки | 220,1±44 | 87,977 | 193,6 | |
| СА | Интраоперационная кровопотеря | 378,72±38 | 378,72* | |
| Первые сутки | 246±42 | 92,001 | 226,3 | |
| Вторые сутки | 153,2±36 | 84,262 | 129,0 | |
| ЭА | Интраоперационная кровопотеря | 420,8± | 420,8* | |
| Первые сутки | 243,5±30 | 88,781 | 216,1 | |
| Вторые сутки | 150,7±35 | 73,387 | 110,5 | |
| КСЭА | Интраоперационная кровопотеря | 356,33±29 | 356,3* | |
| Первые сутки | 242,42±40 | 83,734 | 202,9* | |
| Вторые сутки | 148,18±28 | 14,315 | 21,2* |
* - достоверное отличие от группы ТВА (p ˂ 0,05).
Для дальнейшего изучения закономерностей, происходящих в зависимости от использованных методов обезболивания, проведено по парное сравнение результатов на каждом этапе исследования среди групп во всех возможных комбинациях. Статистический анализ данных с использованием t-теста Стьютенда и корреляции Пирсона с большим значением достоверности (p<0,001) доказывает, что все изменения в различных группах исследования, статистически однородны на протяжении первых 10 часов исследования. С учетом этого, можно предположить отсутствие воздействия использованного метода анестезии на процессы репарации в микроциркуляторных бассейнах, объясняется тем, что на данном этапе основную роль играет тромбообразование как главный этап первичного гомеостаза.
Наиболее интересны результаты статистического анализа с использованием метода ANOVA. Использование данного теста позволяет провести сравнение нескольких групп, изменяющихся под действием фактора, не имеющего цифровое выражение.
Группы «КСЭА», «СА» и «ЭА» достоверно однородны на протяжении первых суток, составляя единую генеральную совокупность. Данное заключение позволяет предположить сходный сегментарный профиль этих методик. Т.е. симпатолитическое действие местного анестетика, введенного эпидурально или интратекально не различается. Выход из данной генеральной совокупности группы «СА» на 10-11 часах исследования объясняется окончанием действия интратекально введенного местного анестетика. Кроме того, данный факт подтверждается объединением на этапе 12-13 часов групп «СА», «ОА»
Таким образом, результаты исследования интраоперационной и ранней послеоперационной кровопотери указывают на преимущество регионарных методов анестезии. Несмотря на интраоперационную стабильность параметров центральной гемодинамики, наименьшая кровопотеря зарегистрирована в группах с использованием нейроаксиальных блокад и, особенно в группе «КСЭА». Восстановление целостности капиллярной сети в группах, использующих нейроаксиальные блокады, происходит на треть раньше, чем в группе (ОА), что способствует снижению истинной кровопотери.