Осымша диагностикалау жүргізулер (қажеттілік бойынша).

 вирусты гепатит маркѐрлері В, С жәнеАҚТБ;

 тәуліктікпротеинурия;

 ЭХО-КГ;

 амилоидозға биопсия;

 КТ кеуде сегменті.

Емі.РА емдеудің негізгі мақсаты процестің активтілігін басып, үдеуін тежеу, мүмкіндігі алғанша буындардың функциясын қалпына келтіру және аурудың қайталауының (өршуінің) алдын алу. Тез әсер ететін дәрілер қабынуға қарсы және анальгетикалық (ауырсынуды басатын) ықпал көрсетеді. Бұл топқа жататын дәрілер: бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар (БҚҚП) және глюкокортикостероидтар (ГКС).

БҚҚП ішінен РА емдеуде қолданылатындары:

1. Циклоксигеназаның (ЦОГ) селективті емес ингибиторлары:

а) алтын стандарт деп диклофенакты атайды: 50 мг тәулігіне 2-3 рет беріледі, ұзартылған әсерлі диклофенактың 100 мг тәулігіне 1 рет беріледі;

б) арилпропион қышқылының өнімдері: ибупрофен 0,8 г тәулігіне 3-4 рет, кетапрофен 50 мг тәулігіне 2-3 рет беріледі. Бұл топтың дәрілері асқазан-ішек жолы асқынуларын ең сирек береді;

в) индолсірке қышқылының өнімдері: индометацин 25-50 мг тәулігіне 3 рет, индометациннің әсері ұзартылған дәрілері 75 мг тәулігіне 1-2 рет беріледі;

г)энолик қышқылының өнімдері: пироксикам 10-20 мг тәулігіне 2 рет беріледі.

2. ЦОГ-2-нің селективті ингибиторлары

а) мелоксикам 7,5-15 мг/тәулігіне;

б) нимесулид 0,1-0,2 г 2 рет тәулігіне;

в) целоксиб 0,1 г 2 рет тәулігіне.

БҚҚП буындардың ауыруы мен қабынуын басу үшін қолданады. Асқазан-ішек асқынулары қаупі болса, ЦОГ-2 селективті ингибиторлары немесе ЦОГ селективті ингибиторы мен мизопростолды (200 мкг 2-3 рет тәулігіне) немесе протон сорғысының ингибиторын (омепразол 20-40 мг/тәулігіне) қосып береді.

Базистік емді РА диагнозы анық қойылған адамдардың бәріне, әсіресе төмендегідей қауіп факторлары бар адамдарға тағайындайды:

- РФ жоғары титрі;

- ЭТЖ өте жоғары көтерілуі;

- 20 буыннан артық буынның зақымдануы;

- буыннан тыс белгілердің болуы (ревматоидтық түйіндер, Шегрен синдромы, эписклерит және склерит, өкпенің интерстициальды зақымдануы, перикардит, жүйелі васкулит, Фелти синдромы).

Базисті препараттарға жататындар:

1. РА емдеудегі базисті емнің алтын стандарты деп метотрексатты айтады, оны аптасына 7,5-15 мг дозасында береді. Нәтиже 1-2 айдан кейін болады. Жағымсыз әсерлері: бауырды зақымдайды, миелосупрессия тудырады. Оның антифолаттық механизмін ескере отырып, оны қабылдау күндерінен басқа уақытта науқас адамға тәулігіне 1 мг фолий қышқылын береді.

2. Гидроксихлорохин 200 мг тәулігіне 2 рет немесе 6 мг/кг/тәул. дозасында беріледі. Препараттың әсері 2-6 айдан кейін байқалады. Препаратты қабыну активтілігі төмен ауру адамдарға аурудың басында және жағымсыз болжам факторлары жоқ адамдарға береді.

3. Алтын тұздарын (мысалы натрийдың ауротиомалаты) серопозитивті РА емдеу үшін қолданады. Метотрексатты және/немесе лефлуномидті қолдануға болмайтын жағдайда (бауырдың, өкпенің аурулары, маскүнемдік) кризотерапия «таңдамалы» емге жатады. Алғашқы сынама доза 10 мг (бұлшық етке егу) құрайды, кейін аптасына 25 мг, одан кейін 50 мг жеткізіледі. Жалпы қолданылған доза 1000 мг жеткеннен кейін біртіндеп сүйемел дозаға көшеді (50 мг 2-4 аптада 1 рет). Нәтиже 3-6 айдан кейін болады. Жағымсыз әсерлері: миелосупрессия, тромбоцитопения, стоматит, протеинурия.

Еңбекке қабілеттіліктің қалпына келу критерийлері:а) негізгі синдромдардың (артрит, висцеральдық белгілер, астения) жойылуы; б) қабыну процесінің ремиссиясына қол жеткізу немесе 2-3 дәрежелі активтілікті 1-дәрежеге көшіру; в) 1-ші дәрежеден аспайтын буындар жетіспеушілігі.

Уақытша еңбекке жарамсыздықтың орташа мерзімі.Моно- немесе олигоартриттерде симптоматиканың кері қарай дамуы 3-5 аптадан кейін, аурудың «классикалық» вариантында – 6-8 аптадан кейін, буынды – висцеральдық вариантында – 3-4 айдан кейін болады.

Диспансерлеу.РА ауыратын адамдар ревматологта немесе учаскелік терапевте диспансерлік есепте тұруы керек. Дәрігердің қарау жиілігі жүйелі зақымдану белгілері жоқ болса – жылына 4 рет, активтіліктің клиникалық және лабораториялық белгілері болмаса және ФЖ₀-ФЖ₁ болса, жылына 1-2 рет, алтын препараттарымен, цитостатиктермен, Д-пенициламинмен, глюкокортикостероидтармен емделгенде – жылына 3-4 рет.

Прогноз.Науқас адамның көбінде жағымды болады. Ол жүйелі зақымдануларда және РА бүйрек амилоидозымен асқынғанда төмендейді. Жас адамның ауыруы, активтіліктің жыл ішінде сақталуы, РФ жоғарғы титрі және ревматоидтық түйіндердің болуы буын қызметінің қалпына оралу болжамын жағымсыз қылады.

Профилактикасы. Бірінші ретті алдын алу шараларын ауру адамның туысқандарымен іске асыру керек (салқын тигізбеу, интеркуренттік инфекцияны емдеу). Екінші ретті профилактикада аурудың өршуінің алдын алу шаралары мен буын зақымдануының үдей түсуіне кедергі жасау іске асырылады.

20.Несеп тас ауруы- бүйректе және басқа да зәр шығару жүйелері мүшелерінде тастардың пайда болатын ауру. Бұл биофизикалық феномен, оның салдарынан несепте, әсіресе оның жоғары тығыздығы кезінде, кристаллдар пайда болады, олар бірігіп үлкееді, бұл несеп-жыныс жүйесінің құрылымы мен функцияларының бұзылуына әкеледі.

Эпидемиология

Американдық және еуропалық ғалымдардың эпидемиологиялық зерттеулері бойынша, аурушаңдық және несеп-тас ауруының таралуы популяцияда жыл сайын артуда, орташа есеппен 0,7 % - ға өседі. АҚШ-тың Тамақ өнімдері және дәрі-дәрмектер басқармасының деректері бойынша (FDA), 2010 ж. уролитиазбен аурушаңдық американдықтар арасында 8,8 %құрады : 10,6 % ерлер арасында, 7,1 % - ға, әйелдер арасында. О. И. Аполихин бастаған ресейлік ғалымдар тобының Деректері бойынша Ресейде сырқаттанушылық деңгейі 2002 ж. бастап 2009 ж. дейін 17,3% өсті. Қазақстанда несеп-тас ауруымен сырқаттану деңгейі әлемнің басқа елдерінен айырмашылығы жоқ: 2010 жылдан 2013 жылға дейін бұл көрсеткіш Қазақстан бойынша 100 мың адамға 60,1-ден 73,4 дейін өскен.

Жіктелуі

Жіктелуі:

-бүйрек пен несепағардың тастары

- бүйрек тастары

- несепағардың тастары

- несеп жолдарының төменгі бөлімдерінің тастары

- қуық тастары

- уретра тастары

Клиникасы

Шағымдар мен анамнез:

- бел аймағында ауырсыну,

- гематурия,

- лейкоцитурия,

- асқынған нысандарында – дене қызуының көтерілуі.

Анамнез: несеп-тас ауруы асқынуымен қатар ұзақ уақыт бойы болуы. Қауіп факторлары болып табылатындар: егде жастағылар, ілеспе аурулар (СБЖ).

Физикальді тексеру

Пальпация кезде: қағу симптомы оң мәнді,үлкейген бүйрек айқындалуы мүмкін.

Зертханалық зерттеулер:лейкоцитурия анықталады, лейкоцитоз, ЭТЖ жылдамдауы

Аспаптық зерттеулер:

- рентгенологиялық белгілері: бүйректің өлшемі, R-оң конкремент көлеңкесі, түбекше немесе несепағардың толтыруының тастан болған ақауы, бүйректің, несепағардың қуыстық элементтерінің кеңейю белгілері;

- УДЗ: тастан дисталды акустикалық көлеңкесінің болуы, бүйрек қуыстық элементтерінің кеңейю белгілері;

- КТ: тастардың кеңістіктік орналасуы, соның ішінде ұсақ, коралл тәрізді конкрементінің фрагменттерімен қарым-қатынас.

ДИАГНОСТИКА

Негізгі диагностикалық іс-шаралар:

1. Жалпы қан талдауы (6 параметр)

2. Зәрді жалпы талдау

3. Қанды биохимиялық талдау

4. ЭКГ

5. Қанныңкоагулограммасы (негізгі тестілер)

6. Қан тобы мен резус-факторды, антиденелердің болуын анықтау

7. Несеп шығару жүйесінің УДЗ-сы

Қосымша диагностикалық шаралар:

1. Зерттеу материал (зәр) зерделей отырып, морфологиялық қасиеттерін және ұқсастыру қоздырғыштың анықтау

2. Микробтардың антибиотиктерге сезімталдықғың талдау

3. Бүйректің шолу рентгенографиясы

4. Венаішілік урография

5. Нечипоренко бойынша зәр талдауы

6. Зимницкий бойынша несепті талдау

7. Компьютерлік томография

8. Уродинамикалық зерттеу (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретеротонометрия, пиелотонометрия)

9. Несепағардың ретроградты катетеризациясы

10. Тастың химиялық құрамын анықтау

11. Несепті уреазды микрофлорасының белсенділігін талдау

12. Қандағы электролиттерді анықтау (Ca, K, P, Na, )

13. Қандағы несеп қышқылының деңгейін анықтау

14. Тәуліктік несебінде цитраттарды анықтау

15. Қалқанша маңы безінің гормондарын анықтау (паратгормон)

Мамандардың кеңесінің көрсеткіштері: көрсеткіштер болған кезде.

ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОЗ

Бүйрек шаншуы	Жеделбасталуы. Ауырсуныңтөменгi бөлiмдерiне тарауы, дизурия, тамақпен байланысы жоқ, тахикардиясыжоқ, мәжбүржағдай
Жедел аппендицит	Кохер симптомы, улану белгілері,лейкоцитоз, лейкоформуланың солға жылжыу
Жатырдан тыс жүктілік,	етеккір циклімен байланыс, ішкі қан ағу белгісі
Жедел холецистит	Френикус- симптом, тамақтанумен байланысты
Асқазан тесілген жарасы	Өткір «шаншып» ауруы, перитонит белгілері, бауыр түтігу аймагындағы тимпанит
Жедел панкреатит	Жеңілдік экелмейтін құсу, белделі ауыру,қандағы диастаза деңгейі
Жедел Ішек өтімсіздігі	Жеделбасталу, эксикоз құбылыстары
Цистит, қуық ісігі, уретра ісігі	Лейкоцитурия, гематурия
Простатит, уретрит	Дизурия.зәршығарукезіндеауырсыну

Емі

Несеп-тас ауруымен зардап шеккен адамдардың емі оперативті және және консервативті болуы мүмкін.

Жалпы несеп-тас ауруын емдеу принциптері 2 негізгі бағыттарды қамтиды бұзылуы және/немесе конкременттің элиминациясы және метаболикалық бұзушылықтарды түзету. Қосымша емдеу әдістеріне бүйректің микроциркуляциясының жақсартуы, ауыз режимі, несеп жолдарын инфекциядан және резидуальдық тастарынан тазарту санациясы жатады және де диетотерапия, физиотерапия , санаторий-курорттық емдеу.

Диагнозды белгілегеннен кейін, тастың мөлшерін, оның оқшаулау жай-күйін бағалау, несеп жолдарының өтімділігі және бүйрек функциясын, сондай-ақ , ілеспе аурулар және бұрын жүргізілген емдеу анықтағаннан кейін оңтайлы ем әдісін таңдаына кірісуге болады.

Тастардың элиминация әдістемелері:

1. Шағын конкременттердің шығуына ықпал ететін әр түрлі консервативті емдеу әдістері,

2. Симптоматикалық ем ол жиі бүйрек ұстамасы кезде қолданылады.

3. тастың оперативті жою жолы немесе бүйректі таспен бірге жою.

4. Дәрілік литолиз

5. «Жергілікті» литолиз

6. Мочеточникке тускен тастарды аспаптар арқылы жою.

7. Тастарды теріден арқылы алып тастау ( литолапоксии) немесе контактілі литотрипсия.

8. Уретеролитолапоксия , контактты уретеролитотрипсия.

9 . Қашықты литотрисия.

Жоғарыдағы барлық айтылған несеп-тас ауруы ем әдістемелер бір-біріне конкуреттік сипатын жоққа шығармайды, бірқатар жағдайларда бір бірін өзара толықтырады. Алайда, бұл әзірлеу және қашықтықтан енгізу литотрипсияға құру, жоғары сапалы эндоскопиялық техника және аппаратура революционными оқиғаларға урология соңында ХХ ғасырдың.

Алайда, бұл әдістемелерің әзірлеуі және енгізуі, жоғары сапалы эндоскопиялық техника және аппаратурасы урологияның ХХ ғасырдың соңында енгізілерген революциялық оқиғаларға жатады

Қазіргі уақытта несеп-тас ауруыyн емдеу үшін ең кең таралған дистанциялық литотрипсия жасалады (ДЛТ), перкутордық нефролитотрипсия( -лапаксия) ( ПНЛ), уретерореноскопия( ТРС) арқасында саны операцияларын жасалуы мейлінше азайтылды, ал көптеген Батыс Еуропа клиникаларында - нөлге дейін жойылды.

Алдын алу шаралары

Теңдестірілген құрамы бойынша рацион, мән-май, ақуыз немесе көмірсулардың аспауы,бүйреккетолық және артық жүктемелерсіз жұмыс істеуге мүмкіндік береді.Ағзағавитаминдердің уақтылы түсуі – әсіресе А және Д витаминдері - несеп-тас және басқа да аурулардың алдын алуында үлкен үлес қосты. Күнделікті ішілген сұйықтың жеткілікті саны қан айналым ұлғайтады және бүйректе артық тұздардың жиналуына мүмкіндік бермейді.

Аз жылжымалы отырған өмір салты кезінде бел саласындағы қанайналымы бұзылады, бүйрекке онын әсері тимеуі мүмкін емес. Орташа жүктеме би, жүзу,велосипедпен жүру және қозғалмалы ойындар - омыртқа икемділігін жақсартуға көмектеседі және бүйрекке қан ағысын жақсартады. Диспансеризация кезінде науқастардың қанның , несептің жалпы талдауы, несеп тұнбасын Каковскому Аддису бойынша зерттеу, Зимницкий сынамасы, несепнәр қан қалдық азотты зерттеу. АД өлшенеді. Жұқтырған зәрде кезде бактериологиялық себу жасалады, микробтардың антибиотиктерге сезімталдығың анықтау үшін. Несеп жолдарын тексеру үшін шолу рентгенография және экскреторлы урографии жасалады. Рентгендік зерттеу де теріс пайдаланбау керек. Осылайша, кезінде шамалы мөлшерде коралловидных бүйрек тастар қажеттілігі жиі-жиі бақылау тексеру.

Диспансеризация

Бірінші кезекте диспансерлік байқау бүйректе көптеген ай тастары бар, жалғыз бүйрек, бүйректегі тастар оперативті жолмен жойылған науқастар байқалады. Операция жасалған науқастар негізгі назар аударылуда тиіс және қайталанатын инфекциясиясын алдын алу шаралары өткізуі тиіс. Олар белсенді диспансерлік байқау қажет етеді, кемінде үш жыл, ал кейде ғұмыр бойы.

Қажет, сондай-ақ бақылау-науқас емес, оталап емдеу( ұсақ тастар чашечках бүйрек, туғызатын елеулі заң бұзушылықтар уродинамики), кішкене тастары несепағардың қабілетті аулақ дербес.

Сонымен қатар, қажетті бақылау оперативті емге келмейтін науқастарға (бүйрек шыныаяқтарында шағын тастар), өз бетінше қозғала алатын несепағардың шағын тастары бар науқастарға бақылау қажет.

Созылмалы панкреатит. Анықтамасы. Этиопатогенезі. Клиникасы. Классификациясы. Клиникалық көріністері. Клиникалық хаттамаға сәйкес созылмалы панкреатиттің диагностикасы және емі. Диспансеризациясы. Дәрігерлік еңбек сараптамасы. Болжамы. Алдын-алу.

Созылмалы панкреатит– диффузды немесе сегментарлы фиброзбен қосарланған, функционалды жеткіліксіздік пен этиологиялық факторлардың əсері тоқтағаннан кейін үдеумен дамитын, фокальдық некрозбен мінезделетін ұйқы безіндегі қабынулық-деструктивті процессі.

Қауіп-қатерліфакторлар:

- Алкоголь;

- Өттасауруы;

- Метаболикалықбұзылыстар (алмасулықжəнегормоналдықбұзылыстар);

-Тұқымқуалаушылықсозылмалы панкреатит;

- Алғашқыслероздайтын холангит, алғашқыбиллиарлы цирроз жəнеШегренсиндромымен байланыстыаутоиммундық панкреатит;

- Операциялар, ұйқыбезініңжарақаттары;

- Вирустықинфекциялар;

- Ұйқыбезіндегіқанайналымныңжітібұзылыстары;

- Аллергиялықреакциялар, уыттануəсері (бүйректрансплантациясыкезіндегі уремия), тағамдағыантиоксиданттардыңтапшылығы;

- Гиперпаратиреоз - қандағыкальцидіңартуы.

ЖІКТЕМЕСІ

Созылмалыпанкреатинніңжіктемесі (Марсель-Рим, 1988 ж.):

1. Созылмалыкальцилейтін.

2. Созылмалыобструктивті.

3. Созылмалыпаренхиматозды-фиброзды.

Созылмалыпанкреатиттіңклиникалық-морфологиялықжіктемесі(Кузнецов В.В., Голофеевский В.Ю. 2000 ж.)

Этиология	Клиникалықмінездемесі	Морфологиялық варианты	Басым морфологиялық өзгерістер	Аяқталуы
Алкогольді	А. Клиникалықварианттар: ауысынулы; диспепсиялық; латентті; бірлескен. Б. Функцияныңөзгеруі: экзокриндіфункцияның бұзылуы; инкреторлы функцияныңбұзылуы. В. Ауырлықдəрежесі: жеңіл; орташа; ауыр. Г. Ағымфазасы: өршу; ремиссия. Д. Асқынулар: ерте, кеш.	Паренхим атозды	- Отек и воспаление; - Некроз; - Дистрофия; - Липоматоз.	- Фиброз; - Кисталар; - Кальциноз; - Қатерлілену?
Билиартəуелді
Гастродуоденальді патология	Фиброзды-склероздық	- Паренхима фиброзы атрофиясы; - Паренхима дистрофиясы.
Дəрілік
Инфекциялық	Жалғанту морозды (гиперпластиялық)	- Паренхима гипертрофиясы; - Паренхима гиперплазиясы.
Идиопатиялық
Ишемиялық жəнебасқа

Созылмалыпанкреатиттіңауырлықдəрежесі

Жеңілдəреже, сыртқыжəнеішкісекреторлықжеткіліксіздікболмауыменмінезделеді. Клиникалықбелгілер (ауыру, диспепсия) аздапайқан. Қан мен зəрдегіпанкреаттық ферменттердіңбелсенділігіартуымүмкін. Асқынужылына 1-3 рет.
Орташаауырлықдəреже, анықклиникалықлабораторлықбұзылулармен, басқа ас қорыту ағзаларыныңзақымдалуымен, ұйқыбезініңсыртқыжəнеішкісекреторлықфункциясымен мінезделеді. Азу мүмкін. Жылына 4-5- ретасқынулар.

Ауырдəреже,анықклиникалықлабораторлықкөріністермен, «панкреатикалық» жəне панкреатогендікішөтулермен, ақуыздықжеткіліксіздікпен, полигиповитаминозбен, үдемеліжүдеумен, ағзалар мен жүйелердіңзаңдызақымдануыменмінезделеді. Жылына 6-7 ретжəнеоданкөпасқынулар.

ДИАГНОСТИКАкритерилері

Физикалықтексеру:

1. Рецидив беретінауырулықабдоминалды синдром (жиірекқұрсақтыңалдыңғы қабырғасында, арқағаберілумен, диеталықжүктемелермен, алкоголь қабылдаумен). Ойықжаратəріздіауырулық синдром, моториканыңбұзылуыменсолжақтықбүйректік шаншуменклиниканыескетүсіреді.

2. Денесалмағыныңтөмендеуі (мальабсорбция синдромы).

3. Сыртқысекреторлықфункцияныңжеткіліксіздігі (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).

4. Ішкісекреторлықфункцияныңжеткіліксіздігі (глюкозағатолеранттылықтыңбұзылуы, қантты диабет).

5. Созылмалыфиброзды-индуративті панкреатит үшінаралықсарғыштанутəн.

Инструменталдықзерттеулер:

1. Рентгенологиялықбелгілер: ұйқыбезініңкальцинаттары, екінші бел омыртқасымаңына жылжуы.

2. УДЗ белгілері: көлемнің, эхотығыздылықұлғаюы, кальцинаттардыңболуы, ісіктер немесе киста. Ісіккекүдікболса УДЗ КТ толықтырылады.

3. Компьютерлік томография: некроз ошақтары, ұйқыбездіңкисталары мен жалған кисталары. Бездіңкарциномасыкезіндедиагностикалықтиімділік 85% жақын, əсіресе қайталамалызерттеулерде.

4. ЭРХПГ: өзекшелердіңдеформациясы мен диффуздыкеңеюі, дұрысемеснақтытəрізді түрде, бастыөзекшелер мен шеткібұтақтардыңтасы мен стриктураныанықтау. ЭРХПГ көрсетімдер – ҰБ карциномасынакүдік, СП жалғанісіктікформасы, ауырсыну синдромы, жүдеу. Негізгіканалдыңстриктурасынанықтауүшінжəнеоныңбүйірлікбұтақтарын кенейтуүшін «Алтын».

Мамандарконсультациясыүшінкөрсетімдер:қосарланғанпатологияларға байланысты.

Негізгіжəнеқосымшадиагностикалықшаралартізімі

Негізгідиагностикалықшаралартізімі:

1. Зəр, қанамилазасы.

2. Қанныңжалпыанализі.

3. С-рективтіақуыздыанықтау.

4. АЛТ мен АСТ анықтау.

5. Жалпы билирубин мен фракцияларынанықтау.

6. Сілтілікфосфатазаныанықтау.

7. ГГТП.

8. Қанлипазасы.

9. Қанглюкозасы, қанттыққисық.