При неотложных состояниях в терапии

После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте введение 20 мл 40% глюкозы в/в на муляже.

Эталон ответа

1. У пациента развилось гипогликемическое состояние после введения инсулина, возможно в результате передозировки инсулина или если больной не поел после инъекции.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача, так как состояние больного при гипогликемии может быстро и резко ухудшиться;

б) срочно дать больному 2-3 кусочка сахара или сладкий чай, конфету для повышения уровня глюкозы в крови;

в) при потере сознания срочно струйно ввести по назначению врача 40-80 мл 40% р-ра глюкозы в/в;

г) осуществлять контроль за состоянием пациента: пульс, АД, ЧДД;

д) обеспечить сбор анализов для контроля уровня глюкозы в крови и моче.

е) выполнить назначения врача.

3. Студент демонстрирует технику в/в введения глюкозы на муляже.

Медсестру вызвали к соседу, которого ужалила пчела. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 39ºС, пульс - 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Соберите противошоковый набор.

Эталон ответа

1. У пациента развилась аллергическая реакция - отек Квинке.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;

в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани;

г) обильное питье с целью дезинтоксикации;

д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности;

ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;

з) выполнить назначения врача.

3. Студент демонстрирует знания и применения противошокового набора.

В терапевтическом отделении пациент, страдающий гипертонической болезнью, пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство “нехватки воздуха”, кашель с выделением розовой пенистой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианотичные. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин, АД 210/110 мм рт. ст.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте технику подачи кислорода с пеногасителем.

Эталон ответа

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;( по назначению врача)

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды

и) выполнить назначения врача.

3. Студент демонстрирует технику подачи кислорода с пеногасителем.

В терапевтическом отделении пациент 42 лет, страдающий бронхиальной астмой, предъявляет жалобы на внезапный приступ удушья. Больной сидит, опираясь руками о края кровати, грудная клетка в состоянии максимального вдоха, лицо цианотичное, выражает испуг, ЧДД-38 в мин. Одышка экспираторного характера, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте технику использования карманного дозированного ингалятора.

Эталон ответа

1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий м/.:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

в) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;

г) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учётом предыдущих приёмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки)

д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:

- бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 5% р-р эфедрина, 0,1% р-р адреналина;

- преднизолон, гидрокортизон;

е) выполнить назначения врача.

3. Студент демонстрирует правила пользования карманным дозированным ингалятором.

Задача № 7

У пациента, госпитализированного сутки назад с диагнозом: “Обострение язвенной болезни желудка”, внезапно возникла резкая слабость, рвота “кофейной гущей”.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, влажные, дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, пульс 100 в мин. малого наполнения и напряжения, АД 100/60 мм рт. ст., живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте применение пузыря со льдом.

Эталон ответа

1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

n рвота “кофейной гущей”

n резкая слабость

n кожные покровы бледные, влажные

n снижение АД, тахикардия

n обострение язвенной болезни желудка в анамнезе

2. Алгоритм действий медсестры:

1) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

2) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

3) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

4) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

5) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

6) Приготовить кровоостанавливающие средства:

n 5% раствор e-аминокапроновой кислоты,10 мл 10% кальция хлорида, викасол, желатиноль.

3. Демонстрация применения пузыря со льдом на эпигастральную область проводится по алгоритму данной манипуляции.

Задача 12

Пациент 20 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери страдает сахарным диабетом с 5 лет, получает 22 ЕД инсулина в сутки. Ходил в поход на два дня, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps- 90 в минуту, АД- 90\60 мм рт. ст., ЧДД - 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте технику выполнения в\в капельного введения физиологического раствора.

Эталон ответа

1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови - кетоацидотическая кома.

Информация, позволяющая м\с заподозрить неотложное состояние :

- страдает сахарным диабетом с 5 лет

- два дня не делал инъекций инсулина

- до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита

- кожные покровы сухие

- мышечный тонус снижен

- тахикардия, АД снижено

- запах ацетона в выдыхаемом воздухе

2. Алгоритм действий медицинской сестры

- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения

- срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови

- уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами

- приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови

- контроль пульса, ЧДД, температуры тела,

- обеспечить уход за кожей и слизистыми, обрабатывая их антисептическими растворами, во избежания присоединения вторичной инфекции

- транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и коррекции уровня сахара в крови

3. Демонстрация техники в\в капельного введения 0,9% раствора натрия хлорида согласно алгоритма манипуляции.

Задача 13

Медицинскую сестру срочно пригласила соседка: ее муж 50 лет внезапно потерял сознание. Со слов женщины медсестра выяснила, что мужчина страдает сахарным диабетом и в настоящий момент активно работал в квартире, где идет ремонт.

Объективно: кожные покровы влажные, тургор кожи не изменен, пульс 60 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Дыхание поверхностное, ЧДД-22 в 1 минуту, зрачки расширены. Слюнотечение.

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте технику выполнения в\в введения:

10% - 150 мл глюкозы

Эталон ответа

1. В результате неправильного поведения больного (активная чрезмерная физическая нагрузка) развилась потеря сознания, связанная с резким снижением сахара в крови - гипогликемическая кома

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- пациент страдает сахарным диабетом

- повышенная физическая нагрузка

- кожные покровы влажные

- зрачки расширены

2.Алгоритм действий медсестры:

- вызвать скорую помощь с целью оказания неотложной помощи

- уложить пациента, повернув голову набок, предотвращая развитие аспирации

- обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации крови

- контроль пульса, ЧДД, АД, наблюдать за видом до прибытия врача

3. Демонстрация техники внутривенного введения 20 мл 40% раствора глюкозы согласно алгоритма манипуляции.

Задача 21

М/сестра пришла на патронаж к пациенту К. 22 лет с диагнозом: острый диффузный гломерулонефрит (от предложенной госпитализации пациент категорически отказался).

Со слов родственников за последние часы состояние резко ухудшилось, усилились головные боли, 2 раза была рвота, практически не мочился.

Объективно: состояние тяжёлое, с трудом отвечает на вопросы. Лицо бледное, пастозное. Пульс 56 в мин., АД 180/100 мл. рт. мт.. Во время осмотрасостояние ухудшилось, возник приступ судорог, который длился около 2 мин, после чего больной заторможен, вялый.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

3. Продемонстрируйте на фантоме введение 25% р-ра сульфата магния внутримышечно.

Эталон ответа

1. Почечная эклампсия.

Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

- предшествующая резкая головная боль, рвота,

- судорожный синдром.

- уменьшение диуреза, АД 180/100 мл рт. ст.

1. Алгоритм действий м/с:

- через родственников срочно вызвать бригаду скорой помощи,

- приподнять изголовье кровати.

- убрать световые и звуковые раздражители. Затемнить комнату. убрать поблизости стоящие предметы, о которые пациент может травмироваться при повторении судорог,

- предупредить прикус языка при повторении судорог (ввести между жевательными зубами жгут из носового платка), контроль пульса, АД.

3. Студент демонстрирует введение на фантоме 25% р-ра сульфата магния.

Задачи по ЛОР

В здравпункт обратился мужчина с жалобами на колющую боль в глотке, усиливающуюся при глотании. Вчера ел рыбу, подавился. Глотал корки хлеба, вызывал рвоту. Боль стала менее острой, но не исчезла. При осмотре глотки обнаружено инородное тело (рыбья кость) в паренхиме левой небной миндалины.

Задания

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

3. Продемонстрируйте технику фарингоскопии при подозрении на инородное тело глотки.

Эталон ответа

1. Инородное тело в глотке (рыбья кость).

2. Алгоритм удаления инородного тела из глотки:

а) прижать шпателем язык для обеспечения максимального обзора глотки;

б) захватить кончиком пинцета выступающий конец инородного тела;

в) тракцией по оси во избежание надлома кости удалить инородное тело из глотки.

3. Техника фарингоскопии при подозрении наличия инородного тела в глотке:

а) осмотреть глотку, фиксируя язык шпателем;

б) при отсутствии инородного тела в видимой зоне (зеве) надавить шпателем на переднюю небную дужку, вывихивая небную миндалину, и осмотреть заднюю поверхность миндалины, корень языка, нижние отделы глотки;

в) требования к освещению при фарингоскопии: дневной или искусственный свет должен быть спереди от пациента, сзади от исследуемого.

В мед. пункт обратилась молодая женщина, которой на прогулке в лесу что-то попало в ухо. Отмечает боль в ухе, жужжание, сильный шум. Прижатие козелка к слуховому проходу несколько облегчает состояние.

Задания

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из уха.

Эталон ответа

1. Инородное тело наружного слухового прохода (живое?).

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) закапать в ухо спирт 10-15 капель с целью обездвиживания живого инородного тела (можно масло в той же дозе);

б) удалить инородное тело путем промывания уха теплым раствором фурацилина с помощью шприца Жанэ.

3. Техника промывания уха:

а) набрать в шприц Жанэ 100-150 мл теплого раствора фурацилина;

б) оттянуть ушную раковину кверху кзади и толчкообразно направить струю в верхне-задний угол наружного слухового прохода;

в) промывание повторять неоднократно до удаления инородного тела.

В мед. пункт доставили женщину, 40 лет, с носовым кровотечением, страдающую гипертонической болезнью II степени. Кровь течет струей из одной половины носа. Состояние больной средней тяжести из-за сильной головной боли. Носовое кровотечение началось 30 мин. назад.

Задания

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

3. Продемонстрируйте технику передней тампонады носа.

Эталон ответа

1. Струйное носовое кровотечение на фоне гипертонической болезни.

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) придать пациенту возвышенное положение, склонив при этом голову к груди;

б) прижать крыло носа к носовой перегородке;

в) ввести в преддверие носа шарик (ватный или марлевый, смоченный 3% перекисью водорода, вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией);

г) положить холод на переносье и затылок;

д) измерить АД и принять меры по его нормализации;

е) ввести гемостатические средства: 1% раствор викасола 2,0 мл в/м, 10% раствор хлорида кальция 10,0 в/в, 12,5% дицинона 4,0 мл в/м или в/в (на физрастворе);

ж) при неэффективности принятых мер произвести переднюю тампонаду носа.

3. Техника передней тампонады носа:

а) бинт в виде турунды длиной 50-70 см пропитать вазелиновым маслом, синтомициновой эмульсией или другими гемостатиками, отжать его между браншами пинцета;

б) ввести в кровоточащую половину носа отжатый тампон, петлеобразно наполняя всю полость носа от преддверия до хоан;

в) тампонировать можно и короткими влажными турундами, длинной 15 - 20 см, вкладывая их в первоначальную “петлю”, которая должна располагаться в задних отделах носа;

г) эффективность передней тампонады носа проверяется осмотром задней стенки глотки, после чего на нос накладывается пращевидная повязка.

Передний тампон в носу находится в течение 1 суток, при отсутствии кровотечения за этот период тампон необходимо удалить, предварительно размочив его.

Пациенту произведена операция по поводу рубцового сужения гортани.

Введена трахеостомическая трубка для постоянного ношения. Через 10 дней после операции выписан домой. Во время транспортировки у пациента ухудшилось дыхание.

Задания

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действия медицинской сестры.

3. Продемонстрируйте этапы ухода за трахеостомической трубкой.

Эталон ответа

1. Начинающийся стеноз гортани, обусловленный обтурацией трахеостомической трубки.

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

а) проверить плотность прилегания к шее площадки основной трахеостомической трубки;

б) удалить из трахеостомической канюли внутреннюю трубку путем поворота ключа крепления;

в) промыть проточной водой и механически очистить (проволокой с ватой) внутреннюю поверхность удаленной трубки;

г) продезинфицировать трубку кипячением или обработать спиртом;

д) смазать наружную поверхность трубки стерильным вазелиновым маслом;

е) ввести трубку в просвет основной трахеотомической канюли и закрепить поворотом ключа.

3. Продемонстрировать все вышеперечисленные манипуляции.

Вопросы по клинической фармакологии №5

1. Сердечный гликозид длительного действия с выраженными кумуля­тивными свойствами. Содержится в листьях наперстянки. Липидорастворимый.

2. Сердечный гликозид быстрого, непродолжительного действия, со слабо выраженными кумулятивными свойствами. Хорошо растворимый в воде, плохо всасывается в ЖКТ. Содержится в семенах строфанта.

3. Препарат, применяемый для купирования приступов стенокардии. Действие его начинается через 1-2 минуты и продолжается 7-20 минут. Побочные эффекты: головная боль, рефлекторная тахикардия, шум в ушах.

4. Раздражающее средство, обладает коронаролитическим действием, ис­пользуется для купирования приступа стенокардии. По сравнению с нитрогли­церином менее эффективен.

5. Лекарственная форма нитроглицерина пролонгированного действия. Путь введения -энтеральный, в виде таблеток. Часть таблетки быстро всасы­вается, и эффект наступает через 10 минут, другая - всасывается медленно и действует в течение нескольких часов. Применяется с целью профилактики присту­пов стенокардии.

б. β-адреноблокатор, обладает способностью понижать потребление сердцем кислорода, не расширяет коронарные сосуды. Применяют для профилактики ИБС.

7. Препарат, обладающий центральным гипотензивным действием, тормозит актив­ность сосудодвигательного центра продолговатого мозга, оказывает седативное действие, потенцирует действие средств, угнетающих ЦНС. Лечение препаратом нельзя прекращать внезапно, т. к. это может привести к развитию гипертонического криза.

8. Н-холиноблокатор, назначают в основном для лечения гипертониче­ских кризов, возможны побочные реакции со стороны органов ЖКТ.

9. Препарат, понижающий тонус сосудов, благодаря чему снижается АД и уменьшается возврат крови к сердцу. Действует кратковременно (1-2 минуты). Применяют в/в капельно при гипертонических кризах и сердечной недостаточности.

10. Препарат, расширяющий преимущественно мелкие артерии, артериолы, что приводит к уменьшению общего периферического сопротивления сосудов и снижению АД. Возможные побочные реакции: тахикардия, диспепсические расстройства, го­ловная боль, боль в области сердца.

11. Спазмолитик миотропного действия, способен угнетать сосудодвигательный центр, используют для лечения гипертонических кризов. Вводят в/в или в/м. В/в инъекции следует проводить с осторожностью, т.к. препарат об­ладает наркотическим действием и может вызвать угнетение дыхания.

Эталон ответов

1. Дигитоксин.

2. Строфантин.

3. Нитроглицерин.

4. Валидол.

5. Сустак.

6. Анаприлин.

7. Клофелин.

8. Бензогексоний.

9. Натрия нитропруссид

10. Апрессин.

11. Магния сульфат.