Правильное положение конца катетера
Конец катетера, введенного для измерения центрального ве-
нозного давления или длительного парентерального питания,
должен находиться в крупной внутригрудной вене Во избежа-
ние эрозии или перфорации нижнего участка верхней полой ве-
ны, правого предсердия или правого желудочка, что может при-
вести к кровотечению в полость перикарда и тампонаде сердца
[12, 13], конец катетера следует располагать в верхней части
верхней полой вены, над перикардом [13] (рис 32 а) В одной
из работ сообщается о 87% летальности у 16 больных с тампона-
дой сердца, развившейся в результате установки центрального
венозного катетера [13] Еще одна причина, в силу которой не
следует проводить катетер в полость сердца, заключается в опас-
ности появления нарушений ритма сердца [9] Даже если конец
катетера расположен над верхней границей перикарда, перфо-
рация подключичной или плечеголовной вен может привести к.
таким серьезным осложнениям, как кровотечение в средостение
Рис 32 в Неправильное расположение конца катетера во внутренней
ярёмной вене
Рис. 3.2.г Неправильное расположение конца катетера в полости сердца.
или плевральную полость [16, 17]. Существуют специальные по-
казания для введения катетера в правое предсердие, например,
для аспирации воздуха во избежание воздушной эмболии во вре-
мя нейрохирургических операций [18]. Если катетер вводят через
бедренную вену, его конец должен быть расположен в нижней
полой вене ниже уровня диафрагмы.
Многими исследователями показано, что если катетер уста-
навливают «вслепую», то ни при одном из известных доступов
нет гарантии правильной установки конца катетера [19—26]. Не-
желательным считается нахождение конца катетера в перифери-
ческой вене (рис. 3.2.6), во внутренней яремной вене (рис. 3.2.в)
или в полости сердца (рис. 3.2.г).
Расположение конца катетера в периферической вене обычно
нетрудно определить по небольшой длине находящегося в вене
отрезка катетера. Однако даже если в вену введена значитель-
ная часть катетера, его конец все же может не достичь централь-
ной вены. Катетер может скрутиться и пройти в обратном на-
правлении. Введенный через вены руки, катетер может пройти в
вены другой руки, минуя внутригрудные вены. При любом досту-
пе (за исключением доступа через бедренную вену) возможно
попадание катетера во внутреннюю яремную вену, и чаще всего
это случается при катетеризации через вены руки [19, 24, 25, 27,
28]. Наиболее распространенной ошибкой является введение ка-
тетера до уровня правого предсердия или правого желудочка.
Катетер может даже достичь легочной артерии [9]. Катетер, вве-
денный во внутреннюю яремную вену, можно снова установить
в нужную позицию, предварительно подтянув его на необходи-
мую длину, однако повторно вводить катетер уже нельзя, по-
скольку извлеченный его отрезок нестерилен. Если конец кате-
тера находится в полости сердца, его просто подтягивают на не-
обходимую длину до уровня верхней полой вены.
При установке любого центрального венозного катетера не-
обходимо выполнить следующие действия.
1. Катетер в стерильной упаковке располагают на поверхно-
сти кожи того участка тела, по которому он будет проходить,
и определяют приблизительное расстояние от места пункции на
коже до необходимой позиции. Впоследствии это расстояние
можно повторно измерить, используя для этих целей стилет.
2. Если катетер установлен правильно, кровь свободно посту-
пает в шприц и обратно.
3. Если катетер присоединить к манометру, должны наблю-
даться синхронные с дыханием и пульсом колебания давле-
ния [29].
4. При первой возможности следует произвести рентгеноло-
гическое исследование грудной клетки, которое является един-
ственным достоверным методом определения положения конца
катетера. Если катетер сделан не из рентгеноконтрастного мате-
риала, его необходимо заполнить рентгеноконтрастным веще-
ством, например, раствором урографина (60% раствор диатри-
зоата натрия). На рентгенограмме грудной клетки в передней
проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не
более чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы
ключицы [13]. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два
участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и вы-
ше нее (см. рис. 3.2.а). Если катетер вводят в нижнюю полую
вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.
Начинать внутривенные вливания следует только после опре-
деления положения конца катетера.