Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях 4 страница

Типичные для шизофрении малообратимые эмоциональные изменения заключаются, прежде всего, в апатической окраске на­строения или в глубокой апатии Часто эти изменения, в зависи­мости от их выраженности, называют эмоциональным притупле­нием или тупостью, учитывая холодность, черствость больных по отношению к близким Эмоциональная тупость иногда своеоб­разно сочетается с ранимостью, хрупкостью эмоций

Глава 25 Шизофрения 347

Из других стойких аффективных изменений характерны эмо­циональная неадекватность и амбивалентность

Для больных шизофренией типична патология волевых функции Особенно часто выявляются в разной степени выра­женные слабость побуждении, снижение активности В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к де­ятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала) В других — больные почти полностью бездеятель­ны Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологичес­ких потребностей (абулия)

Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы ме­ханически, без чувства внутренней активности В соответствии со сложившимися стереотипами, они выполняют служебные, се­мейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему («социальный дрейф»)

С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность

Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулическии, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении

Преимущественно у больных шизофренией возни кают такие воле­вые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность

Нередко встречающаяся при шизофрении патология влече­ний выражается в их угнетении, усилении или извращении Боль­ным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, вплоть до публичного мастурбирова­ния, нанесение телесных самоповреждении, попытки самоубий­ства, выполняемые необычными, мучительными способами, же­стокое обращение с людьми, истязание животных и другие прояв­ления так называемых садомазохистских тенденции

Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутисти-ческое мышление, символическое мышление, формальное мыш­ление, резонерское мышление, аморфное мышление (недоста­точная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса

Вместе с тем у значительной части больных нарушения мыш­ления мало выражены или клинически не определяются Некото­рым больным свойственны высокий уровень абстрактного мыш­ления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов Такие особенности мышления порой позволяют больным доби-

348 Часть III. Частная психиатрия

ваться выдающихся результатов в различных областях професси­ональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечело­веческих ценностей создана больными шизофренией Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены В качестве примеров достаточ­но назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.

Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждении и эмоционального компонента памяти

Мимика у многих больных шизофренией болезненно измене­на. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, ма­нерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда от­сутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса

Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движении.

Коммуникативные функции у большинства больных шизофре­нией в той или иной мере нарушены Чаще встречаются замкну­тость, избирательная общительность, формальный контакт. В край­них случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме» Выполняя семейные обязан­ности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отноше­нии с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами Вместе с тем, больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.

В учебном, служебном коллективе больные шизофренией не­редко находятся на положении «белой вороны». Они остаются «чужими» для коллектива Вынужденное общение больного с ок­ружающими бывает взаимно тягостным.

Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и боль­ным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно ус­тановить доверительные отношения с пациентом, получить до­ступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.

Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утрирован­ная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми)

Поведению больных шизофренией часто свойственны раз­личного рода странности, чудаковатость, парадоксальность Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон по­ведения, бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и ин­тересов, профессиональной деятельности.

Глава 25 Шизофрения 349

Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно пре­тенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные си­стемы мероприятий для поддержания здоровья и продления жиз­ни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, т.к. якобы на человеческую жизнь «отпущено» определенное количе­ство дыхании. В любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая се­мью средств существования. Третьи необычными способами вы­полняют профессиональные обязанности, преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке. Поступки больных шизофренией иногда носят особо аб­сурдный характер: аспирант проводит самокастрацию, чтобы сек­суальные переживания не отвлекали от работы над диссертацией.

Следует отметить, что необычные, парадоксальные формы поведения надо использовать в диагностике шизофрении с боль­шой осторожностью, только как дополнение к основным клини­ческим признакам, так как границы между нормальными, соци­ально приемлемыми и аномальными формами поведения весьма зыбкие, неопределенные.

25.1.2. Продуктивная психопатологическая симптоматика

Психотические продуктивные расстройства

У многих больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации.

Шизофренический бред отличается особой неправдоподобнос­тью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием по­ведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бре­да по содержанию. Вместе с тем, ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофре­нией: бред реформаторский, психическою воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.

Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, осо­бенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже.

Существенное место среди клинических проявлений шизо­френии занимают психические автоматизмы, особенно идеатор-ные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматыва­ния воспоминаний, транзитивизм.

Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный Реже встречается вербальный галлюциноз.

350 Часть III. Частная психиатрия

Кататонические и гебефренные расстройства возникают, в ос­новном, в рамках шизофрении

Мании и депрессии бывают у больных шизофренией доста­точно часто Шизофреническим маниям и депрессиям свойстве­нен ряд особенностей У больных шизофренией преимуществен­но развиваются атипичные мании гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая Для шизофренических депрессий харак­терны эндогенные качества (витальная окраска суточные колеба­ния аффекта, сезонность возникновения) а также кататоничес­кие включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторич­ной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследо­вания, воздействия) и психические автоматизмы

Состояния помраченного сознания при шизофрении быва­ют относительно редко У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное Если расстройство сознания развивается, оно носит онеироидный характер В особо редких случаях возможно аментивноподоб-ное помрачение сознания

Непсихотические продуктивные расстройства

В рамках шизофрении могут возникать любые неврозоподоб-ные и психопатоподобные нарушения тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные истероформные, небредовая ипо­хондрия (в том числе сенестопатически-ипохондрический синд­ром), психопатоподобные состояния эксплозивного, гебоидного, тормозимого типа В одних случаях эти расстройства клинически трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий В других они обладают клиническим своеобразием Так, фобиям шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость содержания обрастание страхов слож­ными, причудливыми ритуалами Некоторые устойчивые страхи (зафязнения сумасшествия, острых предметов) в основном встречаются при шизофрении Для сенестопатий у больных ши­зофренией характерны вычурность, насильственная окраска па­тологических ощущений

Хроническая деперсонализация, особенно аутопсихическая, преимущественно развивается в рамках шизофрении

В целом клиническим проявлениям шизофрении присущи полиморфизм и атипичность, парадоксальность

К психопатологическим синдромам, которые не характерны для шизофрении, относятся все синдромы помраченного созна­ния, кроме онеироида (оглушение, делирий, сумеречное состоя­ние, аменция), психоорганический синдром, эпилептиформный синдром, корсаковский симптомокомплекс и органическая де-менция

Глава 25 Шизофрения

25.2. Классификация шизофрении

В России широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени прогредиентности и синд-ромальнои характеристике клинических проявлений болезни Основной вклад в создание и совершенствование классификации внесли А В Снежневскии и cm школа (Наджаров РА, Тига-нов А С , Смулевич А Б идрут' И отличие от систематики ши­зофрении, представленной в МКЬ 10, которая основана насинд-ромальном принципе, данная классификация базируется на кли-нико-динамических критериях Она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировав терапию

Малопрогредиентная (вялотекущая)

Среднепрогредиентная (параноидная) Грубопрогредиентная (злокачественная)

Непрерывнотекущая шизофрения

Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения Рис. 3. Типы течения шизофрении (фафическое изображение)

352 Часть III. Частная психиатрия

Классификация шизофрении

I Непрерывнотекущая шизофрения

Грубопрогредиентная (злокачественная)

Параноидная

Кататоническая

Гебефреническая

Простая

Среднепрогредиентная параноидная Малопрогредиентная (вялотекущая)

Н е врозо п одоб н ая

Психопатоподобная

Простая

II Рекуррентная(периодическая)

III Приступообразно-прогредиетная (шубообразная)

IV Особые формы шизофрении

Паранойяльная

Фебрильная

Данная классификация предусматривает выделение трех типов течения шизофрении: непрерывного, рекуррентного и приступо-образно-прогредиентного (рис. 3). Непрерывнотекущая шизофре­ния включает, с учетом выраженности прогредиентных тенден­ций, грубопрогредиентный (злокачественный), среднепрогреди-ентный (параноидный по синдромальной характеристике) и мало-прогредиентный (вялотекущий) варианты. Грубопрогредиентная шизофрения, исходя из клинических особенностей, подразделяет­ся на параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую формы. В рамках вялотекущей шизофрении различают неврозо-подобную, психопатоподобную и простую формы.

Предусмотрено выделение и особых форм шизофрении: пара­нойяльной и фебрильной.

25.3. Клинико-динамические закономерности

различных форм шизофрении 25.3.1. Непрерывнотекущая шизофрения

Эта шизофрения характеризуется неуклонно-поступательной динамикой. Степень ее прогредиентности варьирует в широком ди­апазоне от злокачественного до вялого течения. Бывают периоды обострения и послабления психопатологической симптоматики. Однако полноценные ремиссии не наступают. Лишь спустя много лет от начала болезни, на стадии ее стабилизации, иногда отмечает­ся частичная редукция продуктивных и негативных расстройств.

Грубопрогредиентная (злокачественная) шизофрения Больные грубопрогредиентной шизофренией составляют 5—8% от всех больных шизофренией. Эта шизофрения начинает-

Глава 25. Шизофрения 353

ся, как правило, в подростково-юношеском возрасте (до 20 лет). Начало болезни постепенное. В инициальном периоде появляют­ся и медленно усиливаются признаки шизоидизации личности в виде некоторого эмоционального однообразия, снижения актив­ности, сужения круга интересов, трудностей общения, чудакова­тости, странностей поведения.

Далее наступает манифестация психоза. Возникают и быстро нарастают разнообразные продуктивные психотические расст­ройства: кататонические, гебефренные, галлюцинаторно-парано­идные. Параллельно быстро прогрессируют негативные измене­ния личности: апатия, снижение энер1етического потенциала, ау­тизм, формальные расстройства мышления.

Клиническая картина характеризуется не только полимор­физмом, тяжестью, но и изменчивостью, синдромальной неза­вершенностью симптоматики. На основе преобладания тех или иных продуктивных расстройств различают злокачественную ка-татоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы грубопрогредиентнои шизофрении.

При кататонической форме доминирует л юцидная (безонейро-идного помрачения сознания) кататония в виде субступора, преры­вающегося эпизодами кататонического возбуждения. Галлюцина-торно-параноидные расстройства находятся на втором плане.

Гебефреническая форма проявляется нелепо-дурашливым по­ведением, эйфорией, грубыми, жестокими шутками, кривляни-ем, гримасничаньем, разорванной речью, расторможенностью влечений, неряшливостью. Кататонические и галлюцинаторно-бредовые расстройства возникают эпизодически.

Для параноидной формы злокачественной шизофрении ха­рактерны несистематизированный бред преследования, воздей­ствия, величия, непостоянные вербальные псевдогаллюцинации, психические автоматизмы. Эта симптоматика сочетается с ката-тоническими эпизодами. Проследить типичный стереотип разви­тия хронического бреда в виде последовательной смены параной­яльного, параноидного и парафренного синдромов у больных злокачественной параноидной шизофренией обычно не удается.

При злокачественной простой форме состояние определяется неуклонно нарастающими негативными расстройствами: эмоци­ональной тупостью, бездеятельностью, аспонтанностью, наруше­ниями речи, вплоть до речевой разорванности. Формируется тя­желый апато-абулический синдром. Временно могут появляться кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Динамика злокачественной шизофрении катастрофическая. Современные методы терапии в большинстве случаев не позволя­ют добиться не только ремиссии, но и сколько-нибудь стойкой приостановки эндогенного процесса. В течение 2—5 лет наступа-

354 Часть III. Частная психиатрия

ет конечное состояние: своеобразное шизофреническое слабо­умие в форме эмоционально-волевого опустошения, грубых рас­стройств речи, влечений, поведения. Глубокий эмоционально-во­левой дефект сочетается с остаточной кататонической, галлюци-наторно-параноидной симптоматикой. Конечное состояние со­храняется всю последующую жизнь.

Среднепрогредиентная параноидная шизофрения

Эта форма шизофрении чаще всего развивается в возрасте от 25 до 40 лет.

Начало болезни медленное. Инициальный период, продолжа­ющийся часто многие годы, характеризуется появлением фобий, обсессий, сенестопатий, отрывочных бредовых идей. Уже в ини­циальном периоде нередко выявляются негативные изменения личности. В дальнейшем наступает манифестация болезни. Ее прогрессирование в типичных случаях проходит несколько по­следовательных этапов: паранойяльный, параноидный и пара-френный. Нередко выделяют еще один, заключительный этап: распад галлюцинаторно-параноидных расстройств и выявление грубого психического дефекта.

На манифестном (паранойяльном) этапе постепенно или остро (по типу «озарения») возникает систематизированный бред ревно­сти, преследования, сутяжный, изобретательства или реформатор­ства, который медленно прогрессирует в течение нескольких лет. На следующем, параноидном этапе возникают вербальные галлю­цинации, постепенно трансформирующиеся в псевдогаллюцина­ции. Появляются психические автоматизмы и чувственный бред воздействия. В итоге формируется синдром Кандинского—Клерам -бо (синдром психического автоматизма). Наступление парафрен-ного этапа выражается в присоединении к проявлениям синдрома психического автоматизма фантастического бреда величия.

Параллельно с прогрессированием хронических галлюцина­торно-параноидных расстройств постепенно нарастают негатив­ные изменения личности. На заключительном этапе негативные расстройства достигают степени глубокого психического дефекта. Галлюцинаторно-бредовые расстройства утрачивают синдро-мальную завершенность, распадаются. Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется сочетанием апато-абулического симптомокомплекса, остаточных галлюцинаторно-бредовых проявлений и шизофазии (комбинация симптома мо­нолога, т.е. спонтанной многоречивости, и разорванной речи).

Следует отметить, что в некоторой части случаев течение па­раноидной шизофрении бывает более благоприятным Болезнь останавливается в своем развитии на парафренном этапе. Изме­нения личности не носят выраженного характера. Поведение

Глава 25. Шизофрения 355

больных остается относительно упорядоченным, несмотря на массивность галлюцинаторно-параноидных расстройств.

Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения

Вялотекущая шизофрения составляет от 17 до 35% всех учтен­ных случаев шизофрении и занимает второе место по частоте по­сле приступообразно-прогредиентной формы.

Это непсихотическая или субпсихотическая форма шизофре­нии с относительно благоприятным течением. Характеризуется крайне медленным прогрессированием дефицитарных изменений личности, никогда не достигающих степени шизофренического слабоумия, и столь же медленным, вялым развитием продуктивной симптоматики непсихотического или субпсихотического регистра.

Начало болезни часто настолько незаметное, постепенное, что его сроки установить не удается. Появляются и очень медлен­но нарастают некоторое эмоциональное однообразие, определен­ное снижение активности, аутистические тенденции, сужение круга интересов, отдельные странности, чудачества в поведении, резонерская окраска, витиеватость мышления и речи.

Столь же постепенно прогрессируют те или иные продуктив­ные непсихотические расстройства: фобии, обсессии, истеропо-добная симптоматика, деперсонализация, сенестопатически-ипохондрические расстройства, хроническая субдепрессия, сверхценные интересы и увлечения или стойкие нарушения пове­дения возбудимого, истерического, психастенического типа. Эпизодически могут возникать отрывочные бредовые идеи, гал­люцинации, отдельные психические автоматизмы.

В зависимости от преобладания продуктивной симптоматики, напоминающей проявления неврозов, или сходных с психопати­ями стойких расстройств поведения, различают неврозоподоб-ный и психопатоподобный варианты вялотекущей шизофрении.

У некоторых больных картина шизофрении определяется не­гативными изменениями личности, продуктивные нарушения могут возникать лишь эпизодически, в рудиментарном виде (вя­лотекущая простая шизофрения).

25.3.2. Рекуррентная (периодическая) шизофрения

Эта форма шизофрении течет в виде клинически очерченных приступов продуктивных психических расстройств и приводит, как и вялотекущая шизофрения, к неглубоким изменениям личности.

Приступы рекуррентной шизофрении имеют разную клини­ческую структуру.

Аффективные приступы проявляются депрессией или манией разной степени выраженности.

Аффективно-параноидные приступы тоже бывают двух видов: депрессивно-параноидные и маниакально-параноидные. Расст-

356 Часть III. Частная психиатрия

ройства настроения при этих приступах сочетаются с бредом воз­действия, инсценировки, антагонистическим бредом, иногда с бредом величия, а также с психическими автоматизмами, ложны­ми узнаваниями, вербальными псевдогаллюцинациями

При онейроидно-кататонических приступах кататонический ступор или субступор, прерываемый эпизодами кататонического возбуждения, сосуществуете онейроидным помрачением сознания.

Иногда приступы периодической шизофрении длятся всего несколько дней, чаще они продолжаются от нескольких недель до нескольких месяцев. Количество их тоже варьирует в широ­ком диапазоне. Некоторые больные переносят в течение жизни всего один приступ, другие несколько, третьи более десяти при­ступов. У одних больных все приступы имеют сходную клиниче­скую картину (однотипные приступы). У других — возникают клинически разные приступы. При этом удается проследить ти­пичные тенденции в видоизменении приступов, первые онейро-идно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредо­выми и далее — аффективными, или выявляется обратная после­довательность видоизменения приступов (от аффективных к онейроидно-кататоническим).

Выделяют особую разновидность рекуррентной шизофрении — циркулярную шизофрению, при которой возникают только аффек­тивные (маниакальные, депрессивные) приступы и которую бывает трудно отграничить от маниакально-депрессивного психоза

После первого, второго приступа часто не удается выявить ка­кие-либо изменения личности. Последующие приступы в боль­шинстве случаев сопровождаются легкими негативными измене­ниями личности, которые несколько усиливаются от приступа к приступу, но никогда не достигают степени выраженного психи­ческого дефекта. У некоторых больных после одного — двух при­ступов наступает стойкая, длящаяся десятилетиями интермиссия, при которой какие-либо последствия перенесенного психоза не определяются. Такие интермиссии квалифицируют как практиче­ское выздоровление.

Следует отметить, что часть отечественных и зарубежных пси­хиатров выделяют случаи рекуррентной шизофрении с наиболее благоприятным течением (не приводящие к клинически опреде­ляемым изменениям личности) в особую группу шизоаффектив-ных психозов и отводят им промежуточное положение между ши­зофренией и маниакально-депрессивным психозом.

25.3.3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения

Шубообразная шизофрения (schub — сдвиг, нем.) — самая час-гая среди всех форм шизофрении. Сущность приступообрано-про-

Глава 25. Шизофрения 357

гредиентного типа динамики шизофрении заключается в совмеще­нии двух вариантов течения — непрерывного и периодического

В инициальном периоде появляются и постепенно прогресси­руют типичные для шизофрении негативные изменения личнос­ти, а в части случаев и продуктивная симптоматика в виде навяз-чивостей, деперсонализации, сверхценных или паранойяльных идей. Далее возникают манифестный и последующие приступы в виде преходящих, качественно новых, по отношению к перма­нентной симптоматике, расстройств. Приступы шубообразной шизофрении отличаются особым клиническим разнообразием. Выделяют острые паранойяльные, острые параноидные, катато-но-гебефренные, кататоно-депрессивные, депрессивно-галлю­цинаторные, депрессивно-обсессивные и другие приступы. Каж­дый приступ сопровождается личностным сдвигом, т.е. углубле­нием негативных изменении личности и усилением постоянных продуктивных нарушений

У части больных шубообразной шизофренией негативные из­менения личности и хронические продуктивные расстройства медленно прогрессируют и в интервалах между приступами.

Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глу­бина формирующегося психического дефекта значительно варьи­руют. В одних случаях шубообразная шизофрения близка к злока­чественной форме и в итоге завершается конечным состоянием (шизофреническим слабоумием), в других — по малой выражен­ности прогредиентных тенденций она близка к вялотекущей ши­зофрении и приводит к неглубокому личностному дефекту Боль­шинство случаев шубообразной шизофрении занимает промежу­точное положение между этими крайними вариантами.

25.3.4. Особые формы шизофрении

Паранойяльная шизофрения

Сущность паранойяльной шизофрении заключается в возник­новении и многолетнем существовании систематизированного бреда. У одних больных бред развивается остро — по типу «озаре­ния», у других постепенно — на основе предшествующих сверх­ценных идей. Клинические проявления паранойяльной шизо­френии обладают значительным сходством с паранойяльным эта­пом параноидной шизофрении, описанным выше Отличие со­стоит в том, что при паранойяльной шизофрении картина болез­ни на всем ее протяжении ограничивается систематизированным бредом. Перехода паранойяльного синдрома в параноидный не происходит.

Паранойяльная шизофрения проявляется бредом преследова­ния, физического недостатка, ипохондрическим, изобретатель­ским, реформаторским, религиозным, сутяжным бредом. У мно-

358 Часть III. Частная психиатрия

гих больных бред монотематичен Патологические идеи прогрес­сируют крайне медленно Спустя десятилетия бред может подверг­нуться частичному обратному развитию, сохраняясь в виде рези-дуальных или «инкапсулированных» (в значительной мере утра­тивших актуальность) бредовых идей Типичные для шизофрении негативные изменения личности удается выявить не всегда

Фебрильная шизофрения

Фебрильной шизофренией (смертельной кататонией, гипер­токсической шизофренией) называют острые приступы онейро-идной кататонии в рамках рекуррентной и приступообразно-про-гредиентной шизофрении, сопровождающиеся гипертермией и другими соматическими расстройствами Наряду с кататонией в виде ступора или возбуждения, возникают подъемы температуры тела до 38—40°С длительностью до 2 недель Температурная кри­вая не соответствует типичным колебаниям температуры при со­матических и инфекционных заболеваниях Отмечаются сухость слизистых, гиперемия кожи, кровоподтеки, иногда буллезные высыпания, изъязвление кожных покровов

В наиболее тяжелых случаях на высоте приступа онейроидное помрачение сознания сменяется аментивноподобным с глубокой дезориентировкой, бессвязным речевым и однообразным двига­тельным возбуждением, ограниченным постелью Возможно по­явление хореиформных гиперкинезов

Обычно через несколько недель наступает ремиссия В редких случаях возможен летальный исход Иногда больной переносит несколько приступов фебрильной шизофрении

25.4. Возрастные особенности шизофрении 25.4.1. Особенности шизофрении у детей и подростков

Шизофрения у детей и подростков возникает в несколько раз реже, чем в более старших возрастных группах При начале шизо­френии в детско-подростковом возрасте в результате взаимовли­яния процессов психического развития (онтогенеза) и эндоген­ного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается он­тогенез, а с другой, — клиника и исходы шизофрении приобрета­ют существенное своеобразие

В целом для детской шизофрении и, в меньшей степени, для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавер­шенность клинических проявлений Основные особенности нега­тивной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоцио­нального обеднения или опустошения, снижения активности, ау-тистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью пси­хического развития Шизофренический дефект приобретает сход-

Глава 25 Шизофрения 359

ство с олигофренией (олигофреноподобный дефект) При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изме­нений личности входят признаки дисгармонического психическо­го инфантилизма (дефект по типу психического инфантилизма)

Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражают­ся в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двига­тельной расторможенности, патологическом фантазировании

У подростков, наряду с продуктивной симптоматикой, харак­терной для более старших возрастов, но представленной в неза­вершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценнои и бредовой дисморфоманиеи, вторичной анорекси-ей, философической интоксикацией (чрезмерным и непродук­тивным интересом к абстрактным проблемам), другими сверх­ценными интересами и увлечениями, деперсонализацией, пато-логичностью пубертатного криза и психопагоподобными расст­ройствами Для мальчиков особенно характерен гебоидный вари­ант психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоци­альным поступкам