Основные элементы содержания занятия. Симптомы митрального стеноза.

Симптомы митрального стеноза.

1) Клапанные.

2) Симптомы увеличения левого предсердия.

3) Симптомы легочной гипертензии.

4) Симптомы гипертрофии правого желудочка.

Клинические признаки и симптомы: одышка, приступы удушья, сердцебиение, перебои, снижение толерантности к физической нагрузке, кровохарканье, хлопающий первый тон, ритм перепела, пресистолический и протомезодиастолический шум, диастолическое дрожание. Признаки легочной гипертензии, увеличения левого предсердия, гипертрофии правого желудочка, правожелудочковой недостаточности.

Рекомендуемые исследования.

1. Анализ крови.
2. Пробы на активность воспалительного процесса (биохимические исследования).
3. ЭКГ.
4. ЭХОКГ.
5. Рентгенография органов грудной клетки.

Дифференциальный диагноз:

1) Миксома левого предсердия

2) Синдром Лютембаше.

Показаниями для оперативного лечения стеноза митрального отверстия считают выраженные клиниче­ские проявления стеноза митрального отверстия, легочную гипертензию, сер­дечную астму, критический стеноз митрального отверстия (менее 1 см ).

1.Катетерная чрескожная баллонная вальвулопластика (расширение суже­
ного отверстия специальным баллоном под высоким давлением) показана
при изолированном стенозе митрального отверстия молодым пациентам
без кальцификации митрального клапана и его недостаточности. Особое
значение этот метод имеет при беременности.

2. Комиссуротомия (вальвулотомия) — рассечение спаянных створок мит-рального клапана.

3. Протезирование митрального клапана проводят при сопутствующей не­
достаточности митрального клапана или невозможности восстановления
нормальной функции клапана другими методами.

Клинические признаки и симптомы недостаточности

митрального клапана.

1) Клапанные (прямые).

2) Симптомы гипертрофии левого желудочка.

3) Симптомы гипертрофии левого предсердия.

4) Симптомы легочной гипертензии.

Причины недостаточности митрального клапана.

1. Ревматизм.
2. Атеросклероз и ИБС (кальциноз митрального кольца, дисфункция сосочковых мышц, отрыв створок при инфаркте миокарде).
3. Последствие бактериального эндокардита.
4. Относительная недостаточность митрального клапана (аортальные пороки сердца, ИБС, артериальная гипертензия, миокардит, кардиомиопатии).
5. Пролапс митрального клапана с регургитацией

Рекомендуемые исследования.

1. Общий анализ крови и биохимические исследования, по показаниям посев крови.

2. ЭКГ.

3. ЭХОКГ.

4. Рентгенография органов грудной клетки.

Хирургическое лечение показано в следующих ситуациях:

1. Выраженная недостаточность митрального клапана (Ш- степень), даже

при удовлетворительном самочувствии.

2. Признаки дисфункции левого желудочка (фракция выброса левого желу-

- дочка менее 60 %, конечный систолический размер более 45 мм).
Применяют два метода хирургического лечения: реконструкцию митрального клапана и его протезирование.

Примечание: различают 4 степени митральной регургитации (аналогично и для аортальной) по данным катетеризации -1 степень - менее 15 % от ударно­го объема левого желудочка, II степень - 15-30 %, III степень - 30-50 %, IV степень - более 50 % от ударного объема.

Пролапс митрального клапана

Это выбухание одной или двух створок митрального клапана в полость левого предсердия при систоле желудочков, вследствие дисплазии соединительной ткани врожденных или приобретенных изменений створок, сухожильных нитей (миокардит, ИБС). Клинические симптомы связаны с митральной регургитацией а также дисфункцией вегетативной нервной системы.

Клинические признаки и симптомы.

1. Может быть бессимптомное течение.
2. Признаки вегетативной дисфункции (сердцебиение, перебои, кардиалгии, головокружение, одышка).
3. Аускультативные признаки:

а) Средне систолический щелчок.

б) Средне – и поздне – систолический шум, усиливается при натуживании, уменьшается в положении лежа.

в) Признаки дисэмбриогенеза.

Рекомендуемые исследования.

1. ЭКГ (неспецифические изменения интервала ST и зубца T).
2. ЭХОКГ (основной метод диагностики) - прогиб створок митрального клапана в полость левого предсердия, степень ПМК, миксомотоз, ложные хорды, дополнительные хорды ЛЖ. Суточный мониторинг ЭКГ.
3. Велоэргометрия.
4. Рентгенография легких, позвоночника.

Недостаточность клапана аорты

1) Периферические сосудистые признаки: симптом Альфреда де Мюссе, симптом Ландольфи, симптом Оливера – Кордарелли, псевдокапиллярный пульс Квинке.

2) Клапанные признаки (ослабление II тона на аорте, протодиастолический убывающий шум - лучше выслушивается в вертикально положении, при наклоне вперед).

3) Признаки гипертрофии левого желудочка.

Причины недостаточности аортальных клапанов:

ревматизм, ИЭ, сифилис, травма грудной клетки, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева – редко.

Рекомендуемые исследования.

1. ЭКГ.
2. ЭХОКГ.
3. Рентгенография грудной клетки.

Показания для хирургического лечения (протезирование):

1. Наличие симптомов недостаточности аортального клапана независимо от
функции левого желудочка,

2. Бессимптомное течение с дисфункцией левого желудочка.

3. Бессимптомное течение с нормальной функцией левого желудочка при выраженной сопутствующей ИБС, наличии других клапанных поражений, увеличении конечного диастолического размера левого желудочка по данным эхокардиографии более 70 мм, увеличении конечного систоличе­ского размера левого желудочка более 50 мм, увеличении конечного диа­столического объемного индекса левого желудочка более 150 мл/м .

Аортальный стеноз.

Клинические признаки и симптомы.

1. Жалобы на головные боли, головокружение, обмороки, приступы псевдо Морганьи - Эдамса – Стокса, стенокардия.

2. Прямые клапанные признаки: систолическое дрожание, грубый систолический дистанционный шум, ослабление II тона, на ФКГ ромбовидный, веретенообразный шум.

3. Сосудистые признаки – малый, медленный пульс, низкое систолическое и пульсовое давление.

4. Признаки гипертрофии левого желудочка.

Этиология аортального стеноза.

1. Ревматизм.
2. Атеросклероз аорты с ИБС.
3. Врожденный стеноз.

4. ГКМП

Дифференциальный диагноз: у больных гипертонической болезнью относительный стеноз устья аорты за счет расширения аорты, изменений внутренней поверхности, коартация аорты.

Рекомендуемые исследования см. выше недостаточность аортальных клапанов.

Хирургическое лечение рекомендуют при выраженном стенозе. Наиболее
часто проводится протезирование аортального клапана, реже - баллонная
дилатация. Показания:

1. Выраженная симптоматика.

2. Бессимптомное течение при площади аортального отвертсия менее 0,75 см".

3. Средний градиент давления более 50 мм рт. см.

4. Площадь аортального отверстия менее 0,5 см² на 1 м² поверхности тела.

Недостаточность трехстворчатого клапана.

Клинические признаки и симптомы.

1) периферические венозные симптомы: набухание и пульсация яремных вен синхронная с артериальной (положительный венный пульс), увеличенная систолическая пульсация печени, набухание шейных вен при надавливании на печень (симптом Плеша), высокое венозное давление.

2) Прямые клапанные признаки: систолический шум с максимумом у основания мечевидного отростка, ослабление I тона, симптом Риверо-Корвалло (усиление шума на высоте вдоха) систолический шум усиливается при увеличении притока, после физической нагрузки.

Недостаточность трикуспидального клапана редко бывает изолированной, чаще на фоне других пороков, особенно декомпенсированного митрального порока.

Из других признаков следует отметить отсутствие выраженных застойных явлений в легких, значительное увеличение печени и упорный асцит с тенденцией к увеличению объема жидкости.

Этиология органической недостаточности трехстворчатого клапана почти всегда ревматическая. Относительная недостаточность трикуспидального клапана развивается при митральных пороках, легочной гипертензии, легочном сердце, кардиомиопатиях.

Осложнением трикуспидальной недостаточности является кардиогенный цирроз или фиброз печени с нарушением ее функции (увеличенная плотная печень с острым краем, стойкий асцит, похудание, желтуха).

К хирургическим методам лечения недостаточности трехстворчатого
клапана относят анулопластику (реконструкцию фиброзного кольца трехствор­
чатого клапана) протезирование трехстворчатого клапана,

Различают 4 степени недостаточности трикуспидального клапана по данным эхокардиографии:

I степень - едва определимая струя регургитации (может быть нормальным явлением).

II степень - струя регургитации определяется на расстоянии 2 см от кла­пана.

III степень - струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от
клапана.

IV степень - регургитация определяется на большом протяжении в полос­ти правого предсердия.

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия.

Хирургические методы лечения (баллонная вальвулопластяка, открытая комиссуротомия, протезирование) применяют при выраженной степени стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия.

Примечание: нормальная площадь правого предсердно-желудочкового от­верстия взрослого человека составляет 7 см. К повышению давления в правом предсердии более чем на 10 мм рт. ст. и к застою крови по большому кругу кровообращения приводит стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия до 1,5 см² и менее.

Врожденные пороки сердца – аномалии развития сердца и больших сосудов. Для их точной диагностики используют внутрисердечные инвазивные методы исследования (зондирование, газометрический анализ, ангиокардиография и др.). Задача терапевта - выявление больных с ВПС, установление предварительного диагноза на основании обычных методов исследования, использования ЭХОКГ, включая доплер эхокардиографию.

Основные формы ВПС у взрослых: открытый артериальный проток, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз аорты, коарктация аорты, стеноз легочной артерии, комбинированные пороки типа Фалло, синдром Лютембаше, комплекс Эйзенменгера.

Стенозы выходных отверстий проявляются перегрузкой и гипертрофией соответствующих отделов сердца. При септальных дефектах создаются шунты, сбросовый поток между левой (артериальной) и правой (венозной) половинами сердца. Симптоматика порка зависит от величины дефекта и направления сброса. При комбинированных ВПС клиника зависит от суммарных особенностей внутри сердечной гемодинамики. Одним из самых частых патологических состояний малого круга кровообращения при ВПС у взрослых является легочная гипертензия, обусловленная сбросом крови и структурными изменениями легочных сосудов. Крайняя стадия легочной гипертензии – синдром Эйзенменгера – характеризуется высоким давлением в легочном стволе и сбросом венозной крови в артериальное русло. Наиболее характерна легочная гипертензия при дефекте межжелудочковой перегородки и незаращении артериального протока. Такие нарушения гемодинамики сопровождаются цианозом, эритроцитозом и гемоглобинемией.

Синдром Лютембаше (незаращение межжелудочковой перегородки + митральный стеноз).

Клинические признаки и симптомы ВПС.

Предположение о наличии ВПС у взрослых строится на основании сочетания следующих признаков:

1. Семейный анамнез – аномалии развития у кровных родственников.
2. Начало заболевания в детском возрасте: отставание в росте и в развитии, плохая непереносимость обычных физических нагрузок, наличие шумов в сердце.
3. Общие признаки: инфантилизм, аномалии развития, признаки дисэмбриогенеза, цианоз центрального типа, пальцы в виде барабанных палочек.
4. При исследовании сердца: сердечный горб, систолическое дрожание грудной клетки, систолический шум, явления дыхательной недостаточности.
5. На ЭКГ признаки гипертрофии правых отделов сердца, блокады (полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса).
6. При рентгенологическом исследовании чаще увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса легочной артерии, изменение кровенаполнение легких.
7. ЭХОКГ метод позволяет визуализировать пороки и аномалии развития, выявить нарушения гемодинамики, шунтирующие потоки, дефекты септальные, степень легочной гипертензии, увеличение размеров сердца, наличие гипертрофии желудочков и предсердий.

Цианоз при ВПС у взрослых сочетается с задержкой роста, инфантилизмом, эритроцитозом, «барабанными пальцами», одышкой, приступами удушья, обмороками в детском возрасте.

Локализация шума и дрожания.

I –II межреберье слева от грудины	незаращение артериального протока
II –III межреберье слева от грудины	стеноз легочной артерии
III межреберье слева от грудины	дефект межпредсердной перегородки
III –IV межреберье слева от грудины	дефект межжелудочковой перегородки, клапанный стеноз аорты.
II межреберье справа от грудины	коарктация аорты в типичном месте.

В большинстве случаев выслушивается систолический шум, для открытого артериального протока характерен систолодиастолический шум с максимумом в конце систолы, вначале диастолы. У взрослых могут встречаться ВПС некоррегированные и оперированные в детстве. К первым относятся нецианотичные благоприятно бессимптомно протекающие в детстве и юности, с появлением клинических симптомов во взрослом состоянии: незаращение артериального протока, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова – Роже), аортальные пороки.

Незаращение аортального протока

Главный признак – систолодиастолический, интенсивный «машинный шум», высокое артериальное давление на руках, высокое пульсовое давление, гипертрофия правого и левого желудочков, расширение левого предсердия и легочной артерии. Порой может осложниться легочной гипертензией, инфекционным эндокардитом, сердечной недостаточностью, аневризмой легочного ствола, ЭХОКГ – проток может быть визуализирован.

Хирургическое лечение в виде лигирования открытого артериального протока или окклюзии его просвета необходимо проводить до развития необра­тимых изменений со стороны сосудов легких. После оперативного лечения при­знаки легочной гипертензии могут охраняться или даже прогрессировать.

Дефекты межжелудочковой перегородки

Относятся к числу часто встречающихся ВПС у взрослых. Размеры дефекта бывают небольшими. Главный признак – грубый систолический шум и систолическое дрожание над всей областью сердца, максимум в IV межреберье слева от грудины. Клинические проявления могут отсутствовать, хотя могут быть весьма значительными (увеличение размеров сердца, изменения на ЭКГ, легочная гипертензия.)

Инфекционный эндокардит – частое осложнение дефекта межжелудочковой перегородки, нередко является причиной декомпенсации порока. ЭХОКГ – турбулентный поток в области дефекта при доплер ЭХОКГ.

ДМЖП малых размеров обычно не требуют хирургического лечения в связи с благоприятным течением. Хирургическое лечение ДМЖП не проводят также и при нормальном давлении в легочной артерии (отношение легочного кровотока к кровотоку в большом круге кровообращения менее чем 1,5-2:1). Оперативное лечение (закрытие ДМЖП) показано при среднем или большом ДМЖП с отношением легочного кровотока к системному более 1,5:1 или 2:1 при отсутствии высокой легочной гипертензии. При больших дефектах и увели­чении давления в легочной артерии результат хирургического лечения непред­сказуем, так как, несмотря на закрытие дефекта, сохраняются изменения в сосу­дах легких.

Дефект межпредсердной перегородки

Как ВПС у взрослых встречается часто. Проявления возникают в юности с возрастанием физических нагрузок, с гиперволемией малого круга и относительно поздним развитием легочной гипертензии. Главный признак систолический шум на уровне III межреберья слева, раздвоение II тона, а также гипертрофия правого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, мерцание и трепетание предсердий. Рентгенологически – расширение ствола легочной артерии и правого предсердия. ЭХОКГ – парадоксальное движение межпредсердной перегородки, шунтирующий поток крови, расширение правого желудочка, точный диагноз устанавливается при катеризации полости сердца.

Хирургическое лечение - пластика ДМПП - проводят при отсутствии вы­раженной легочной гипертензии.

Врожденный аортальный стеноз

Встречается чаще у мужчин, диагностические признаки те же, что и при приобретенном. Принимается во внимание отсутствие ревматического анамнеза и поражения митрального клапана, а также наличие кальциноза аортального клапана.Подклапанный аортальный стеноз образуется за счет фиброзной мембраны ниже аортального кольца с возможным развитием аортальной недостаточности. Клинические признаки, как и при аортальном стенозе, но с наличием раннего диастолического шума. ЭХОКГ может визуализировать эту мембрану.

При отсутствии кальцификации проводят вальвулотомию или иссечение дискретной мембраны. При выраженных фиброзных изменениях показано про­тезирование аортального клапана.

Коартация аорты

Это сужение на уровне перехода дуги аорты в нисходящую.

Диагностические признаки:

1) Артериальная гипертензия верхней половины тела, высокое артериальное давление на руках, головные боли, шум в голове, напряженный пульс.

2) Гипотензия нижней половины отсутствует или снижение пульсации брюшной аорты, бедренной и других артериий нижних конечностей, перемежающаяся хромота.

3) Признаки коллатерального кровообращения, пульсация и шум по межреберьям, узурация ребер при рентгенографии.

Точный диагноз при аортографии

Радикальным методом лечения коарктации аорты является хирургическое иссечение суженного участка. Операция должна проводится до того, как разо­вьется ригидность отделов аорты лежащих дистально сужения, которая не по­зволяет сформировать анастомоз и функционировать нижележащим отделам аорты так же как у здоровых людей. (Примечание: к 50 годам без оперативного лечения погибают 75 % больных).

Тетрада Фалло.

Единственный метод лечения - хирургический (радикальная операция: пластика дефекта, устранение стеноза легочной артерии и смещение аорты). Иногда хирургическое лечение состоит из двух этапов (первым этапом ликви­дируют стеноз легочной артерии, а вторым проводят пластику ДМЖП).

Стеноз легочной артерии.

Незначительный и умеренно выраженный клапанные стенозы легочной артерии протекают обычно благоприятно и не требуют активного вмешательст­ва. Подклаланный мышечный стеноз прогрессирует более значительно. Над-клапанный стеноз обычно прогрессирует медленно. При увеличении градиента давления между правым желудочком и легочной артерией более 50 мм рт. ст. при клапанном стенозе проводят вальвулопластику (после валъвулотомии у 50-60 % больных развивается недостаточность клапана легочной артерии).

Аномалия Эбштейна.

Хирургическое лечение - протезирование трехстворчатого клапана или

его реконструкция.

У всех больных с ВПС необходимо уточнить:

1) Наличие и степень функциональных нарушений.

2) Возможные осложнения: инфекционный эндокардит, легочная гипертензия, нарушение мозгового кровообращения. При обнаружении ВПС больной дожжен быть направлен в специализированное кардиологическое учреждение для дальнейшего обследования, решение вопроса о возможности и путях коррекции порока.

Занятие №18

Тема: Поражения крупных сосудов (расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболии легочной артерии).

Цель занятия.Овладеть навыками клинического лабораторно-инструментального обследования больных РАА и ТЭЛА и дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. Назначить информативные методы исследования. Выявить признаки тромбоэмболии легочной артерии. Дать оценку методам исследования, провести дифференциальный диагноз. Определить тактику ведения больного.

Вопросы для повторения.

1. Клинические признаки аневризмы аорты и ее расслоения.

2. Рекомендуемые клинические и лабораторно-инструментальные исследования; изменения ЭКГ и ЭхоКГ при РАА и ТЭЛА (их клиническая значимость), ангиопульмонограммы, рентгенограммы.

3. Дифференциальный диагноз с ИМ.

4. Лечебная тактика при РАА.

5. Факторы риска и клинические признаки ТЭЛА.

6. Инструментальные методы исследования, их информативность.

7. Дифференциально-диагностические признаки ТЭЛА.

8. Принципы терапии, лечебная тактика.