Глава 12. Четыре столпа успешных родов

Мои друзья неоднократно просили меня подробно перечислить основные принципытого, что называется "естественными родами". Прежде всего обращу внимание нато, чему учили великие мастера акушерства. Те, кто берет на себяобязательства по уходу за беременными и рожающими женщинами, должныпридерживаться основных принципов акушерства. Акушер должен, безусловно, предусмотреть все неожиданности, и быть готовым клюбой опасности. Но, тем не менее, все патологические ситуации не изучишьзаранее, а роды всегда связаны с различными непредвиденными обстоятельствами,преодолеть которые нам поможет соблюдение перечисленных ниже принципов. В этой главе мы раскроем перед вами картину родов с точки зрения самойженщины, ее восприятия и меняющегося эмоционального состояния. Хочу заметить, что мы не даем здесь панацею от всех неприятностей при родах,да и вряд ли она поможет полностью устранить тяжелые патологическиеизменения. Но она проливает свет на возможные трудности, которые, на первыйвзгляд, могут показаться незначительными, а на самом деле являются причинойсерьезных бед. Хорошее настроение, расслабление, отстраненность и чувство восторга - вотчетыре столпа успешных родов. Каждый на своем месте, они сохраняют,поддерживают и контролируют как сенсорные, так и моторные импульсы. Роды - это значительное, очень важное событие в репродуктивном цикле женщины.Несмотря на то, что в последние годы пренатальному развитию ребенка уделяютвсе большее внимание и особое значение этого периода общепринято, волнениеженщины во время родов остается таким же сильным, как и в былые годы. Характер родов зависит, в основном, от эффективности пренатальноговоспитания, ухода и, если необходимо, лечения, а сам факт рождения ребенкаявляется естественным продолжением беременности.

Начало родов (хорошее настроение)

До сих пор не прекращаются споры о том, что действительно следует считатьначалом родов. Отхождение вод может начаться за несколько дней до того, какначнутся сами роды. Несколько раз я сам был свидетелем того, как отхождениевод останавливалось, и маточный зев, вероятно, закрывался. Оно может начатьсяза несколько дней до родов, но, тем не менее, это наиболее распространенныйиз трех признаков родов. Повторные схватки или напряженность матки могутввести в заблуждение женщин, которые не готовились к родам и оченьобеспокоены, если у них начинаются опоясывающие схватки в нижней части животаи продолжаются две, три недели или даже дольше, до тех пор, пока не начнутсяроды. Я встречал женщин, которые были в полной уверенности, что они рожали10-14 дней. Но когда мы обсуждали вместе симптомы их "родовой горячки",обнаруживалось, что реальные роды начинались не более, чем за двенадцатьчасов. На мой взгляд, о начале родов лучше всего говорят ритмичноповторяющиеся с краткими перерывами схватки. Промежутки между схватками могут колебаться от четверти часа до пяти минут,или даже меньше. Обычно, когда становится ясно, что роды начались, женщин отправляют в роддом.Женщина, у которой уже есть дети, обычно быстро определяет родовые схватки ине теряет времени, потому что знает, как быстро может развиваться этотпроцесс под действием расслабления. У женщин, рожающих первого ребенка,времени больше. Обычно я прошу их позвонить мне по телефону, чтобы решить,когда им отправляться в роддом. Принимающие роды. Поступление в роддом или родильный центр должно стать яркимсветлым событием для женщины. Необходимо, чтобы те, кто встречает пациенток,понимали, как важно создать сердечную и доверительную атмосферу. Послепредварительных процедур женщину помещают в родильную палату, где ее начинаютготовить к родам, согласно рекомендациям врача. Вы должны знать, что эмоциональный стресс - главный враг вашей пациентки.Никогда не говорите, не делайте и не внушайте ничего, что может вызватьбеспокойство или страх вмешательства. Следовательно, подумайте, а чего онаможет бояться? Она может опасаться боли и думать, что это неотъемлемая частьродов. О ее схватках говорят, как о "болях", а как известно, все, что боль -болезненно. Когда же наши медсестры и врачи перестанут употреблять этототвратительный термин? Это - схватки, а каждая схватка - это усилие,толкающее ребенка к выходу, которое приближает рождение. Каждая последующаясхватка может быть сильнее предыдущей, а значит эффективнее. Если же называтьэто болью, то меняется восприятие - чем интенсивнее, тем сильнее с каждымразом ощущения, тем тяжелее будут происходить роды. Также роженица может бояться вмешательства, т.е. того, что кто-нибудьпомешает ей расслабиться и держать под контролем собственные роды постановкойкапельниц, внутривенными вливаниями, внутренними или внешними осмотрами,инъекциями, ограничением движения, невозможностью исполнить те или иныежелания и т.д. Страх или эмоциональный стресс - главные враги успешных родов.Даже хорошо подготовленная, ничем не испуганная женщина может оказаться всостоянии эмоционального стресса в результате несогласованных действийобслуживающего персонала и излишнего вмешательства. Все, что разрушает доверительную и миролюбивую атмосферу вокруг матери,разрушает и нервно-мышечное равновесие родов, блокирует нормальное течениепроцесса. Персонал может внушить женщине доверие, внимательно относясь к еенуждам, создавая комфорт, уважительно относясь к ее желанию и стремлениюуединиться, подбадривая ее тем, что все у нее получается хорошо. Ей нужнопомочь расслабиться во время схваток и предотвратить всяческую грубость инажим. Все окружающие роженицу, включая ее мужа, должны создать для нее,насколько это возможно, эмоциональный комфорт и поддержку.

Первый период родов (расслабление)

Как можно раньше, сразу же после прибытия моих пациенток в роддом, я посещаюих в палате. И это не беглый осмотр и что-то вроде "Хорошо начали!Продолжайте в том же духе - я скоро буду", а продолжительная беседа в течениечаса или даже больше. Как уже было замечено ранее, чувство радости, ожидания, удовлетворенности иоблегчения - естественные эмоциональные реакции женщины на начало родов. Есливы врач или акушерка, то вы должны быть заинтересованы в приподнятомнастроении пациентки, поощряйте его и разделяйте. Она почувствует, что вы сней заодно, и расслабится телом и душой. Затем, когда радужное возбуждениеспадет, ей потребуется спокойное уединение. Нужно иметь в виду, что с виду бодрые и беззаботные женщины могут быть сильноиспуганы. Излишний смех между схватками часто указывает на эмоциональнуюнапряженность и в лучшем случае обернется слезами, когда на последующихстадиях родов потребуются настоящие усилия и самоконтроль. Это беспокойство ипредчувствия должны быть преодолены при помощи дружелюбного, но настойчивогоразъяснения природы чувств, испытываемых женщиной. Во время визита желательнопроявлять спокойное дружелюбие, убедительность и твердость. Если расслабление практиковалось ранее и стало привычным, то его будет легчедостигнуть во время первых схваток. Полное расслабление рук, ног, лица, а заними и сознания - вот секрет спокойных, быстрых родов. Чтобы помочь себерасслабиться, необходимо сделать несколько глубоких вдохов-выдохов, когдаматка начнет сокращаться. Глаза должны быть открыты, мышцы лица расслаблены -никаких хмурых взглядов, сдвинутых бровей, закатившихся глаз и сжатых губ.Совершенно не нужно устраивать мимическое представление, это только навредит.Женщины нуждаются в симпатии и проявлении заботы о них, в противном случаевозрастает нервно-мышечное напряжение. Сколько раз врачи слышали: "Все стало намного проще, когда вы пришли." Ноодного присутствия врача или акушерки рядом с роженицей недостаточно. Тот,кто чувствует это, приложит все усилия, чтобы не разочаровать своимневниманием женщину, положившуюся на врачебное и человеческое благоразумие,опыт и знания. До тех пор, пока ваша пациентка не начнет расслабляться во время схваток, выдолжны относиться к ней с особым терпением, за которое вы впоследствии будетесполна вознаграждены. Разговаривайте с ней спокойно и мягко; будьте искреннии дружелюбны, давая советы; еще раз подчеркните значение схваток первогоэтапа родов: то, что они открывают ребенку выход из матки. Шаг за шагомотверстие родового канала расширяется. Матка должна освободиться, и этопроисходит само собой, без какой-либо помощи и усилий роженицы. "Представьтесебе, - скажите роженице, - что это корабль, идущий заданным курсом,независимо от вас. Не надо спешить - двери сами откроются. Всему свое время.Если торопить события, напрягаться и волноваться, это будет пустой тратойсил. Не надо морщиться и напрягать мышцы лица, так как в ответ напрягутсямышцы матки. Вообще матка поразительно сильна и устойчива, поэтомурезультатом вашего сопротивления будет боль. Однако если вы сумеетемаксимально расслабляться, то выход из матки станет намного эластичнее иощущение дискомфорта во много раз уменьшится". Женщины часто отмечают, как изменяется начало родов, когда расслабление,наконец, достигнуто. Они должны поддерживать в себе это состояние, так какестественное открытие матки не только более легкое и безболезненное, но иболее быстрое. Врач не должен покидать пациентку до тех пор, пока она недостигнет полного расслабления. Вокруг женщины должна создаваться дружелюбная доверительная атмосфера.Персонал все время должен помнить о том, что у рожающей женщины повышеначувствительность буквально ко всему. Вам не удастся ввести ее в заблуждение,даже если вы захотите. От нее не ускользают ни малейшие нюансы вашегоповедения, и она склонна по-своему интерпретировать то, что видит и слышитеВо время родов женщины становятся наблюдательнее. Они анализируют не толькото, что происходит с ними, но и как окружающие их люди реагируют на каждоесобытие. Эта острота восприятия не должна оставаться без внимания, ведькаждое ваше слово и движение оценивается. Любые контакты с персоналом,которые могут нарушить состояние мира и покоя женщины, вредны. Ничто так не раздражает, как шум и невозможность отдохнуть, когда пытаешьсярасслабиться. Ничто так не изводит, как бессмысленная болтовня, когда всемысли заняты только собственными ощущениями. Посторонний шум, частыехождения, открывания и закрывания дверей, шарканье, частые обращения кпациентке говорят о недостатке элементарной чуткости у персонала. Во времяродов женщин также раздражает яркий свет, громкие голоса и приказной тон. За физическим комфортом пациенток необходимо следить внимательно, но безнарочитости. Им необходимо напомнить, что плодный пузырь, в котором находитсяребенок, может лопнуть, и это совершенно нормально. На первой стадии родов женщине также необходимо правильное питание. Оставляяее на 10-12 часов без еды, вы совершаете большую ошибку. В это время онапроделывает тяжелую физическую работу и, несомненно, нуждается вподкреплении. Горячее или холодное питье, в зависимости от желания пациентки,можно давать в любое время. Когда шейка матки раскрывается примерно до пяти сантиметров в диаметре,наступает серия новых ощущений, которые также требуют объяснения. Трудностьэтого этапа отнюдь не в возрастающей физической боли, а в эмоциональномстрессе, которому подвержены сейчас большинство женщин. Они были бы радырасслабиться, но нарастающее напряжение родов препятствует этому. Это первая эмоциональная угроза в родах. Некоторые женщины, с трудомпреодолев этот этап, еще долго находятся в напряжении, не давая себерасслабиться, и тем самым увеличивают состояние собственного дискомфорта.Лучшая помощь в этот момент - ободряющее слово или объяснение происходящего.При помощи персонала и мужа пациентки ее спокойное и уверенное отношение кродам может быть восстановлено. Схватки усиливаются, но в это же времяувеличивается и способность к расслаблению. Но естественные роды - это не только пассивное ожидание того, что произойдет!У природы множество врагов, и они селятся не только в мыслях и телесовременной женщины, но и в благих намерениях тех, кто заботится о ееблагополучии. Акушер должен быть отчасти частным детективом, которыйнаблюдает, охраняет и ненавязчиво направляет свою пациентку во время родов.Он должен во всеоружии встретить любую непредвиденную опасность, используядостижения современной науки, и, в конце концов, вручить ребенка матери целыми невредимым. Конечно, в три часа утра нас могут посещать тревожные мысли и образы, могутвозрасти сомнения, и даже измениться взгляды. Поэтому требуется большоемужество, чтобы спокойно оценить ситуацию, сопоставить факты и найти логичноерешение. Ваша пациентка не должна чувствовать, что поддержка врачаослабевает. Во время родов женщина может заметить сомнения акушера так жебыстро, как сокол замечает добычу в поле. Здесь вам не помогут ни актерскиеспособности, ни притворство - ваша неосведомленность будет раскрыта.Пациентки определяют это не по взглядам, словам или действиям врачей, а поатмосфере, царящей вокруг. Беспечность и самоуверенность также недопустимы. Наблюдение за пациенткой недолжно быть навязчивым, но обязательно тщательным и интенсивным. Лучше искатьотклонения, ориентируясь на хорошее здоровье, чем на плохое. Другими словами,не говорите себе: "Ну, не так уж и плохо, бывает и хуже". Ваше спокойствиедолжно уравновешиваться бдительностью, какие бы ужасные вещи ни происходилиили ни приходили бы вам в голову. Это удивительно, насколько часто во времядолгих ночных раздумий пациенток одолевают чисто мифические трудности ипроблемы. Выше я неоднократно подчеркивал пользу повышенного внимания к рожающейженщине, но не всем понятны пагубные последствия отсутствия такого внимания.Любую чувствительную женщину обижает отсутствие интереса к ее состоянию состороны близких и друзей. Ведь это происходит именно в то время, когдадружеская поддержка наиболее желательна и благотворна. Когда наше терпение и сила духа подвергаются все новым испытаниям, нам простонеобходима поддержка, необходимо, чтобы тот, кому мы всецело доверяем, неотдалялся от нас. Однако даже у хорошо подготовленных, верящих в себя женщин, успех поройзависит от тех людей, под влияние которых она попадает во время родов. Чащевсего рожающей женщине нужны объяснения, четкие указания и ободряющие слова,а не сюсюканье и невнятное бормотание. Ей хочется слышать, что все идетхорошо, что у нее прекрасный ребенок, и она замечательно справляется со всемитрудностями. Если же оставить ее одну и не говорить всего этого, то она можетбеспокоиться из-за каждого нового (хотя и вполне нормального) симптома родов. В больницах, как это всем известно, постоянное дежурство медперсоналаосуществляется только для женщин с тяжелыми родами. На самом же деле, ни однапациентка не должна оставаться в одиночестве. Для рожающей впервые молодойженщины нет тяжелее испытания. Почему же до сих пор не все акушеры понимаютэто? Послушайте женщин, которые на себе испытали это поистине "человеческоевнимание", я думаю их роды предстанут перед вами, как нечто невероятное. Однако излишняя опека тоже не всегда идет на пользу. Некоторым пациенткамвообще нравится одиночество, а многие сами определяют, когда им нужен врач.Постарайтесь тактично выяснить причину такого поведения, и, возможно, выузнаете нечто новое, ранее недоступное вам. Перемещение. Во время только что описанной фазы первого периода родов быложизненно важно не говорить и не делать ничего, что может вызвать напряжение.Интересно, что нервно-мышечное напряжение не облегчают обезболивающиелекарства, которые, к тому же, воздействуют и на подсознание. После того, какначал действовать наркоз, пациентка еще долго испытывает беспокойство. О мускульном напряжении во время начала действия наркоза вам расскажет любойстудент-медик, помогавший усмирять докера, грузчика или здорового моряка. Фаза окончательного расширения шейки матки требует самого тщательногоконтроля. В это время женщину необходимо постоянно поддерживать и ободрять,так как даже в самом благоприятном случае она испытывает сильный дискомфорт.Обычно шейка матки расширяется от полутора до трех сантиметров, а затемгораздо быстрее от семи сантиметров и до конца. Несколько последующих схватокувеличивают напряжение и растяжение эластичных тканей шейки матки и нижнихматочных сегментов. При этом могут произойти разрывы тканей и возникнутьболезненные ощущения. Иногда эти схватки сопровождаются незначительнымикровянистыми выделениями. В крестце или нижней части позвоночника появляетсянапряжение, которое характеризуется как острая боль в спине и иногда непроходит даже в перерывах между схватками. Дискомфорт, который испытывает женщина, может даже изменить ее отношение кродам. Нередко только в этот период она впервые осознает, какие физическиетрудности ей придется преодолеть. Вследствие этого возникают многочисленныеопасения, как бы боль в спине не переросла во что-нибудь более серьезное.Приступы страха преследуют многих женщин, особенно пока матка полностью нераскрылась. Это вторая эмоциональная угроза в родах. Однако боль в спине обычно прекращается через 9-10 минут схваток. Об этомнеобходимо сообщить женщине, особенно, если она волнуется. Также она должнамедленно и глубоко дышать, чтобы расслабление наступило быстрее, несмотря нато, что дыхание намного чаще и глубже, достичь расслабления вполне возможно.Боль в спине можно облегчить энергичным растиранием или нажатием на крестец. Если во время этого периода родов где-либо еще появляется боль, то она невсегда вызывается родовыми схватками. Например, острая боль в двенадцатомпозвонке или чуть выше поясницы, появляющаяся от напряжения при родах, принормальном здоровье и естественном течении родов не должна беспокоить. Иногдана этой стадии у женщин появляются тошнота и рвота. Однажды я наблюдал женщину сорока двух лет во время вторых родов. Ее первыйребенок родился примерно восемью годами раньше. Она прилежно выполняла всеуказания, прекрасно расслаблялась и проявляла большой интерес ко всему, что ярассказывал о механизме родов. Меня долго не звали к ней, так как схватки еене очень беспокоили. Когда же я снова увидел ее, она молча лежала на боку.Чувствовала она себя неплохо, если только не считать незначительной боли вспине. Это была даже не боль, как она мне объяснила, а неприятное ощущение,которое распространялось на весь позвоночник и даже на ребра. Когда происходят такие вещи, я всегда делаю одно и тоже: я переворачиваюпациентку на спину, кладу ей под голову и плечи подушки, и во время следующейсхватки отвожу ее колени вверх и в стороны, насколько это возможно. Этополностью избавляет ее от боли спереди и облегчает боль в спине. Но это,конечно, не та острая боль, которая сопровождает тазовое предлежание ребенка. Я объяснил своей пациентке, как использовать маску с наркотическим веществом,чтобы она могла в любой момент воспользоваться ею. Женщина сказала, что вэтом нет необходимости, но маска лежала рядом с ней на случай, если ситуацияизменится. Она сообщила мне, что боли спереди исчезли после одной или двух схваток, ноболь в спине все еще беспокоит. По ее предположению это происходило потому,что в ее возрасте позвоночник потерял прежнюю гибкость - если бы он незакостенел, то не было бы болей даже в области крестца. До сих пор она еще не использовала схватки в своих целях, и я объяснил ей,как это сделать. "Подождите, - сказал я, - пока схватка достигнет своегопика. Вы понимаете, что я имею в виду? Сделайте глубокий вдох и задержитедыхание. Не давите слишком сильно, только слегка упирайтесь". Она выполнилавсе указания и сказала, что чувствует себя гораздо лучше. Схватки проходили с интервалом 6-7 минут. Между ними она спала. Ей быловполне комфортно. Когда она просыпалась перед схваткой и говорила, что"сейчас начнется", мы поднимали ее колени и заставляли ее давить ногами нанаши руки. Пару раз она замешкалась, но в общем старалась и делала это безнапряжения. Ребенок родился примерно через час. В другом случае второй период родов у женщины, рожающей в первый раз,наступил в рождественское утро. У нее хорошо проходили схватки и, на мойвзгляд, роды приближались ко второму периоду, она легко расслаблялась,прекрасно выполняла все указания и выглядела очень счастливой. Через час я окончательно убедился в том, что роды перешли во второй период,хотя пациентка еще не пыталась вытолкнуть ребенка. Поэтому я попросил ееглубоко вдохнуть, когда схватка достигнет пика, и задержать дыхание, втянувверх живота. Она прекрасно все поняла, и ей стало легче, но боли в спинепродолжали беспокоить. К тому же они проявлялись в необычном месте - не вобласти крестца, а в районе второго и третьего поясничных позвонков. Когда янадавил на эти позвонки, пациентка испытала некоторое облегчение. Затем онаперевернулась на спину, уперлась ногами в мои руки и начала надавливать,преодолевая наше сопротивление и одновременно разводя колени максимальношироко. С первой же схваткой показалась головка младенца, но дальшепродвижение замедлилось. Несколько схваток прошли вполне удачно и не быловидимых причин для задержки, но вскоре выяснилось, что во время потуг упациентки возникают боли в спине. Я попросил ее принять другую позу. Онавыполнила мою просьбу и сказала, что ей стало значительно лучше, и дело пошлобыстрее. Внезапно после трех или четырех схваток что-то громко хрустнуло вспине женщины. После этого боль в спине полностью исчезла. Я убежден, что большинство случаев боли в спине можно исправить изменениемпозы на более удобную во время схваток, причем позы эти сугубо индивидуальныдля каждой женщины.

Второй период родов (отстраненность)

Иногда после полного раскрытия шейки матка требует помощи извне, но бывает итак, что рефлексы не срабатывают и мышцы, изгоняющие плод, долгобездействуют, как было в описанных ранее случаях. Если это происходит, то вовремя сокращений матки полезно применять дыхательную стимуляцию этого важногорефлекса. Во время первого периода родов женщина дышит легко и естественно, дыханиеучащается и углубляется согласованно с процессом раскрытия шейки. Послекаждой схватки роженице полезно сделать один-два глубоких вдоха, пока маткарасслаблена - как поступает каждый человек после физической нагрузки инапряжения мышц. Но во втором периоде родов, когда схватки достигают апогея,для успешных потуг необходимо глубокое дыхание. Итак, когда шейка матки полностью раскрыта, женщина должна делать глубокиевдохи, а в наивысший момент схватки задерживать дыхание, даже если она нечувствует желания тужиться. Если эти условия выполняются; то нередко потугиначинаются уже после одной-двух схваток, и роженица чувствует себявознагражденной за усилия. Во время схватки рот женщины должен быть приоткрыти расслаблен, выдыхать воздух во время потуги нужно очень медленно, принеобходимости можно сделать еще один вдох. Если рефлекторная деятельностьначалась, то она будет возрастать со все большей очевидностью, являяособенности второго периода родов. Во время сокращений матки соматическоерасслабление невозможно, но в промежутках между ними женщина чувствует себялегче, чем в другое время родов. При интенсивной работе матки по изгнаниюплода часто в промежутках между схватками роженицей овладевает расслабленнаядремота. Если женщину окружает атмосфера дружеского участия и сочувствования, то оналегко и уверенно переходит ко второму периоду родов, которая характеризуетсяпониженной ментальной восприимчивостью и изменением реакций на внешниераздражители. Роженица начинает демонстрировать относительное безразличие квозникающим ситуациям, она перестает заботиться о своей внешности, поступках,словах, которые произносит. Если все идет нормально, т.е. я имею в виду, чтоотсутствует чувство подавляющего страха, то она полностью отключается отосознания своей личности, концентрируя все свои силы на выполнении самойважной задачи. Врачу всегда следует находиться у головы пациентки. Сидеть с другой стороны,как это часто делают, абсолютно неправильно. Ваша пациентка не только невидит вас, но еще ее начинает отвлекать мысль, а что же происходит на томконце. Она решает, что вряд ли вы находились бы там, если бы не ожидаликакого-нибудь неприятного происшествия. Очень часто врач оказывается в ногахроженицы задолго до того, как на том конце тела вообще может произойтичто-либо, достойное внимания. Конечно, время от времени туда следуетпоглядывать, особенно, если пациентка не достаточно подготовлена к родам, нов принципе квалифицированная акушерка вполне способна справиться с такимнаблюдением. Объясните роженице, каким образом она может помочь матке во время схватоквторого периода. Не разрешайте ей тужиться через силу - в этом нетнеобходимости. Она должна правильно дышать и тужиться только тогда, когдаматка этого потребует. Для первородящих это особенно важно, потому чтопреждевременная усталость может вызвать затруднения в самый последний момент. Одна моя пациентка рожала уже третьего ребенка. Она обратилась ко мне прибольшом сроке беременности и рассказала, что с предыдущими детьми у нее былибольшие проблемы, что она не очень-то верит в методику обучения естественнымродам, но все же хочет попробовать. Она прилежно училась приемам релаксации,проделывала все упражнения наилучшим образом, но спина у нее все же была"слабым местом" - то, что называется "нехорошая с акушерской точки зрения". Во время родов я спросил у нее, что она предпочитает: чтобы я был рядом илинаходился в соседней комнате. Она попросила, чтобы я не покидал ее. Ейтребовались полное спокойствие и тишина, и медсестра помогла мне обеспечитьей это. Не было слышно ни звука, даже шагов на цыпочках. Моя пациенткапрекрасно расслаблялась во время схваток и засыпала в перерывах. Потом у неенаступила апатия. Она переходила ко второму периоду родов. Она пожаловаласьна сильные боли в области крестца. Помогло надавливание и растирание, затеммы терпеливо двинулись дальше. Я объяснил, что от нее требуется толькотерпение и выполнение тяжелой работы, а если ее будут беспокоить боли, то ясделаю все, чтобы ей помочь. Наступил второй период родов, и роженицей овладело типичное для этой стадиибезразличие. Ей довольно трудно давалось задерживать дыхание, поначалу у неенапрягались мышцы тазового дна почти при каждой схватке. Акушерка,располагающаяся в ногах рожающей женщины, сообщила, что когда матка начинаетдавить, сразу же сокращаются мышцы тазового дна, что заметно даже повтягиванию заднего прохода. Проинструктировав роженицу, мы легко преодолелиэто затруднение. Но внезапно усилились боли в спине, пациентка не могла найтиудобное положение. Когда она поднимала колени, у нее начинались судороги.Поскольку головка плода успешно продвигалась вниз и задний проход несколькорасслабился, я решил, что женщине следует принять положение полусидя, котороея часто рекомендую в этот период. Как только она это сделала, так сразу жепри первой схватке наблюдалась уже другая картина: головка продвинулась внизнастолько, что ее стало видно. Боли в спине стали не столь острыми, и послечетырех-пяти схваток головка благополучно родилась. Я не знаю точных причин, почему во время второго периода родов сознаниепритупляется, но, изучив симптомы, могу предположить, что виновник этого -метаболизм кислорода. Колоссальное мышечное напряжение вносит изменение всоотношение двуокиси углерода, кислорода и молочной кислоты. Этим можнообъяснить и природу возникновения естественной анестезии, наступающей вовтором периоде родов. Именно благодаря кислородному голоданию притупляетсясознательная деятельность головного мозга, а подсознательная рефлекторнаядеятельность получает свободу. Очень важно понять, что во время родовидеально использовать не наркоз, а именно эту естественную анестезию, котораячасто присутствует при нормальных родах. Ради благополучия пациенток врач должен тщательно следить за физическим иэмоциональным состоянием рожениц, за их ответными реакциями. При родах выимеете дело не с одной, а как бы с двумя женщинами: женщина в начале схваток,реагирующая на то, что происходит вокруг, имеет очень мало общего с женщинойв конце второго периода, которая реагирует только на неподдающиеся контролюнервно-мышечные потоки энергии. Старая поговорка о том, что женщина всегданепредсказуема, особенно справедлива для рожениц. За женщиной необходимо наблюдать на протяжении всех родов, особенновнимательно в конце первого периода, когда женщина подвергается угрозеэмоционального взрыва. Последующая подобная угроза может возникнуть в концевторого периода, особенно если женщина рожает первого ребенка. Толстые тканипромежности должны истончиться и растянуться до такой степени, чтобы моглапройти головка ребенка. Иногда это происходит так медленно, что кажется нетникакого продвижения, никакого прогресса. Ведь томительные часы ожиданиятянутся особенно медленно для того, кто ждет с нетерпением. Но если женщинаспокойна, если сознание ее притуплено, то они не чувствует времени. Когда головка находится в средней части таза, могут потребоватьсядополнительные усилия, но при этом в промежутках обязательно нужно отдыхать ирасслабляться. В момент возвращения женщины в реальный мир постарайтесьобъяснить ей, как нужно правильно расслаблять выходное отверстие родовогоканала и как наилучшим образом тужиться. Не следует думать, что роженица уженичего не донимает. Она может казаться спящей, вести себя безразлично и тупо,но она не спит, она услышит и поймет все в тот момент, когда начинается новаясхватка. По мере продвижения головки по родовым путям и достижению ею мышц,выстилающих дно таза, усиливается ощущение прерывистого давления. Роженицамкажется, что это состояние очень затягивается, и это третий момент в родах,когда многие женщины испытывают чувство накатывающего волнами страха иотчаяния. Именно в этот момент, когда головка находится всего лишь в трехсантиметрах от выхода, рожающие ощущают бессилие и разочарование от всехсвоих усилий, которые, как им кажется, не приносят никакого результата. Этатак называемая третья эмоциональная угроза в родах. Преувеличенное ощущение отсутствия свободы вызывает желание скрыться, котороеможет быть неправильно воспринято теми, кто не изучил этого явлениядостаточно хорошо. Когда женщина хочет избежать того, чего не желаетпережить, она способна пуститься на любые уловки. Некоторые начинаютжаловаться на мучительные боли, хотя частота пульса у них сохраняется околосемидесяти ударов в минуту. Иные начинают требовать анестезию, не потому чтоим больно сейчас, а потому что, "извините, они уже достаточно натерпелись" и"не могли бы вы помочь..." Бывает и такое, что врач и акушерка чего только ненаслушаются о том, что роженица о них думает! От врача требуется большой опыт, чтобы не дать себя ввести в заблуждениеэтими эмоциональными демонстрациями и не принять их по ошибке за истинныйфизический дискомфорт. При нормальных родах серьезные физические проблемыочень редки. Об этом, уже после родов, говорили мне многие женщины. Некоторыеженщины-врачи, которые сами рожали детей, наблюдали за процессомпрофессионально и рассказывали мне о своих ощущениях. Они говорили, что самойтрудной частью родов было мучительное неуправляемое желание скрыться - именнов момент третьей эмоциональной угрозы. Одна даже сказала мне, что янедостаточно ясно описал ей важность этого момента - несмотря на моиуказания, ей было довольно трудно руководствоваться ими. На самом деле эту угрозу потери самоконтроля довольно легко преодолеть. Методпрост: во время каждой последующей схватки роженица должна сконцентрироватьсяи тужиться, как можно сильнее, только так она "сбросит" избыточное давление,ощущение дискомфорта сразу исчезнет, чувство уверенности немедленновосстановится., Третья эмоциональная угроза не страшна, если вы встречаете еецеленаправленными усилиями. Если дно таза растягивается достаточно, тоголовка проходит через влагалище быстро, без неприятных ощущений. Прорезывание головки. Когда головка входит во влагалище, она становитсявидна. Роженице нужно сразу же сообщить об этом. Осознание этого моментапридает силу и уверенность. Однако ни в коем случае не нужно говорить, чтоосталось каких-то пять минут и все будет готово. От появления головки дорождения ребенка может пройти около получаса, особенно, если это первыйребенок. Теперь схватки нужно использовать полностью. Когда вход во влагалищерасширяется до трех-пяти сантиметров в диаметре, женщина чувствует растяжениевыходного отверстия. Ее следует предупредить заранее, что может возникнутьощущение жжения. Это очень важно, потом что, если не принять мер, ощущениеможет испугать. Теперь всякие попытки тужиться нужно полностью прекратить.Жжение бывает разной интенсивности, но очень редко достигает такой силы,чтобы роженица захотела прибегнуть к вдыханию аналгетика. Если женщинавстревожена, то ощущение может усилиться за счет сжатия мышц таза. Опытныйврач легко преодолеет этот преходящий дискомфорт, а при полном прорезыванииголовки это ощущение исчезает. Растяжение влагалища является моментом четвертой эмоциональной угрозы вродах. Многим кажется, что они должны лопнуть или порваться, и, пытаясьизбежать этого, они действительно пытаются сжать мышцы таза, сопротивляясьпродвижению головки. В это время врачу следует внимательно наблюдать зарожающей женщиной. Если она автоматически напрягает мышцы таза, если напряжензадний проход, если напряжены мышцы вокруг влагалища, то помогите ейрасслабиться. Нужно уверить женщину в том, что она не порвется, что онадолжна успокоиться и дать ребенку спокойно выйти - без подталкивания и подконтролем. Как только влагалище растянется, жжение пройдет само - янеоднократно обращал внимание на то, что растяжение влагалища каким-тообразом парализует некоторые нервные окончания. Отсутствие напряжения мышц, выстилающих дно таза, расслабление сфинктеравлагалища и, что объяснить сложнее, повышение эластичности кожи вокругвлагалища, способствуют продвижению плода по родовому каналу. Матка сама посебе медленно проталкивает ребенка к выходу. Во время схваток женщине следуетбыстро и часто дышать. Милость природы заключается в том, что на этом этаперодов рефлекторные потуги можно подавить своей волей, и женщина должна толькоумело дышать. Таким образом, влагалище постепенно растягивается, причем онодолжно растягиваться без какого-либо насилия. Очень часто разрывы кожи и дажемышц происходят оттого, что женщину понуждали насильно тужиться безнеобходимости. Нужно дать головке полностью прорезаться и не торопить события, не пытатьсядавить сзади или растягивать кожу вокруг головки. Она сама легко растянется изатем легко соскользнет - без разрывов и повреждений, если все предоставитьприроде. Очень часто женщина даже не чувствует, что головка уже родилась. Безсомнения, во время второго периода и некоторое время после рождения ребенкаимеет место анестезия промежности. Опять-таки, когда головка прорезается, если все идет нормально, нет никакойнеобходимости торопиться. Ребенок может закричать даже до того, какпрорежутся плечики. Нужно проверить пуповину и на месте ли находятся ручки.Не позволяйте женщине насильно тужиться: возможны разрывы от прохожденияплеча или локтя. Придерживая головку правой рукой, дайте ребенку пробудитьмать от ее временной апатии. При последующей схватке врач может попроситьженщину слегка потужиться. В своей практике, прежде чем перерезать пуповину,я жду минут пять - пока не прекратится всякая ее пульсация. Одна из моих пациенток продемонстрировала пример всех описанных явлений.Восемь лет назад у нее, на восьмом месяце беременности родились близнецы спомощью щипцов. С новой беременностью она обратилась ко мне. Несмотря на то,что практически во время всей беременности ее не оставляла тревога, схваткипрошли хорошо. До конца первого периода не появилось никакого дискомфорта.Затем появились странные неприятные ощущения в нижней части спины. Я сказалей, что если она перетерпит один-два приступа боли, то все это пройдетдовольно быстро, что это не более, как один из нормальных этапов родов.Кстати, боли прошли сразу же, как только я надавил ей в области крестца. Затем начался по-настоящему интересный этап родов. Возникла длительнаясильная схватка, улыбка на лице роженицы пропала - она вступила во второйпериод родов. Женщина откинула голову назад, а когда я позже взглянул ипосмотрел, происходят ли какие-нибудь изменения внизу, она сказала: "Снимитес меня эти тряпки. Они мешают. Все равно леди из меня сейчас не получится".Она утратила свою сдержанность, свою робость и даже утонченность речи,которая ее отличала. Прошли еще две подобные схватки. Я сказал ей: "Сделайтеглубокий вдох и постарайтесь понять, хочется ли вам тужиться". Онапопробовала и поняла, что становится намного легче, когда слегка тужишься напике схватки. Начиная с этого момента, я мог наблюдать один из самых совершенных примеровтого, что неоднократно описывал, как возникновение безразличия во второмпериоде родов - то самое явление, которое столь важно, и которому уделяетсястоль мало внимания в современном акушерстве. Это была совсем другая женщина.Ее естественный, спокойный голос, ее хорошо контролируемое "я" исчезли, онаповела себя совершенно иначе. Она не обращала внимание на беспорядок волос наголове, на состояние одежды, на свою позу. Ее глаза были полузакрыты. Впромежутках между схватками она впадала в полусонное состояние, не отвечала,когда к ней обращались, а когда схватка начиналась, она внезапно приходила всебя со словами: "А вот еще одна", обхватывала колени, подтягивала ноги вправильное положение и принималась работать изо всех сил. Через некотороевремя она испускала громкий хриплый стон - природа требовала, чтобы отнапряжения избавлялись стремительно. Я сказал, что ей совершенно не нужнотерпеть боль. Но она с неожиданной яростью ответила: "Это не боль. Мнестрашно, что я разорвусь." Я попытался уверить, что этого не случится. Но онаответила: "Ты не знаешь". Она вообще стала агрессивной, совсем иной женщиной,чем прежде, но, тем не менее, продолжала уверять меня, что дело не в боли.Когда схватка прекращалась, она становилась безразличной, полубесчувственной,полусонной. Головка опускалась вниз прекрасно, она начала прорезываться, оболочкаплодного пузыря порвалась еще раньше. Второй период от начала до конца длилсяне больше двадцати пяти минут. Когда начала показываться головка, я сноваспросил женщину, уверена ли она, что ей не больно. Она дико взглянула на меня: "Больно? Ты же сам все знаешь, почему жеспрашиваешь?" Я спросил ее: "Отчего же вы тогда не возьмете трубку с эфиром?Я же говорил вам, что она здесь, и чтобы вы обязательно сообщили, когда будетбольно." Она довольно спокойно ответила: "Это не настоящая боль. Просто меняуже тошнит от всего этого. Пора кончать скорее. Ты можешь что-нибудьсделать?" Я сказал: "Конечно, нет. Сейчас ничего делать не нужно. Если будетеделать так, как вам скажут, то через несколько схваток все будет готово". Онасогласилась: "Ладно, продолжим". Я спросил ее снова: "Хотите газ?" "Нет, нехочу". Головка опустилась и прорезалась. Вокруг влагалища образовалось кольцорубинового цвета. Женщина произнесла: "Я думаю, что все-таки порвусь. Ячувствую это." "Вам больно?" "Нет не больно, но очень туго". Тогда я сказал:"Вам стоит лучше пару раз вдохнуть газ". Она наложила маску на лицо, вдохнулапару раз и сказала: "Мне же не больно. Зачем все это?" И так далее... Вот так она вела себя все время. Определенно это была не та женщина, котораявполне осознавала себя и, конечно же, не та миссис X., которую я знал втечение пяти или шести лет как воспитанную и утонченную особу. Теперьсознание женщины было подавлено, способность различать что-либо притупилась,сенсорные рецепторы были заблокированы. Ребенок родился вполне естественно, у роженицы был только один маленькийразрыв длиной не более двух половиной сантиметров. Наложение единственногошва не причинило миссис X. никакого неудобства. Когда ребенок появился, можно было наблюдать потрясающую картину. Миссис X.сразу же вышла из своего безразличного состояния. Я сказал ей: "Вот твоямалышка" Она удивленно взглянула на меня: "Это неправда". "Это правда". Она чуть прищурила глаза и продолжала смотреть на меня подозрительно. Ребенокгромко закричал, и я поднял его. Она спросила: "Действительно, все нормально?" "С ребенком все в порядке", -ответил я. Наконец, через три-четыре минуты она взяла дочку руки и сразу жеотринула все свои страхи и сомнения. Было очень трогательно и впечатляюще,когда она заплакала и прошептала: "Теперь я верю". Мгновенно вся еесдержанность исчезла, лицо осветилось непередаваемо счастливой улыбкой.

Третий период родов (чувство восторга)