V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

МЗ Украины

Одесский государственный медицинский

Университет

Кафедра терапевтической стоматологии

Методические рекомендации по изучению темы :

"СХЕМА И ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ

АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ "

(для студентов 5 курса, ІХ семестра, стоматологического факультета)

Утверждены

на методическом совещании

кафедры "____"______________2008 г.

Протокол № _____

_____________________________________

Зав. каф., ч.корр.- АМНУ, проф. Косенко К.Н.

ОДЕССА - 2008

1. Тема занятия: "Схема и правила оформления академической истории болезни" - 2 часа.

2. Актуальность темы. Написание истории болезни - это элемент развития у студента клинического мышления, составления плана обследования, диагностики, дифференциальной диагностики, постановки клинического диагноза и составление схемы лечения конкретного стоматологического больного.

Знание основных приемов и методов клинических, дополнительных лабораторных и специальных методов обследования в стоматологии, детальное овладение ими в стоматологической практике позволит избежать многих ошибок и возможных осложнений.

Поэтому написание академической истории болезни стоматологического больного учит студентов выбору оптимальных методов обследования, детальной дифференциальной диагностике, постановке окончательного (заключительного) диагноза, назначению адекватного лечения соответствующей патологии, обсуждению профилактических мероприятий.

3. Цели занятия:

3.1. Общие цели.

Ознакомиться:

- с основными и дополнительными методами обследования стоматологических больных;

- с лабораторными и специальными методами обследования стоматологических больных;

- с дополнительным оборудованием стоматологического кабинета;

- с правилами оформления академической истории болезни;

- основами дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний;

- с принципами лечения и профилактики стоматологической патологии.

3.2. Воспитательные цели:

- овладеть принципами медицинской этики и деонтологии;

- ознакомиться с достижениями отечественных ученых по методам исследования в стоматологии;

- научиться находить доверительный контакт с пациентами;

- научиться умению убедить больного в необходимости и целесообразности дополнительных исследований при стоматологической патологии;

- научиться объяснять больному значение методов исследования для выявления доклинических, начальных стадий стоматологических заболеваний;

3.3. Конкретные цели.

Знать :

- клинические и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта;

- основные параметры анализов крови, мочи, и других биологических сред;

- методы забора клинического материала для лабораторных исследований;

- специальные методы исследования в стоматологии;

- симптоматику основных стоматологических заболеваний;

3.4 . На основе теоретических знаний из темы уметь, овладеть методами :

- сбора анамнеза жизни и заболевания;

- осмотра пациента, оценки общего состояния больного;

- визуально, клинически оценивать состояние органов полости рта, записать зубную формулу;

- описать состояние пораженного органа, тканей;

- поставить предварительный диагноз;

- выбрать наиболее информативные дополнительные методы обследования для постановки окончательного диагноза и назначения оптимального лечения;

- оценивать данные рентгенологического исследования;

- интерпретировать результаты дополнительных, лабораторных, специальных методов исследования;

- составлять план лечения и профилактики соответствующего заболевания с учетом этиопатогенетических факторов, возраста больного, условий проживания и т.п.

4. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки(междисциплинарная интеграция).

Дисциплины	Знать	Уметь
1. Предыдущие дисцип-лины, обеспечивающие изучение данной темы: а) кафедра патологической анатомии   б) кафедра патологической физиологии     в) кафедра биофизики, информатики и медицинской аппаратуры   г) лучевой диагностики и терапии с радиационной медициной     д) общей терапии     е) кафедра микробиологии   д) фармакологии	Основные морфологические признаки воспаления, их особенности в челюстно-лицевой области Патофизиологические механизмы воспаления и дистрофии в тканях пародонта     Основы методов дополнительных исследований, аппаратуру, используемую в стоматологии, технику безопасности.     Основные виды рентгенологического исследования в стоматологии, укладки больного, методы защиты больного и врача от рентгенологического излучения   Основные виды общего обследования больных, методы дополнительных исследований     Основы лабораторных методов обследования   Фармакодинамику основных лекарственных средств	Оценить патофизиологические изменения в тканях и органах полости рта     Выбрать соответствующую аппаратуру для стоматологи-ческого кабинета, дополнитель-ное оборудование     Провести внутриротовую рентгенограмму отдельного участка челюсти, оценить качество рентгенограммы и провести её описание     Собирать анамнез, проводить осмотр, оценивать общее состояние больного, оценивать результаты лабораторных исследований Собирать материала из полости рта для лабораторных исследований Определять наиболее рациона-льные схемы применения медикаментозных средств, оптимальные дозировки
2. Последующие дисциплины, обеспечивающиеся данной дисциплиной: а) стоматология детского возраста     б) хирургическая стоматология     в) ортопедическая стоматология	Факторы, которые могут привести к воспалительным и дистрофическим изменениям в пародонте у детей и возможные осложнения   Хирургические методы лечения заболеваний зубов, пародонтита, СОПР   Методы шинирования зубов, особенности протезирования при заболеваниях пародонта, микропротезирование	Провести обследование тканей пародонта на визиографе, оценить возрастные изменения челюстей, выявить патологические изменения   Оценить состояние пародонта и правильно выбрать хирургический метод лечения.   Оценить состояние пародонта и выбрать метод шинирования зубов, дать рекомендации к протезированию.
3. Внутрипредметная интеграция: с чем интегрируется и что изучается: а) Клиника, диагностика заболеваний зубов, пародонта, СОПР.   б) Предраковые заболевания СОПР   в) Показания к микро- протезированию	Основные и дополнительные методы обследования при заболеваниях зубов, пародонта, СОПР, принципы дифференци-альной диагностики.   Основные клинические симптомы заболеваний   Основные виды протезирования	Провести клиническое обследование пациента, определить дополнительные исследовательские приемы и правильно их оценить.   Признаки озлокачествления     Особенности подготовки зубов для протезирования, возможные поражения СОПР

Содержание занятия.

Общая схема истории болезни по терапевтической стоматологии

І. Титульная страница

МЗ Украины

ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННІЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра терапевтической

стоматологии, зав. кафедрой чл-корр. АМНУ, заслуженный деятель Н и Т Украины, доктор мед. наук,

профессор К.Н. КОСЕНКО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного: …………………………………………………………………………………

(Ф.И.О)

Диагноз: …………………………………………………………………………………..

(на русском и латинском языках)

Куратор:……………………………………………………………………………………

(Ф.И.О. студента, курс, группа, факультет)

Время курации: с ………………………………. по ……………………………………

Руководитель курации:…………………………………………………………………...

( доцент/ассистент; фамилия, инициалы, подпись )

Оценка:……………………………………………………………………………………

(указать замечания)

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Одесса 2008

ІІ.ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного.
Методические указания. Далее, обращаясь к больному, следует называть его по имени и отчеству.

2. Возраст (дата рождения).

3. Пол: (муж., /жен.).

4. Место работы, должность, профессия (если больной на пенсии, то после слов "на пенсии" указать его бывшую профессию).

5. Место жительства (адрес, контактный телефон).

6. Дата обращения в клинику терапевтической стоматологии, кем направлен и с каким диагнозом.

ІІІ.ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Методические указания. На вопрос: "Что Вас беспокоит", - необходимо добиваться, чтобы больной описывал свои ощущения (болевые, необычные, неприятные), изменения внешнего вида (похудание, желтизна, деформация челюстей, припухлости лица и т.д.), нарушение слюноотделения, вкуса и пр.

Если жалобы касаются зубов, уточнить наличие кариозной полости, дефектов твёрдых тканей зуба, косметических дефектов, нарушения формы зубов и т.д. При жалобах на боли, уточнить локализацию, длительность, интенсивность, зависимость, характер (тупая, острая, ноющая, пульсирующая, постоянная, кратковременная, локализованная, разлитая, причинная, иррадиирующая, самопроизвольная).

Если жалобы связаны с заболеваниями пародонта, уточнить наличие кровоточивости десен, её характер, боль, зуд в деснах, наличие неприятного запаха и т.д.

Если жалобы связаны с поражением слизистой оболочки полости рта, уточнить наличие, появление морфологических элементов, их локализацию, развитие и т.д.

Если жалоба характерна для заболевания какой-либо системы, ее детализацию можно уточнить в разделе соответствующей системы. Там же следует искать и другие жалобы, свидетельствующие о повреждении данной системы с их детализацией. При наличии характерной жалобы следует уточнить следующие моменты:

а) время появления;
б) быстрота появления (развития);
в) постоянство или периодичность;
г) сила (выраженность);
д) характер (качественные свойства);
е) условия возникновения.

ІV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi)

Методические указания. Расспрашивая больного, не довольствуйтесь общими и неопределенными сведениями. Каждый вопрос и ответ конкретизируйте. Добивайтесь определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для Ваших выводов решающего значения.

Уточните, когда и при каких обстоятельствах возникло заболевание. С чего началось заболевание – острое или постепенное. Первые симптомы. Возможная причина заболевания или с чем его связывает. Как развивалось заболевание до настоящего момента, ослабление или исчезновение ранее возникших симптомов, появление новых. Куда обращался, какие проводились исследования, их результаты. Какой был установлен диагноз. Какое проводилось лечение, эффективность. Причина повторного обращения.

Если Вы определились с возможной патологией, остановитесь на каком либо синдроме, наметьте для себя вопросы, ответы на которые могли бы подтвердить Ваши предположения. Если вопросы касаются жалоб или истории настоящего заболевания, то выясните их у больного.

Подробно, в хронологической последовательности выясните начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов, их дальнейшее развитие до момента последнего обращения. Выясните частоту обострения заболевания, причины, связь с временами года или другими факторами.

Выясните результаты предыдущих обследований, анализы, рентгенограммы, какой диагноз ставился, результаты проводимого лечения, состоит ли на диспансерном учете.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Методические указания.

А. Место рождения, детство и юность. Уточните возраст родителей при рождении больного. Развитие в раннем возрасте, возможные отклонения. В каких условиях рос, развивался, характер питания. В каком возрасте поступил в школу, как учился, отношения со сверстниками. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

Б. Трудовой период. Профессиональное обучение, начало трудовой деятельности (со скольких лет), профессия, должность, характер и условия работы (умственная, физическая, в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, сквозняки, сырость, пыль, освещенность, командировки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотрудниками и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как изменялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Профессиональные вредности в прошлом и настоящем. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пенсию.

В. Бытовой анамнез. Условия жизни. Перемены места жительства (город, сельская местность, климатические условия). Условия проживания (площадь и число проживающих, характеристика жилых помещений, коммунальные удобства, этаж, наличие лифта). Взаимоотношения с членами семьи и проживающими соседями по квартире. Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков, пристрастия). Периоды нарушения питания в течение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообразие, нерегулярность, еда всухомятку). Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, регулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

Г. Вредные привычки. Курение, с какого возраста, характер курения), употребление спиртных напитков, наркотиков (со скольких лет, регулярность, количество), другие. Наличие признаков хронического алкоголизма: влечение к спиртным напиткам, утрата чувства меры в отношении количества выпиваемого алкоголя, синдром похмелья (разбитость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук после выпивки, потребность опохмелиться).

Д. Половое развитие и половая жизнь. Выявить наличие жалоб со стороны мочеполовых органов, уточнить время наступления климакса (нарушение регулярности месячных, наличие приливов). Беременности, их течение. Нормальные роды, аборты, выкидыши. У мужчин и женщин время вступления в брак.

Е. Перенесенные заболевания. Какие были заболевания, начиная с детского возраста (в хронологической последовательности с указанием возраста). Их основные проявления, лечение, последствия. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни. Контакт с инфекционными больными (когда, какие инфекционные заболевания). Вакцинации (в отношении каких инфекций и их даты).

Отдельно выясните вопрос о перенесенных венерических заболеваниях, гепатитах, туберкулезе, ВИЧ инфекции.

Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность врачебной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологических заболеваний или в процессе оказания стоматологической помощи.

Ж. Болезни ближайших родственников. Возраст и состояние здоровья родителей, братьев, сестер, мужа (жены), детей, дедушек, бабушек, дядей, тетей со стороны отца и матери. Причины смерти и возраст умерших родственников. Наличие у родителей и родственников таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, психических, болезней обмена веществ, злокачественных новообразований, инфекционных, венерических заболеваний, нарушения обмена веществ, алкоголизма.

З. Аллергологический анамнез. Непереносимость лекарств и других веществ, пищевых продуктов. Аллергические реакции, характер проявлений непереносимости.