Жизнеугрожающие нарушения обмена глюкозы. Диагностика и лечение.

Гипо- и гипергликемические состояния.

Снижение летальности в ОРИТ может быть достигнуто контролем уровня глюкозы.

Одной из основных реакций организма на хирургическое вмешательство и

стресс выступает метаболический ответ, который проявляется активацией большинства

систем организма.

Гипергликемия, обнаруживаемая в непосредственном

послеоперационном периоде, обусловлена адаптационной реакцией в виде мобилизации

источников энергии для поддержания функций жизненно важных систем

организма (ЦНС, кровообращения).

Однако высокий уровень глюкозы в крови у больных, находящихся в ОРИТ,

сопровождается повышением частоты дисфункций жизненно важных систем

организма, гнойно-воспалительных осложнений и летальности по сравнению с

пациентами, у которых регистрируются нормальные значения глюкозы в крови.

Гипергликемию считают неблагоприятным фактором у больных с острым ИМ,

черепно-мозговой травмой, сепсисом, ожогами, у лиц, находящихся на ИВЛ.

Своевременная диагностика и коррекция гипо- и гипергликемических состояний

— задачи, которые должны находиться в поле зрения анестезиологов-

реаниматологов. Кроме того, интенсивная терапия предполагает лечебные мероприятия,

способные вызвать гипергликемию (искусственное лечебное питание,

инфузия катехоламинов, глюкокортикоидов, препаратов крови, назначение имму-

носупрессивных лекарственных средств). В исследованиях показано, что причинами

острого нарушения углеводного обмена могут стать обширные хирургические

вмешательства, сепсис, тяжелая травма, полиорганная дисфункция, шок.

Патофизиологические механизмы гипергликемии включают нарушение водноэлектролитного

баланса, угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, повышение

осмолярности крови, подавление клеточного иммунитета (фагоцитарную

активность), блокирование путем гликозилирования активных участков белковых

молекул (альбумином, иммуноглобулином и др.).

Для поддержания содержания глюкозы в крови на уровне 4,4-6,1 ммоль/л

следует проводить инфузию инсулина со скоростью 0,5—1 ЕД/ч. Терапия, направленная

на обеспечение нормогликемии, позволяет уменьшить частоту осложнений

и госпитальную летальность, особенно в группе больных, находящихся в ОРИТ

более 3 дней.

При этом отдельные исследователи считают, что инсулинотерапию следует

начинать при значениях глюкозы крови выше 8 ммоль/л.

В то же время 40% исследователей придерживаются протоколов с сохранением максимальных значений глюкозы, не превышающих 10 ммоль/л.

Таким образом, поддержание глюкозы крови по целевой концентрации — трудная

задача. Протоколы, алгоритмы и методы мониторинга глюкозы постоянно

изучаются в условиях ОРИТ, внедряются высокие технологии своевременной диагностики

и коррекции нарушений углеводного баланса. Оценку уровня гликемии

как показателя тяжести клинического состояния больного следует рассматривать

в качестве важного диагностического критерия, который часто сопровождается

развитием серьезных осложнений. В Международном руководстве (2008) по лечению

тяжелого сепсиса и септического шока эксперты настоятельно рекомендуют

контролировать уровень глюкозы (концентрация 8,3 ммоль/л не считается абсолютным

значением, которого необходимо строго придерживаться).

Определение уровня глюкозы в крови — рутинное исследование, проводимое у

большинства больных, находящихся в ОРИТ.

Очевидно, что технологии быстрого

и точного измерения глюкозы приобретают особую значимость при обширных

хирургических вмешательствах, у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода, больных сахарным диабетом.

В зависимости от тяжести клинического состояния, характера основного и

сопутствующих заболеваний, наличия тех или иных осложнений, лабораторнотехнической

оснащенности медицинского учреждения кратность оценки гликемии

сильно варьирует. Стандартное биохимическое исследование крови включает

оценку гликемии, как правило, раз в сутки. В условиях ОРИТ контроль уровня

глюкозы в крови осуществляется одновременно с определением кислотноосновного

и газового состава артериальной крови, а также при оценке сахарного

профиля или мониторинге уровня глюкозы каждый час с помощью глюкометра

или тест-полосок.

В каждом из указанных протоколов оценки уровня гликемии применяют различные

методы определения глюкозы в крови. В практике ОРИТ особенно важны

разработка и внедрение методов постоянного мониторирования глюкозы, позволяющих

в реальном времени диагностировать гипо- или гипергликемические

состояния.

Не менее актуален вопрос сопоставления уровня гликемии и проведения

адекватного искусственного лечебного питания в послеоперационном периоде.

Согласно протоколам парентерального питания, больному требуется 20-35 ккал/кг

в сутки. Для этого необходимы инфузии, например раствора «три в одном», со

скоростью от 60 до 105 мл/ч. У больных, находящихся в ОРИТ, количество и

скорость введения углеводов могут значительно варьировать и зависят от тактики

искусственного лечебного питания. Именно поэтому важным вопросом остается

выбор растворов для парентерального питания. Их состав может отличаться по

содержанию глюкозы и жиров. Преимущества и недостатки растворов для парентерального

питания с высоким индексом «глюкоза/липиды» регулярно обсуждаются

на страницах специализированных медицинских журналов. Физиологическое

значение углеводов (олиго- и полисахаридов) трудно переоценить. Тем не менее

введение концентрированных растворов глюкозы (>15-20%) во время гипергликемии

на фоне стресса, обусловленного хирургическим вмешательством, будет

сопровождаться повышением уровня гликемии, что потребует интенсификации

инсулинотерапии.

Еще более актуальна коррекция гипергликемии у больных сахарным диабетом

или с нарушением толерантности к глюкозе, при дыхательной недостаточности

и необходимости снижения дыхательного коэффициента. Введение растворов с

высокими значениями индекса «глюкоза/липиды» затрудняет коррекцию уровня

глюкозы в крови.