Глава 8 патология сосудистого (увеального) тракта

АНОМАЛИИ РАДУЖНОЙ ОБОЛОЧКИ

Колобома радужки- щелевидный дефект, расположенный книзу, книзу кнутри, реже - книзу кнаружи. Колобома радужки может быть одноили двусторонней. Лечения не требует.

Врожденная аниридия- отсутствие радужки, в основном двустороннее, часто сопровождается светобоязнью, нистагмом, подвывихом хрусталика. Лечение: косметические контактные линзы, коррекция аномалий рефракции.

Поликория- врожденная аномалия, при которой в каждой радужке имеется по 2-3 зрачковых отверстия. Лечение - иногда пластические операции.

Корэктопия- смещение зрачка, обычно двустороннее, симметричное. Возможны резкое снижение зрения, развитие амблиопии и косоглазия.

Альбинизм - отсутствие или недостаток пигмента в сосудистой оболочке, сетчатке, в коже, волосах. У таких больных часто выражены нистагм и очень низкое зрение. Показано ношение солнцезащитных очков.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА (УВЕИТЫ)

Классификация увеитов

Поражение переднего отдела сосудистой оболочки глаза (радужной оболочки, цилиарного тела) носит название переднего увеита. Воспаление ра-

дужки называется иритом, воспаление цилиарного тела называется циклитом. Как правило, ирит сочетается с воспалением цилиарного тела и определяется как иридоциклит. Поражение заднего отдела сосудистой оболочки (хориоидеи) называется хориоидитом. Поражение плоской части цилиарного тела называется периферическим увеитом. Поражение всех отделов сосудистого тракта называется панувеитом.

По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные; по клиническому течению - на острые и хронические; по морфологической картине - на гранулематозные (метастатические гематогенные, очаговые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные).

Типичная гранулема состоит из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток.

По характеру воспаления передние увеиты подразделяются на:

- серозные,

- экссудативные,

-фибринозно-пластические,

- геморрагические.

Ирит- воспаление радужной оболочки, начинается внезапно. В глазу возникает резкая боль, одновременно появляются светобоязнь, слезотечение, блефароспазм.

Клиническая картина: на глазном яблоке выражена перикорнеальная инъекция, иногда смешанная¹. Кардинальными признаками воспаления радужной оболочки являются стушеванность рисунка, сужение зрачка, изменение цвета радужки в результате отека, резкого кровенаполнения сосудов и появления экссудата с форменными элементами крови. Позднее в процесс вовлекается цилиарное тело - развивается иридоциклит (рис. 8-1). При этом клиническая картина становится более выраженной.

При иридоциклитеболи резко усиливаются, особенно ночью, порой становятся нестерпимыми (сильные боли обусловлены множеством чувствительных нервных окончаний в радужке и ресничном теле, боль иррадиирует по ходу всех ветвей тройничного нерва). Появляется болезненность при пальпации глаза, особенно в области проекции цилиарного тела. На задней поверхности роговицы, преимущественно в нижней половине, появляются преципитаты. Из-за выраженного воспаления и экссудации возникает помутнение влаги передней камеры, воспалительный выпот появляется и в стекловидном теле. На дне передней камеры может оседать гной (гипопион) или кровь (гифема) (рис. 8-2) при геморрагических, травматических увеитах. Поскольку радужная оболочка отечная,

¹ Смешанная инъекция представляет собой сочетание конъюнктивальной и перикорнеальной инъекций.

Рис. 8-1.Фибринозно-пластический иридоциклит (медикаментозный мидриаз)

набухшая, она более плотно касается передней поверхности хрусталика, возникает спаяние радужки с его передней поверхностью, и образуются спайки (задние синехии) (рис. 8-3). Радужка может оказаться спаянной с хрусталиком по всему зрачковому краю - происходит сращение, а затем и заращение зрачка, нарушается связь между передней и задней камерами. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере, выпячивает радужку кпереди (бомбаж радужки). Вследствие нарушения оттока внутриглазной жидкости может развиться вторичная глаукома.

Хориоидиты- задние увеиты. Жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение отсутствуют, так как в хориоидее нет чувствительной иннервации. Глаз спокоен, перикорнеальная инъекция отсутствует. Если сосудистая оболочка поражается ближе к центральной ямке, происходит резкое снижение центрального зрения,

Рис. 8-2.Геморрагический иридоциклит (гифема)

Рис. 8-3.Задние синехии

появляются вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии), искажение рассматриваемых предметов и букв (метаморфопсии). Эти жалобы показывают, что в процесс вовлечена сетчатка (воспаление хориоидеи и сетчатки называется хориоретинитом). Диагноз хориоретинита устанавливают в основном по результатам тщательной офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии.

Лечение передних увеитов: общее и местное.

Местное лечение: назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатиков), - первейшее лечебное мероприятие.

Мидриатики создают покой радужке, препятствуют образованию спаек (синехий). Применяют 1% раствор атропина сульфата в глазных каплях 2-3 раза в день; при частом и длительном закапывании нужно следить за общим состоянием больного, так как возможна интоксикация.

Первым признаком отравления атропином является сухость во рту и носоглотке. В этих случаях атропин заменяют другим мидриатиком: 1% раствором тропикамида или 1% раствором циклопентолата. При назначении атропина надо иметь в виду, что он способствует повышению внутриглазного давления. Перед назначением атропина больному необходимо измерить внутриглазное давление (если нет эрозии или инфильтрата роговой оболочки).

Антибактериальная терапия предполагает применение антибиотиков широкого спектра действия внутримышечно, внутривенно, субконъюнктивально (в зависимости от тяжести заболевания), а также в глазных каплях. В инъекциях применяют цефазолин или гентамицин; в глаза закапывают 0,3% раствор левофлоксацина (офтаквикс), 0,3% раствор ципрофлоксацина (ципромед), 0,3% раствор офлоксацина (флоксал), 0,3% раствор тобрамицина (тобрекс), 4-6 раз в день. Показано использование и комбинированных (стероиды + антибиотики) препаратов (макситрол, гаразон).

Противовоспалительная терапия включает назначение кортикостероидных препаратов в каплях, а также субконъюнктивально и ретробульбарно; 0,1% раствор дексаметазона закапывают 4-6 раз в сутки или вводят под конъюнктиву. Можно использовать пролонгированные формы - бетаметазон (дипроспан) вводят парабульбарно по 0,5-1,0 мл 1 раз в 7 дней.

Нестероидные противовоспалительные средства применяют в виде глазных капель 3-4 раза в день: 0,1% раствор индометацина (индоколлир), 0,1% раствор диклофенака.

Местно назначают физиотерапевтические процедуры (после стихания воспалительных явлений): электрофорез с экстрактом алоэ, лидазой.

Общее лечение зависит от этиологии заболевания. Применяют десенсибилизирующие, общеукрепляющие, стимулирующие средства, иммунотерапию, цитостатики, курортно-климатическое лечение. Важна санация локального очага инфекции.

Вопросы

1. Как классифицируются воспалительные заболевания сосудистого тракта по локализации?

2. Каковы общие признаки переднего увеита?

3. Какая инъекция характерна для иридоциклита?

4. Какова общая схема лечения переднего увеита?

5. Какие лекарственные средства, расширяющие зрачки, вы знаете?

Тестовые задания

1. Для воспаления радужной оболочки нехарактерно:

а) стушеванность рисунка;

б) изменение цвета радужки;

в) сужение зрачка;

г) конъюнктивальная инъекция.

2. Задние синехии характерны для:

а) ирита;

б) иридоциклита;

в) кератита;

г) склерита.

3. Симптом, не свойственный иридоциклиту:

а) перикорнеальная инъекция;

б) преципитаты на эндотелии роговой оболочки;

в) инфильтрат на роговице;

г) сужение или неправильная форма зрачка.

4. Обычная жалоба при хориоидитах на:

а) светобоязнь;

б) слезотечение;

в) боли в глазу;

г) искажение рассматриваемых предметов.