Степень N 4 - Тяжелая персистирующая БА

Лечение - симптоматическая терапия плюс два или более контролирующие средства. Преимущества имеет сочетанный прием ингаляционных ГКС в средних - высоких суточных дозах в комбинации с ингаляционными b 2-агонистами пролонгированного действия, возможно в одной лекарственной форме.

При недостаточной эффективности этой комбинации дополнительное назначение модификаторов лейкотриенов и / или ксантинов пролоногованои действия.

В случае необходимости при тяжелой неконтролируемой БА с ежедневным ограничением активности с частыми обострениями дополнительно длительно назначают пероральные ГКС в минимально возможных для достижения эффекта дозах. Если пациентов переводят с приема оральных ГКС на высокие дозы ингаляционных ГКС необходимо тщательно мониторировать признаки надпочечниковой недостаточности.

При тяжелой БА с высоким уровнем IgE эффективным является назначение препаратов рекомбинантных человеческих антител к IgE (анти-IgE) (при наличии регистрации).

При низком клинико-функциональном эффекте оральных ГКС, выраженных системных побочных эффектах их применения, отсутствии эффекта от других препаратов, назначается спарринг-терапия с применением иммуносупрессантов (метотрексат, циклоспорин, препараты золота). При этом оценивается их эффективность в пробном курсе. Однако, это лечение низко эффективно, а побочные эффекты, возникающие могут быть более тяжелыми, чем при применении стероидов. Стероид-спарринг терапия может применяться только при четко доказанной выгоде в лечении БА. О соотношении риска и пользы от проведения этого вида лечения необходимо информировать больного, а лечение проводить в центрах под наблюдением специалистов, имеющих опыт и средства контроля для проведения такой терапии, мониторинга общего состояния больного.

Необходимо помнить, что тяжелая для лечения персистирующая БА может быть вестником недиагностированных, опасных для жизни заболеваний (синдром Чардж-Стросса, другие формы системных васкулитов), которые требуют соответствующих схем лечения.

Шаги по достижению и поддержанию контроля БА

Шаг 1	Шаг 2	Шаг 3	Шаг 4	Шаг 5
Астма-обучение
Контроль окружающей среды
Быстродействующие b 2-агонисты по необходимости
Контролирующая терапия	Выбрать один	Выбрать один	Добавить один или несколько	Добавить один или оба
Низкие дозы ингаляционных ГКС	Низкие дозы ингаляционных ГКС + b 2-агонисты пролонгированного действия	Средние или высокие дозы ингаляционных ГКС + b 2-агонисты пролонгированного действия	Перорально ГКС (низкая доза)
Модификатор лейкотриенов	Средние, или высокие дозы ингаляционных ГКС	Модификатор лейкотриенов	Анти-IgE
	Низкие дозы ингаляционных ГКС + модификатор лейкотриенов	Ксантины пролонгированного действия
	Низкие дозы ингаляционных ГКС + ксантины пролонгированного действия

При наличии в течении 3-х месяцев контроля за течением заболевания от лечения по схеме, соответствующей определенному у больного степени контроля БА, возможно постепенно ослабить поддерживающую терапию, осторожно перейти к лечению по схеме более низкой степени, что позволит определить минимальный необходимый для поддержания контроля объем терапии.

Если у больного с назначенного лечения не получено надлежащего контроля симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокого классификационного степени, попедньо убедиться в правильности выполнения больным назначений врача. Пациента необходимо информировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, может предотвратить нежелательные последствия их нарушений.

Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания.

Продолжительность лечения базисная терапия проводится постоянно.

Обострение БА

Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затрудненного с сокращением дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки, или комбинация этих симптомов, характеризуются уменьшением потока воздуха на выдохе (количественно определяется при измерении _ОФВ1 и ПОС _вид). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкий, средней тяжести, тяжелое и угрозе остановки дыхания.

Легкой и средней тяжести заболевания могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности лечения - потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, пациент остается под наблюдением участкового врача. Рекомендуются обучение пациента, просмотр терапии.

Тяжелые обострения потенциально угрожающих жизни больного, их лечение требует тесного медицинского мониторинга. Большинство пациентов с тяжелым обострением должны лечились в условиях стационара.

Лечение и ответ на лечение необходимо непосредственно мониторировать (клинические симптомы, объективные признаки) пока функциональные показатели _(ОФВ1, ПОС _вид) не вернутся к лучшим для пациента (в идеале), либо не стабилизируются.

На амбулаторном этапе начальной терапии: увеличение дозы ингаляционных b 2-агонистов 2 - 4 вдохи каждые 20 минут в течение первого часа. После 1:00 необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать учитывая также индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов через спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическое терапию полная _{(ПОШвид} растет> 80% от должного или лучшего для больного и продолжается 3 - 4 часа), потребности в введении других лекарств нет. При неполной ответы: продолжить прием ингаляционных b 2-агонистов - 6 - 10 вдохов каждые 1 - 2 часа; добавить оральные ГКС (0,5 - 1 мг / кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС в течение 24 часов, добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b 2-агонисты; консультация врача).

При низком эффекте: продолжить прием ингаляционных b 2-агонистов - до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами менее часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b 2-агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться за неотложной помощью, вызвать "скорую помощь".

Тяжелые обострения угрожают жизни больного и требуют лечения в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия: кислородотерапия, ингаляционные b 2-агонисты быстрого действия постоянно в течение 1 часа (рекомендуется через небулайзер) системные ГКС. Повторная оценка через 1:00 с корректировкой терапии: если обострение соответствует среднетяжелом степени: кислородотерапия; ингаляционные b 2-агонисты + холинолитики каждого часа; оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1 - 3 часа. до улучшения состояния.

При наличии в анамнезе факторов риска у-роковой БА; ПОШ _вид <60% от должного или лучшего для больного, выраженных проявлениях симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки; отсутствии клинического улучшения после начального лечения: кислородотерапия; ингаляционные b 2-агонисты + холинолитики ; системные ГКС.

Повторная оценка через 1 - 2 часа: при хорошем эффекте в течение 1 - 2 часов после последней лекарственной манипуляции - выписать домой. В домашних условиях: продолжить лечение ингаляционными b 2-адренорецепторов; рекомендуются, в большинстве случаев, оральные ГКС; рекомендуется комбинированные ингаляторы; образование пациента (правильность приема препаратов, просмотр индивидуального плана лечения, активное медицинское наблюдение).

При неполной ответы: кислородотерапия; ингаляционные b 2-агонисты ± холинолитики; системные ГКС; рекомендуются ксантины в / в, мониторинг ПОШ _вид , сатурации кислорода в артериальной крови (далее - SaO ₂ ), частоты пульса.

При неэффективной терапии в течение 1 - 2 часа. направить в отделение интенсивной терапии: кислородотерапия; ингаляционные b 2-агонисты + холинолитики; ГКС в / в; b 2-агонисты п / к, в / м, в / в; ксантины в / в; возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ)

Пикфлоуметрия - метод оценки пиковой скорости выдоха (максимальной скорости, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха) с помощью специального аппарата - пикфлоуметра. Измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) проводят в положении стоя, два раза в день до приема лекарств: утром, сразу после подъема, когда значения близки к минимальным, и вечером, через 10-12 часов (обычно значения ПСВ достигают наилучших показателей). Определение проводится 3 раза подряд с небольшими интервалами. Лучший показатель из 3-х измерений фиксируется и наносится на график. Регулярная регистрация этих показателей называется мониторированием ПСВ.

Основные правила пикфлоуметрии:

1. КАЖДЫЙ ДЕНЬ. Пикфлоуметрия не будет информативной, если вы не проводите ее ЕЖЕДНЕВНО и длительно (месяцы, годы!). Нельзя делать выводы на основании эпизодических замеров!

2. УТРО-ВЕЧЕР. Измерения проводят утром сразу после пробуждения (в течение 5—10 минут); вечером — перед сном.

3. ДО ИНГАЛЯТОРОВ. Измерения всегда проводятся перед приемом ингаляционных препаратов (или не менее чем через 3—4 часа после приема бронходилататора).

4. В ОДНО И ТОЖЕ ВРЕМЯ. Желательно проводить измерения в одни и те же часы.

5. ТРОЕКРАТНО. Измерения проводят по три раза и записывают самый лучший вариант.

6. ДНЕВНИК ПИКФЛОУМЕТРИИ. Результаты пикфлоуметрии необходимо отмечать на специальном графике – дневнике пикфлоуметрии, и показывать их лечащему врачу при каждом визите.

Чтобы не забывать правила, вы можете выписать основные составляющие и сделать себе напоминалку:

- каждый день,

- утро-вечер,

- до ингаляторов,

- в одно и тоже время,

- троекратно,

Дневник пикфлоуметрии.

Техника проведения пикфлоуметрии:

1. Присоедините мундштук к пикфлоуметру. Стрелка должна находиться на нулевой отметке шкалы.

2. При каждом измерении пациент должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя), держать пикфлоуметр следует горизонтально, при помощи двух рук, при этом избегать блокирования исходящего воздуха из пикфлоуметра.

3. Сделайте глубокий вдох.

4. Плотно обхватите мундштук прибора губами, избегайте закрывание отверстия мундштука языком, после чего сделайте максимально быстрый и сильный выдох через рот. При этом важна сила выдоха, а не количество выдыхаемого воздуха (Детям следует объяснить, что выдыхать нужно так, как будто гасишь свечи на праздничном торте праздника.)

5. Выдыхаемый воздух оказывает давление на клапан прибора, который перемещает вдоль шкалы стрелку-указатель. Стрелка покажет пиковую скорость выдоха (ПСВ, PEF), обычно в литрах в минуту.

6. Отметьте полученный результат, или запишите куда-нибудь.

7. Повторите эту процедуру три раза, каждый раз возвращая стрелку на нулевую отметку.

8. Из трех полученных результатов выберите наибольший (наилучший) и отметьте его в графике дневника самонаблюдения.

9. Ориентиром для сравнения очередного полученного результата является ваш лучший показатель ПСВ.

Где применяют пикфлоуметрию?

Областью применения метода являются любые обструктивные заболевания легких, но при бронхиальной астме он особенно важен, так как при астматических заболеваниях обструктивные процессы распространяются на крупные и средние бронхи. Использование пикфлоуметрии облегчает диагностику и мониторинг бронхиальной астмы. При хронических неспецифических заболеваниях легких обструкция возникает в более мелких бронхах, из-за чего пикфлоуметрия не является достоверным методом диагностики и мониторинга заболевания.

Значение пикфлоуметрии можно сравнить с контролем артериального давления при гипертонической болезни или опреление глюкозы крови («сахара») при сахарном диабете.

Цели проведения пиклоуметрии:

1. Установление диагноза;
2. Определение степени тяжести заболевания;
3. Степень контроля астмы;
4. Оценка эффективности лечения;
5. Предупреждение обострений;
6. Диагностика профессиональной астмы, или установление других провоцирующих факторов.

Как оценивать результаты пикфлоуметрии?

Пиковая скорость выдоха (ПСВ) у каждого человека своя. Функция легких человека, длительно занимавшегося плаванием или велоспортом, и функция легких астматика «со стажем» будут сильно отличаться друг от друга, даже при условии, что рост, вес, пол и возраст совпадают (в меньшей степени это касается детей).

Ориентируйтесь не на должные показатели, вычисляемые по таблицам среднестатистической «нормы», а на ваши лучшие, которые определяются в процессе лечения. Лучший показатель ПСВ определяется проведением ежедневной пикфлоуметрии в течении 2-3 недель, когда ваша астма находится в ремиссии.

Поэтому, когда вы получите очередной (текущий) показатель ПСВ — оценивать его нужно относительно вашего лучшего показателя. Контроль над болезнью не достигнут, если показатели ПСВ низкие или колебания утреннего и вечернего значения ПСВ большие.

Критическими показателями пикфлоуметрии считаются — снижение показателей ПСВ на 20% от ваших лучших результатов или колебания ПСВ в течение дня более чем в 20% -м диапазоне.

Сама по себе форма графика может рассказать о многом. При хорошем контроле форма графика близка к прямой линии, чем хуже контроль, тем более зигзагообразным выглядит график пикфлоуметрии. Утреннее снижение ПСВ называется «утренним провалом». Наличие даже одного утреннего провала говорит о недостаточном контроле бронхиальной астмы.