Послеоперационное острое повреждение легких (ОПЛ).
Факторы, приводящие к развитию ОПЛ в интраоперационном периоде.
1. ДО более 700 мл, Рпик более 30 см вод. ст. независимо ассоциированы с развитием ОРДС [47].
2. Тяжесть повреждения легких зависит от продолжительности ИВЛ [47].
3. Причины ОПЛ (при резекции легкого) [117]:
- внутривенная гипергидратация;
- переливание свежезамороженной плазмы;
- повреждение грудного лимфатического протока;
- системное воспаление;
- токсическое действие кислорода.
4. Ограничение инфузии может уменьшить выраженность, но не предотвратить ОПЛ [133].
5. Применение в предоперационном периоде химиотерапии (препараты цисплатин и другие) увеличивают риск развития послеоперационного ОПЛ [68].
ОПЛ, связанное с трансфузиями (TRALI) [101].
1. В последние 20 лет признается, как отдельный клинический синдром.
2. Возникает из-за антилейкоцитарных антител, находящихся в переливаемой плазме (к антигенам нейтрофилов (HNAs) или к антигенам лейкоцитов (HLAs).
3. Возникает не только в хирургической практике, но большинство случаев регистрируется в периоперационном периоде.
4. Профилактика:
- использование отмытых эритроцитов;
- использование лейкоцитарных фильтров;
- исключение из доноров плазмы многорожавших женщин.
Независимые предикторы первичного ОПЛ [69]:
1. Высокие цифры интраоперационных инспираторных давлений.
2. Избыточная инфузия.
3. Пневмонэктомия.
4. Дооперационное злоупотребление алкоголем.
Диагностика:
1. Существует много ситуаций, когда повреждение легких протекает субклинически и недооценивается [50].
2. 73% послеоперационного ОПЛ возникают на фоне интактных легких [69].
3. 27% - возникают на фоне бронхопневмонии, аспирации и другой предшествовавшей патологии легких [69].
4. Наиболее часто ОПЛ после операций на легких развивается в следующих ситуациях [69]:
- 2-4 % - после пневмонэктомий, большая частота при правосторонней пневмонэктомии;
- клинически манифестирует через 1-3 дня после операции;
- характеризуется высокой летальностью (25-50%);
- наблюдается резистентность к стандартной терапии.
5. 8 из 9 случаев одностороннего ОПЛ после лобэктомии возникают в неоперированном легком (считают результатом гиперинфляции вентилируемого легкого) [91].
6. ОПЛ выявляется рентгенологически у 42% пациентов после пневмонэктомии при повышении пикового давления в дыхательных путях выше 40 см вод.ст. [129].
Периоперационная профилактика ОПЛ [16, 82]:
1. Повреждение легкого будет меньше тогда, когда параметры вентиляции близки к спонтанной:
- FiO2 настолько низкое, насколько возможно;
- изменяемые дыхательные объемы;
- начало вдоха с цифр ФОЕ;
- профилактика ателектазов частым приемом рекрутмента.
2. Повреждение усиливается при применении высоких дыхательных объемов и снижается при применении щадящей стратегии - малые дыхательные объемы в сочетании с ПДКВ.
Профилактика гиперинфляции [22]:
1. Профилактика гиперинфляции в неоперируемом легком:
- небольшие дыхательные объемы (5-6 мл/кг);
- применение ПДКВ у пациентов без ауто-ПДКВ;
- вентиляция с давлением плато не более 25 мм вод.ст.;
- ограничение пикового давления в дыхательных путях не выше 35 см вод. ст.;
- профилактика гипергидратации, гиперкапнии, гипоксемии, боли.
Влияние анестетиков, сурфактанта, оксида азота на развитие ОПЛ:
1. При исследовании влияния летучих и внутривенных анестетиков на эндотелиальное повреждение и развитие ОПЛ были получены противоречивые данные [29].
2. Применение в комплексной терапии сурфактанта, ингаляций оксида азота, противовоспалительных препаратов не показало преимуществ их использования [12].
Профилактика ОПЛ В-адреноагонистами:
1. b-агонисты увеличивают альвеолярный клиренс жидкости и электролитов за счет увеличения в эпителии цАМФ и оказывают противовоспалительный эффект [77].
3. Внутривенное применение сальбутамола снижает количество воды в легких и тем самым способствует снижению давления плато, без улучшения исхода [98].
4. Применение сальметерола в ингаляциях уменьшает отечность легочной ткани [113].
Физиотерапия при ОПЛ/ОРДС
1. Острая стадия:
• необходимо поддерживать достаточное «наполнение легких» и соответствующие респираторные стратегии (ПДКВ, инвертированные циклы, ингаляции вазодилататоров - оксид азота, простациклин).
• обязательное применение гравитационных методов профилактики формирования ателектазов и поддержания нормальных вентиляционно-перфузионных отношений (пронпозиция, повороты, приподнятый головной конец операционного стола и каталки).
Ателектазы
Факторы риска возникновения ателектазов [136]:
1. Дети младшего возраста.
2. Ожирение.
3. Курение.
4. Предшествующие заболевания легких.
5. Дегидратация.
6. Использование анестетиков.
7. Применение ИВЛ.
8. Кардиоторакальная хирургия.
9. Операции на верхнем этаже брюшной полости.
10. Длительная анестезия.
Ателектазы при высоких абдоминальных и торакальных операциях:
1. Возникают через 15 минут после индукции в анестезию.
2. Возникают как при спонтанной вентиляции, так и при ИВЛ.
3. Сохраняются в течение 4 суток послеоперационного периода.
Терапия ателектазов:
1. Применение СРАР или ПДКВ при вентиляции [22].
2. Адекватное обезболивание.
3. Оксигенотерапия.
4. Дыхательная гимнастика.
5. Физиотерапия.
Пневмония:
1. Третье по значимости послеоперационное инфекционное осложнение с летальностью 20-40%.
2. Факторы риска идентичны таковым для послеоперационных легочных осложнений в целом.
3. После торакальных операций частота их возникновения составляет 40%.
Диагноз устанавливается при наличии одного из двух критериев [83]:
1. Притупление при перкуссии грудной клетки и одно из следующих:
• появление гнойной мокроты или изменение ее характера;
• положительный посев крови;
• положительный посев при транстрахеальной аспирации или биопсии.
2. Новый или прогрессирующий инфильтрат на рентгенографии и одно из следующих:
• появление гнойной мокроты или изменение ее характера;
• положительный посев крови;
• положительный посев при транстрахеальной аспирации или биопсии;
• повышенный титр антител иммуноглобулинов M или G к патогенам;
• гистопатологически очевидная пневмония.
Факторы риска послеоперационных пневмоний аналогичны таковым для послеоперационных легочных осложнений в целом [83] (Табл.11, 12).
Таблица 11
Индекс риска развития послеоперационной пневмонии [7]
| Периоперационные факторы риска | Баллы |
| Тип операции | |
| Аневризма брюшной аорты | |
| Торакальная хирургия | |
| Операции на верхнем этаже брюшной полости | |
| Операции на шее | |
| Нейрохирургические операции | |
| Сосудистая хирургия | |
| Возраст | |
| более 80 | |
| 70-79 | |
| 60-69 | |
| 50-59 | |
| Функциональный статус | |
| Полная функциональная зависимость | |
| Частичная функциональная зависимость | |
| Потеря веса более 10% за последние 6 месяцев | |
| ХОБЛ в анамнезе | |
| Общая анестезия | |
| Нарушения чувствительности | |
| Цереброваскулярные заболевания в анамнезе | |
| Мочевина крови | |
| менее 2,86 ммоль/л | |
| 7,85-10,7 ммоль/л | |
| более 10,7 ммоль/л | |
| Гемотрансфузия более 4 доз | |
| Экстренное хирургическое вмешательство | |
| Применение стероидов при хронических патологических состояниях | |
| Постоянное курение в течение 1 года | |
| Применение алкоголя более 2 доз в день в течение последних 2 недель |
Таблица 12
Стратификация баллов индекса развития послеоперационной пневмонии [7]