Оценочный лист заполнения амбулаторной карты женщины с гинекологической патологией
| № | Перечень шагов. | ||||||||
| 1. | Записывает паспортную часть пациентки: фамилию, имя, отчество, дату рождения, телефон, адрес места жительства, место работы, профессию, должность. | ||||||||
| 2. | Записывает жалобы пациентки: - наличие жалоб; - детально причины возникновения обстоятельств, при которых они усиливаются или ослабевают; | ||||||||
| 3. | Записывает anamnesis morbid: -с какого дня появились симптомы и как они проявлялись; - какие методы лечения пациентка принимала до обращения в поликлинику; - с чем связывает данное заболевание; | ||||||||
| 4. | Записывает anamnesis vitae: - перенесенные заболевания с детства, в том числе инфекционного генеза. -перенесенные травмы и операции (когда, по поводу чего); - состоит ли она на диспансерном учете (у какого врача, с какого времени); -если есть группу инвалидности; - переливание донорской крови (когда по какой причине, как перенесла); - наследственные заболевания в семье; -аллергические реакции; | ||||||||
| 5. | Записывает: - о менструальной функции: время появления первой менструации, время установления, цикличность, периодичность, количество теряемой крови, боли (до и во время), изменения с началом половой жизни, после родов, абортов; дата первого дня последней менструации; -о половой функции: начало половой жизни (возраст), в каком браке. -количество беременностей: из них родов – своевременных, преждевременных, искусственных и самопроизвольных абортов, и их исход; -метод контрацепции, использовавший женщина; - наличие или отсутствие белей, цвет, запах, количество, раздражение наружных половых органов; -функцию мочеиспускания, частота мочеиспускания, боли, рези при мочеиспускании, - функцию кишечника – запоры, поносы. | ||||||||
| 6. | Записывает объективное исследование женщины: -измеряет рост, вес, высчитывает ИМТ; -особенности телосложения (астеническое, нормастеническое, гиперстеническое); - состояние молочных желез (состояние сосков, симметричность, отсутствие нагрубаний); | ||||||||
| 7. | Записывает гинекологический осмотр: -состояние наружных половых органов; - шейку матки на зеркала(коническая, цилиндрическая, деформированная), окраску слизистой, разрывы, эрозия, воспалительные процессы, состояние наружного зева (симптом «зрачка»); -состояние слизистой влагалища (складчатость, секрет); -влагалищное исследование форму матки, её размеры, консистенцию, подвижность, болезненность; - положение, величину, консистенцию, форму, подвижность, болезненность придатков матки; - особенность влагалищных сводов (сглаживание, уплотнение, выпячивание, болезненность, флюктуацию); -характер выделений (слизистые, гноевидные, пенистые и т.д.) | ||||||||
| 8. | Записывает предварительный диагноз. | ||||||||
| 9. | Записывает назначения данные пациентке. Ставит дату и подпись. | ||||||||
| 10. | Записал статистический талон. | ||||||||
| 11. | Записал лист уточненных диагнозов. | ||||||||
Участник признан __________ квалифицированным ________________ неквалифицированным_____________ по проведению компетенции.
Заполнение документации диспансерных больных.
| № | Перечень шагов |
| 1. | Заполните паспортную часть контрольной карты диспансерного больного (форма N 030/у):- фамилия, имя, отчество;-пол; -дату рождения; - адрес, места жительства; -место работы, профессию; -телефон; |
| 2. | Заполните графу: - фамилия врача; -дата взятия на учет; -дата снятия с учета; -причину снятия; - № медицинской карты амбулаторного больного; - Заболевание-диагноз, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение; |
| 3. | Заполните графу контроля посещений: -назначено явиться; -явился; |
| 4. | Заполните обратную сторону карты: -Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях; -проведение лечебно - профилактических мероприятий (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) . |
| 5. | Поставьте дату; - подпись врача. |