Клиническая картина (симптоматология) сепсиса

Клиническая картина сепсиса полиморфна и зависит от многих факторов, в том числе:

- от локализации первичного очага;

- вида и патогенности микробного агента;

- состояния систем естественной резистентности;

- клинической формы и фазы течения септического процесса;

- от степени декомпенсации функций органов и систем организма.

Во время фазы напряженияклиническая картина сепсиса обусловлива­ется активацией симпатической, нейрогуморальной и иммунных систем, вы­бросом активных воспалительных медиаторов и формированием системной воспалительной реакции, напряжением всех систем гомеостаза. Несоответствие между процессами снижения энергетических резервов организма и усиления

активности метаболизма приводит к быстрому истощению функциональных ресурсов организма. Для данной фазы характерны синдромы токсического дей­ствия воспалительных медиаторов.

Синдром, подобный септическому шоку, — падение АД, лихорадка, мета­болический ацидоз, ДВС.

Синдром «протекания капилляров» — повышение проницаемости капил­ляров, потеря плазмы, жажда, отёки, кожные высыпания, причем характерны две разновидности сыпи: продуктивная (розеолы, папулы, везикулы) и деструк­тивная (геморрагии, пустулы, некрозы).

Гриппоподобный синдром — недомогание, потеря аппетита, тошнота, адинамия, мышечные боли, нередко психические расстройства по типу острого интоксикационного психоза с двигательным или речевым возбуждением.

В период фазы катаболических септических нарушенийсимптомато­логия процесса базируется на прогрессирующем дисбалансе провоспалитель-ных медиаторов, гиперметаболизме белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного обменов, на нарушении кислотно-щелочного состояния (КЩС), приводящих к функциональной недостаточности основных систем организма и вторичному иммунному дефициту.

В анаболической фазеклиническая картина обусловливается характером и степенью восстановления нарушенных структур и функций гомеостаза.

Во всех фазах сепсиса наиболее частым клиническим симптомом является лихорадка с повышением температуру^тедало_ЗЭ=40 °С. Она может носить гкь стоянный (с тенденцией к повышению температуры и ознобами) или ремити­рующий (суточные колебания в 1-2 °С) характер, реже - волнообразный (при подостром течении сепсиса).

ДИАГНОСТИКА

Диагностика сепсиса основывается на всесторонней оценке клинико-лабораторных данных и следующих диагностических критериев и синдромов:

- степени тяжести эндогенной интоксикации (интоксикационный син­дром);

- вторичной иммунной недостаточности;

- гиперметаболических нарушений обмена;

- признаков полиорганной дисфункции (в катаболической фазе);

- бактериемии (постоянно или периодически обнаруживаемая);

- клинического несоответствия местных изменений в очаге инфекции
тяжести общей реакции организма при прогрессирующем ухудшении состоя­
ния.

Бактериемия, наличие жизнеспособных микроорганизмов в посевах кро­ви больного сепсисом) выявляется в 35-50% случаев, что связано с трудностя­ми определения отдельных видов возбудителей и анаэробов, а также выполне­ния правил забора, транспортировки и культивирования.

Правила выполнения бактериологического исследования крови при сеп­сисе:

- кровь для исследования берется многократно (не менее 5-6 раз с ин­тервалами в 2-3 часа) до назначения антибактериального лечения;

- забор производится во время озноба или на высоте пика лихорадки;

- взятие крови осуществляется из периферической вены, лучше из левой
подключичной вены (не из поставленного ранее подключичного катетера);

- рекомендуется брать 10-20 мл крови при каждом заборе, у детей до 12
лет— 1-5 мл;

- кровь рекомендуется распределять в 4 пробирки по две серии (по две
пробирки в каждой серии) для аэробной и анаэробной инкубации.

Посев считается положительным, если идентичный возбудитель высева-ется в обеих сериях или из второй серии.

Современные скринингпные. методы обнаружения бактерий и/или их ан­тигенов в крови предусматривают:
- окраску акридиновым желтым (позволяет микроскопически обнаружи­
вать рост микроорганизмов в концентрации 104/мл);

- проведение реакции коагглютинации и латексагглютинации (для полу­чения результата требуется несколько минут);

- использование иммунологических методов (встречный иммуноэлек-трофорез, иммунофлюоресценция, радиоиммунологический и иммунофермент-ный анализ), позволяющие определить минимальные количества бактериаль­ных антигенов, а также молекулярной диагностики с помощью полимеразной' цепной реакции, основанной на выявлении специфических макромолекул, уни­кальных для возбудителя инфекции (последовательность ДНК и РНК);

- применение различных вариантов системы, Baclec, основанной на об­наружении в ионизационной камере радиоактивных продуктов метаболизма после инкубации микроорганизмов в меченной изотопами среде (так как коли­чество среды остается постоянным, концентрацию бактерий в исследуемом объеме крови определяют по времени, затраченному для достижения конкрет­ного уровня радиоактивности);

- использование системы Isolator, известной также как лизис-ценурифугирование (после добавления лизирующих агентов во флакон с кро­вью смесь центрифугируют, после чего концентрат инокулируют в обычную питательную среду), а также Septi-Check и др.

Синдром эндогенной интоксикации оценивается на основании изучения совокупности следующих диагностических критериев:

- выраженность степени ССВО (признаки сепсиса, тяжелого сепсиса,
септического шока, ПОН);

- интоксикационный сдвиг гемограммы (лейкоцитоз, лейкопения, ней-трофильный сдвиг, резко положительный С-реактивный белок либо его дефи­цит в стадию ПОН, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ и т.д.);

- резко увеличенные в несколько раз интоксикационные индексы (Каль-
Калифа, Ябучинского, Островского, Хомича, лимфо-лейкоцитарного и т.д.);

- многократный рост уровня среднемолекулярных пептидов в крови и моче, продуктов перекисленного окисления липидов (малонового альдегида,
диеновых конъюгатов, оснований Шиффа) при уменьшении содержания анти-
оксидантных факторов (убихинон, церулоплазмин, каталаза, супероксидисму-
таза);

- степень тяжести эндотоксикоза оценивается по результатам флуорес­
центного анализа, проводимого с помощью специфических зондов с использо­
ванием меченого альбумина сыворотки крови (Г.Е. Добрецов, 1999).

Синдром вторичной иммунной недостаточности оценивается путем ис­следования:

- функциональной активности макрофагов и лимфоцитов (снижение фа­
гоцитарной активности клеток по НТС-тесту);

- клеточного звена иммунитета (снижение количества лимфоцитов, Т- и
В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, Т- хелперов и Т-супрессоров, ци-
тотоксических клеток при нарушении их соотношения);

- гуморального звена иммунитета (снижение уровня В-лимфоцитов, им­
муноглобулинов основных классов — М, A, G и их субклассов);

— резкий рост уровня воспалительных медиаторов — интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8,ИЛ-12); ФНО-а, эйкозаноидов и других во время ме-диаторной фаы процесса и существенное снижение его вплоть до полного па­дения в фазу полиорганной недостаточности (стадия так называемого иммуно-паралича).

Иммунные нарушения при сепсисе характерны для всех этапов иммунно­го адаптивного ответа. Они проявляются гибелью клеток (апоптоз, некроз), их функциональной блокадой или дисбалансом клеточных популяций.

Синдром гиперметаболизма проявляется увеличением респираторного коэффициента уровня лактата и пирувата в крови, гипер­гликемией, снижением артериовенозного коэффициента, значительным увели­чением потребления кислорода (>180 мл/мин/м²), гиперпродуцированием СО₂, отрицательным азотистым балансом (>15 г/сутки), гиперосмолярным синдро­мом; метаболическим ацидозом (рН < 7,3), нарушениями КЩС (трансминера­лизация).

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) оценивается по следую­щим диагностическим критериям дисфункции отдельных органов или систем:

- РДСВ (Ра О₂/ Fi O₂ < 200; -графически — 2-сторонняя легочная ин­
фильтрация, ДЗЛК— 18 мм рт. ст., норма 10-12 мм рт. ст.);

- гемодинамический синдром; характер нарушений при данном синдро­ме зависит от его стадии (см. таблицу 1).

Таблица 1 Гемодинамические нарушения при СПОН

Фаза сепсиса	Нарушения
Ранняя	Низкое ДЗЛК, высокий СВ, низкое ОПСС
Поздняя	Высокое ДЗЛК,	нормальное СВ, ОПСС
Терминальная	Высокое ДЗЛК,	низкий СВ, высокое ОПСС

- острая почечная недостаточность (мочевой синдром); для нее харак­терны: протеинурия, цилиндрурия, наличие в моче клеток почечных канальцев,
низкая плотность мочи (<1010), снижение диуреза (< 30 мл/ч или 0,3 мл/кг
МТ/час), азотемия по мочевине >3 моль в сутки;

- гепатопривный синдром (гипербилирубинемия, гиперферментемия -ACAT, АЛАТ, ЩФ, СДГ, Гл ГД, ЛДГ и др., гипоальбуминемия, нарушения
гемокоагулограммы);

- ЦНС (энцефалопатия различных степеней выраженности вплоть до
комы); оценивается по шкале Глазго.

В настоящее время для оценки тяжести состояния больных при сепсисе, а также для прогноза заболевания используются комплексные системы (шкалы), отражающие степень выраженности различных клинико-лабораторных крите­риев: SOFA (шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом), MODS (шкала оценки полиорганной дисфункции), SAPS I-II (упрощенная шка­ла оценки острых функциональных изменений), APACHE — II-III (шкала оценки функциональных острых и хронических изменений) и др. Указанные шкалы позволяют оценить состояние пациента по сумме цифровых показателей (баллов), соответствующих определенному уровню нарушения ментального статуса, изменения отдельных гематологических, биохимических, физиологи­ческих показателей с учетом, помимо острых нарушений физиологических функций, возраста пациента, хронических отягощающих состояний и других показателей. Такие системы оценки можно использовать не только для опреде­ления тяжести состояния больного, но и для прогнозирования возможных ос­ложнений, а также исхода болезни. Подобные системы оценки применяются в хирургических и реанимационных отделениях большинства стран Европы и Америки. На их основе созданы компьютерные программы, позволяющие дос­таточно быстро, после проведения необходимых обследований, разработать ва­рианты возможного развития дальнейшего сценария заболевания и принять ме­ры по своевременной коррекции патологических изменений.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных сепсисом должно быть комплексным и проводится с учетом этиологии возбудителя, патогенеза, фазности и характера течения забо­левания, выраженности ССВО, эндогенной интоксикации, проявления вторич­ного иммунодифицита и полиорганной недостаточности.

Комплексное общее лечение сепсиса включает хирургическое вмешатель­ство, антибактериальную, иммунокорригирующую, дезинтаксикационную, ин-фузионно-трансфузионную терапию, направленную на коррекцию гипермета­болизма, гипоксии, нарушений микроциркуляции, органных дисфункций (кар-диореспираторная поддержка, вазопрессоры, глюкокортикоиды, подавление синтеза воспалительных медиаторов и др.).

Раннее выявление и радикальная хирургическая обработка первичного гнойно-септического или метастатического очагов является основой хирургического лечения.На этом этапе выполняются адекватное удаление участков некротизированных или инфильтрированных тканей, вскрытие или дренирова­ние раневых каналов, гнойных полостей, затёков, околораневой флегмоны и т.д. В послеоперационном периоде для уменьшения сроков лечения (перед на­ложением вторичных швов или аутодермопластическом закрытии дефектов) используются методики аспирационно-промывного дренирования (для закры­тых полостей) либо (в случае открытого ведения полостей) водорастворимые мази, протеолитические ферменты, вульнеросорбция (на основе порошковых или углеродистых волокнистых материалов типа «Днепр-МН», «Ваулен»), а также лечение в управляемой абактериальной воздушной среде (так называемая локальная гнотоизоляция), гипербарическая оксигенация.

Антибактериальная терапияявляется важной составляющей комплекс­ного лечения. Она проводится с момента установления диагноза заболевания с учетом клинических проявлений и локализации процесса (так называемая эм­пирическая терапия). С этой целью используют монотерапию или комбинации лекарственных средств с максимально широким спектром антимикробного дей­ствия. При определении вида возбудителя и его чувствительности к антибиоти­кам, что занимает от 12 часов (ускоренные методы диагностики) до 2-3 суток, антибактериальная терапия будет носить целенаправленный или рациональный характер.

Схемы антибактериальной терапии приведены в таблице 2 и 3 (Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н. Козлова, 2000).