Универсальные меры предосторожности
ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА И КЛИЗМА
Студент должен знать:
• универсальные меры предосторожности при постановке клизмы и газоотводной трубки;
• механизм действия различных видов клизм;
• противопоказания для постановки клизмы и газоотводной трубки;
• критерии оценки эффективности процедуры.
Студент должен уметь:
• владеть методикой постановки газоотводной трубки;
• владеть методикой постановки лечебных, диагностических, очистительных клизм
Понятия и термины:
• ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении её контрастной взвесью;
• клизма - введение через прямую кишку различных жидкостей с диагностической или лечебной целью;
• метеоризм - пучение, вздутие живота вследствие скопления газов в кишечнике;
• транссудат (отёчная жидкость) - бедная белками жидкость, скапливающаяся в тканевых щелях и полостях тела при отёках.
ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА
Газоотводная трубка - приспособление для отвода газов из кишечника. Её длина составляет 40 см, внутренний диаметр - 5-10 мм, наружный конец слегка расширен, а на закруглённой (внутренней) части трубки в центре и на боковой стенке имеются отверстия.
Методика постановки газоотводной трубки (рис. 10-1)
Оснащение: газоотводная трубка (в упаковке), вазелин, шпатель, судно, туалетная бумага, две пары перчаток, ширма, впитывающая пелёнка (клеёнка), непромокаемый мешок.
I. Подготовка к процедуре
1. Объяснить пациенту цель и ход предстоящей процедуры (если это возможно) и получить его согласие на её проведение. При отказе или непонимании больным цели процедуры уточнить у врача дальнейшую тактику.
2. Процедуру проводить за ширмой (если в палате есть другие люди).
3. Надеть перчатки.
4. Помочь пациенту лечь ближе к краю кровати на левый бок с прижатыми к животу ногами. Если пациенту противопоказано положение «лёжа на левом боку», газоотводную трубку можно ставить в положении «лёжа на спине».
5. Положить под ягодицы пациента клеёнку, а на неё пелёнку.
6. На пелёнку (или на моющийся стул) между ногами пациента (если он лежит на спине) поставить судно с небольшим количеством воды.
7. Закруглённый конец трубки на протяжении 20-30 см смазать вазелином.
8. Согнуть трубку, зажать свободный конец IV и V пальцами, а закруглённый конец взять как ручку.
II. Выполнение процедуры
9. Раздвинуть ягодицы, ввести газоотводную трубку в прямую кишку на глубину 20-30 см.
10. Опустить свободный конец трубки в судно (продолжительность процедуры определяется врачом).
11. Снять перчатки.
12. Обеспечить безопасность пациенту, если он лежит на краю кровати.
Рис. 10-1. Постановка газоотводной трубки:
а - смазывание закруглённого конца газоотводной трубки вазелином с помощью шпателя; б - правильное положение трубки в руке; в -раздвигание ягодиц перед введением трубки; г - положение пациента с введённой газоотводной трубкой
13. Укрыть пациента. Оставить его одного.
14. Вымыть руки.
III. Окончание процедуры
15. Надеть перчатки, извлечь трубку и сбросить её в судно или другую ёмкость для использованного материала.
16. Вытереть задний проход пациента туалетной бумагой (у женщин в направлении спереди назад).
17. Убрать клеёнку и пелёнку. Сбросить их в непромокаемый мешок.
18. Снять перчатки.
19. Помочь пациенту занять удобное положение. Укрыть его. Убрать ширму.
20. Вымыть руки.
21. Сделать запись в медицинской карте о выполненной процедуре, отметить реакцию пациента на неё.
КЛИЗМЫ
Введение в нижний отрезок толстой кишки жидкости с лечебной или диагностической целью называетсяклизмой.
Лечебные клизмы используют с целью очищения кишечника (очистительная, сифонная, послабляющая), введения в толстую кишку лекарственных веществ как для местного, так и для резорбтивного (общего) воздействия на организм (лекарственная микроклизма).
Диагностические клизмы применяют, например, для распознавания кишечной непроходимости. Во время рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопии) используют так называемую контрастную клизму, содержащую взвесь рентгеноконтрастного вещества. Очистительную клизму (рис. 10-2) назначают при подготовке к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мо-чевыводящих путей, органов малого таза, а также при подготовке к эндоскопическому исследованию толстой кишки, перед операцией, родами, при запорах, отправлении, перед введением лекарственного средства. Показания и противопоказания к постановке клизмы определяет врач. Однако если медицинская сестра перед постановкой клизмы обнаружит признаки кровотечения, воспаления или трещину прямой кишки, надо отложить процедуру и сообщить об этом врачу.
Рис. 10-2. Подготовка к процедуре (а-г) и постановка клизмы (д-е): а - подготовка кружки Эсмарха; б - обработка наконечника клизмы вазелином с помощью шпателя; в - смазывание наконечника клизмы вазелином вращательными движениями; г - раздвигание ягодиц; д - направления введения наконечника; е - положение пациента после введения жидкости; ж - помощь при подаче судна
Противопоказания:
• кровотечения из пищеварительного тракта;
• острые воспалительные или язвенные процессы в области толстой кишки и заднего прохода;
• злокачественные новообразования прямой кишки;
• первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;
• трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки.
Относительным противопоказанием является наличие у пациента массивных отёков.
При постановке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки путём усиления перистальтики и разжижения каловых масс. Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении («клизменной»), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированную ёмкость для дезинфицирующего раствора, вазелин и т.п. Здесь же должна находиться и туалетная комната. Для очистительной клизмы взрослому человеку требуется около 0,5-1 л тёплой воды (25-35 °С). Если необходимо стимулировать сокращения толстой кишки (при атонических запорах), то можно применять воду более низкой температуры (12-20 °С). Напротив, если необходимо расслабить гладкую мускулатуру кишечника (при спастических запорах), то используют воду с температурой 37-42 °С
Если пациент во время введения клизменного наконечника или воды жалуется на боль, следует остановиться и подождать, пока боль пройдёт. Нужно успокоить пациента и предложить ему сделать несколько глубоких вдохов. Если боль не стихает, необходимо остановить процедуру и поставить об этом в известность врача.
Будьте осторожны, когда вводите клизменный наконечник в прямую кишку, так как ткани прямой кишки очень нежные. Наконечник вставляют на длину не более 5-10 см.
Если вы ощущаете препятствие при введении клизменного наконечника на длину менее 5 см, сообщите об этом врачу.
Оснащение: кружка Эсмарха, наконечник (в упаковке), вазелин, шпатель, туалетная бумага, таз, судно, две пары перчаток, клеёнка (впитывающая пелёнка), пелёнка, штатив, мешок для мусора, непромокаемый мешок для белья.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его согласие на её проведение. В случае не-
информированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.
2. Если процедура проводится в палате, где есть другие люди, отгородить пациента ширмой.
3. Надеть перчатки.
4. Присоединить наконечник к кружке Эсмарха, закрыть вентиль, налить в кружку 0,5-1 л воды (убедиться, что она не очень горячая), укрепить кружку на штативе на высоте 1 м от уровня пола. Открыть вентиль и слить немного воды через наконечник, вытесняя воздух.
5. Смазать наконечник вазелином с помощью шпателя или нанести его на туалетную бумагу и смазать наконечник, вращая его.
6. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня. Помочь пациенту повернуться на левый бок. При этом его правая нога должна быть согнута в колене.
7. Положить на кушетку (кровать) клеёнку, свисающую в таз, и пелёнку.
Примечание. Если состояние не позволяет пациенту лечь на левый бок, клизму можно ставить в положении пациента «лёжа на спине».
8. Напомнить пациенту о необходимости задержать воду в кишечнике в течение 5-10 мин. Поставить поблизости на моющийся стул подкладное судно (если процедура выполняется в палате).
II. Выполнение процедуры
9. Отвернуть одеяло так, чтобы были видны только ягодицы.
10. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами левой руки, или приподнять верхнюю ягодицу так, чтобы было видно анальное отверстие. Другой рукой осторожно ввести наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику - всего на глубину 5-10 см.
11. Открыть вентиль, чтобы вода медленно вытекала в кишечник (кружка с водой должна быть не выше чем на 30 см над пациентом).
Примечание. При жалобе пациента на боль спастического характера прекратить процедуру, пока боль не утихнет. Успокоить пациента и предложить ему глубоко дышать. Если боль не отступает, сообщить об этом врачу.
12. Закрыть вентиль после введения всего количества воды в кишечник и осторожно извлечь наконечник. Предупредить пациента, что легче удержать воду в кишечнике, если он будет оставаться в положении «на левом боку». Если пациента безопасно оставить одного,
то для того, чтобы создать для него обстановку уединения, следует выйти из палаты (кабинета). Обеспечить пациента средством связи.
13. Снять перчатки. Вымыть руки.
14. Вернуться в палату (кабинет), когда пациент позовёт.
15. Помочь пациенту встать с кушетки и дойти до туалета при появлении позывов на дефекацию (или помочь пациенту подложить под себя судно). Убедиться, что туалетная бумага поблизости. Если пациент лежит на судне, то по возможности приподнять изголовье кровати, чтобы он был в положении Фаулера (45-60°).
III. Окончание процедуры
16. Надеть перчатки. Убрать судно. Убедиться, что процедура прошла эффективно (отделяемое содержит фекалии).
17. Поставить судно на стул, помочь пациенту вытереть задний проход и/или подмыться.
18. Убрать клеёнку, пелёнку и сбросить их в непромокаемый мешок.
19. Снять перчатки и сбросить их в мешок.
20. Вымыть руки.
21. Сделать запись в медицинской карте о выполненной процедуре, отметить реакцию пациента на неё.
Послабляющие клизмы (масляную и гипертоническую) применяют при неэффективности очистительной клизмы, в первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, а также при массивных отёках, когда нужно очистить кишечник.
Масляная клизма (рис. 10-3). Введённое в кишечник масло обволакивает каловые массы. После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколько часов, иначе масло, введённое в кишечник, вытечет. После масляной клизмы опорожнение кишечника наступает через 6-10 ч, поэтому удобнее ставить эту клизму на ночь.
Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка (в упаковке), шпатель, вазелин, масло (вазелиновое, растительное) 50-100 мл (по назначению врача), перчатки, туалетная бумага, клеёнка, пелёнка, ширма, лоток, водный термометр.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его согласие на её проведение. В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.
2. Подогреть масло на водяной бане до 38 °С.
3. Проверить температуру масла (а не воды!) термометром.
Рис. 10-3. Масляная клизма:
а - подготовка оснащения; б - наполнение грушевидного баллона маслом, смазывание газоотводной трубки вазелином; в -раздвигание ягодиц; г - введение газоотводной трубки, присоединение грушевидного баллона к газоотводной трубке, введение масла в прямую кишку
4. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня и помочь пациенту повернуться на левый бок, его правая нога согнута в колене.
5. Набрать в грушевидный баллон 50 (100) мл тёплого масла (по назначению врача). Смазать вазелином газоотводную трубку. Положить баллон и трубку в лоток.
II. Выполнение процедуры
6. Надеть перчатки. Ввести газоотводную трубку. (При невозможности положения пациента «на левом боку» клизму ставить в положении пациента «лёжа на спине».)
7. Присоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести масло. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки.
8. Извлечь газоотводную трубку и поместить её вместе с грушевидным баллоном в лоток.
9. При необходимости помочь пациенту вытереть туалетной бумагой область анального отверстия (у женщин в направлении спереди назад).
III. Завершение процедуры
10. Убрать клеёнку, пелёнку, сбросить их в непромокаемый мешок.
11. Снять перчатки, поместить их в лоток.
12. Укрыть пациента одеялом, помочь ему занять удобное положение.
13. Вымыть руки.
14. Сделать запись в медицинской карте о выполненной процедуре и реакции на неё пациента.
15. Провести оценку эффективности процедуры через 6-10 ч и сделать об этом запись в медицинской карте.
Гипертоническая клизма. Для её постановки используют 10% раствор натрия хлорида или 20-30% раствор магния сульфата. Данные растворы не только усиливают перистальтику, но и вызывают обильную транссудацию жидкости (лат. trans - через, sudo - потеть, сочиться) в просвет кишки, что приводит к обильному жидкому стулу.
Поскольку гипертоническая клизма благодаря своему осмотическому действию способствует выходу воды из тканей в просвет прямой кишки, то её применяют в борьбе с отёками, в частности с отёком мозговых оболочек. Противопоказана гипертоническая клизма при острых воспалительных и язвенных процессах в нижних отделах толстой кишки, трещинах в области анального отверстия.
Для постановки гипертонической клизмы необходимы те же приборы, что и для постановки масляной клизмы.
Оснащение: грушевидный баллон или шприц Жане, газоотводная трубка (в упаковке), шпатель, вазелин, 10% раствор натрия хлорида - 100 мл или 20% раствор магния сульфата - 50 мл (по назначению врача), туалетная бумага, перчатки, клеёнка, пелёнка, судно, лоток, водный термометр.
I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его согласие на её проведение. В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.
2. Поместить флакон с лекарственным раствором в ёмкость для проведения водяной бани и подогреть его до 38 °С.
3. Если процедура проводится в палате, отгородить пациента ширмой.
4. Проверить температуру раствора (не воды!) водным термометром.
5. Набрать в грушевидный баллон 50 (100) мл подогретого раствора.
6. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня и помочь пациенту лечь на левый бок, правая нога должна быть согнута в колене. (При невозможности уложить пациента на левый бок клизму ставят в положении «лёжа на спине».)
7. Надеть перчатки.
II. Выполнение процедуры
8. Положить под пациента клеёнку, пелёнку. Рядом, на моющийся стул, поставить судно и положить туалетную бумагу.
9. Ввести газоотводную трубку.
10. Присоединить к трубке грушевидный баллон и медленно ввести раствор.
III. Завершение процедуры
11. Не разжимая грушевидный баллон, отсоединить его от газоотводной трубки, затем извлечь её.
12. Поместить использованные предметы в лоток.
13. Снять перчатки и поместить их в лоток.
14. Вымыть руки.
15. Напомнить пациенту, что он должен задержать раствор в кишечнике в течение 20-30 мин (это легче сделать, если оставаться в положении «на левом боку»). Можно оставить пациента одного, если это безопасно. Обеспечить его средством связи.
16. Помочь пациенту встать с кушетки (кровати) и дойти до туалета (или предложить судно). Если пациент беспомощен, надеть перчатки и вытереть туалетной бумагой область анального отверстия (у женщин в направлении спереди назад) и/или помочь подмыться.
17. Убедиться, что процедура прошла успешно (отделяемое содержит фекалии).
18. Снять перчатки.
19. Помочь пациенту (при необходимости) занять удобное положение в постели.
20. Вымыть руки.
21. Сделать запись в медицинской карте о выполненной процедуре и реакции на неё пациента.
Сифонная клизма (рис. 10-4). С её помощью достигается более эффективное очищение кишечника, так как он промывается водой многократно на большом протяжении. Показания для постановки сифонной клизмы также определяет врач. К ним относятся:
1) отсутствие эффекта от очистительной, послабляющих клизм и приёма слабительных;
2) необходимость выведения из кишечника ядовитых веществ, попавших через рот, или выделяющихся в кишечник через слизистую оболочку;
3) подозрение на кишечную непроходимость.
Рис. 10-4. Сифонная клизма:
а - оснащение для процедуры; б - постепенное вливание жидкости в воронку; в - расположение воронки на 0,3-0,4 м выше ягодиц; г - сливание воды в предусмотренную ёмкость
Внимание! Показания для всех клизм определяет врач.
Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принципом промывания желудка.
Сифонная клизма - тяжёлая манипуляция для пациента, поэтому необходимо внимательно следить во время процедуры за его состоянием и выполнять её в присутствии врача.
Оснащение: система для сифонной клизмы: два стерильных толстых желудочных зонда (диаметром 0,8-1 см), соединённых между собой (закруглённый конец у одного зонда срезан); стеклянная воронка 0,5-1 л; вода комнатной температуры - 10 л; кувшин; ёмкость для промывных вод (ведро); перчатки; непромокаемый фартук; вазелин; шпатель; туалетная бумага; клеёнка, пелёнка, таз. I. Подготовка к процедуре
1. Уточнить у пациента понимание цели и хода предстоящей процедуры и получить его согласие на её проведение. В случае неинформированности пациента уточнить у врача дальнейшую тактику.
2. Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня и помочь пациенту лечь на левый бок, правая нога должна быть согнута в колене.
3. Надеть фартук, перчатки.
4. Под таз пациента постелить клеёнку так, чтобы она свисала в таз, стоящий на полу, сверху неё - пелёнку (или только впитывающую пелёнку).
5. Смазать шпателем закруглённый конец зонда вазелином на протяжении 30-40 см.
II. Выполнение процедуры
6. Раздвинуть ягодицы I и II пальцами или приподнять верхнюю ягодицу так, чтобы было видно анальное отверстие, другой рукой ввести закруглённый конец зонда в анальное отверстие и продвигать его медленно и осторожно на глубину 30-40 см в толстую кишку.
7. Взять воронку, присоединённую к зонду, держать её слегка наклонно на уровне ягодиц пациента и налить в неё 0,5-1 л воды.
8. Медленно поднимать воронку выше ягодиц на 0,3-0,4 м. Предложить пациенту глубоко дышать. Как только вода достигнет устья воронки, опустить её ниже ягодиц на 0,3-0,4 м, не переворачивая до тех пор, пока вода из кишечника не заполнит воронку полностью.
9. Слить воду из воронки в приготовленную ёмкость.
10. Повторять процедуру до использования 10 л воды.
11. Отсоединить воронку по окончании процедуры, медленно извлечь зонд из кишечника и поместить использованные предметы в предусмотренную ёмкость. Вылить промывные воды в канализацию.
12. При необходимости помочь пациенту вытереть туалетной бумагой анальное отверстие (у женщин в направлении спереди назад).
III. Завершение процедуры
13. Снять перчатки и фартук, поместить их в непромокаемый мешок.
14. Вымыть руки.
15. Помочь пациенту встать с кушетки, переместить его для транспортировки или помочь занять в постели комфортное положение. Укрыть одеялом.
16. Сделать запись в медицинской карте о выполненной процедуре и реакции на неё пациента.
Лекарственные клизмы - это лечебные клизмы с введением различных лекарственных веществ. Чаще всего они являются микроклизмами, и их объём составляет 50-100 мл. Применяют как для местного воздействия на слизистую оболочку нижнего отдела тол-
стой кишки (облепиховое масло, настой ромашки и др.), так и для резорбтивного воздействия на организм (препараты наперстянки, хлоралгидрат и др.).
Клизмы местного действия применяют с расчётом на местный эффект вводимого лекарственного вещества. Клизмы общего действия применяют при невозможности или нежелательности перорального или парентерального введения лекарственных веществ. В этом случае, как и при любом ректальном способе введения лекарственных средств, различные лекарственные вещества всасываются в кровь, не попадая в печень и, следовательно, не разрушаясь в ней.
Питательные клизмы в настоящее время в связи с широким выбором препаратов для парентерального питания утратили свою актуальность.
УНИВЕРСАЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Выполняя процедуры, связанные с введением в прямую кишку наконечника клизмы, газоотводной трубки следует предпринимать универсальные меры предосторожности:
1. Надевать латексные перчатки при выполнении и завершении процедуры.
2. Подстилать под пациента на кровать (кушетку) клеёнку или впитывающую пелёнку однократного применения.
3. Подвергать дезинфекции и/или последующему уничтожению все предметы однократного использования (пелёнки, перчатки и т.п.).
4. Подвергать дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации все предметы многократного использования (наконечник, газоотводную трубку, фартук и т.п.) в соответствии с действующими нормативными документами (при использовании дезинфицирующих средств, обладающих фиксирующим действием, перед дезинфекцией проводится предварительное мытьё изделия с его механической очисткой и последующей дезинфекцией воды)
(табл. 10-1).
Наконечники и газоотводные трубки следует стерилизовать упакованными в пакете по одному экземпляру. Пациент имеет право видеть, что упаковка вскрывается в его присутствии перед процедурой.
5. Мыть руки после снятия перчаток.
Таблица 10-1. Режимы дезинфекции медицинских инструментов и оборудования, используемых при постановке клизм и газоотводной трубки