Состояние в динамике с улучшением.
Жалобы:на небольшую общую слабость.
Объективные данные:Общее состояние ближе к удовлетворительному. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Следы расчесов отсутствуют. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос свободное. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез регулярный, безболезненный. Стул в норме.
Лечение продолжает по листу назначения. Готовится к выписке.
Леч.врач.: Ордаханова М.С.
Г.08.30. Совместный осмотр с зав.отд.Байжигитовой Н. Б..
АД 120/70мм.рт.ст
ЧСС-70 в мин
ЧДД- 18в мин
t- 36,0С0.
Состояние с улучшением.
Жалобы:не предъявляет.
Объективные данные:Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Следы расчесов отсутствуют. Склеры чистые. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез регулярный, безболезненный. Стул в норме.
Выписывается под наблюдение участкового терапевта.
Леч.врач.: Ордаханова М.С.
Зав.отд: Байжигитова Н.Б.
| Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Министерство здравоохранения Республики Казазхстан | Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігінің 2010жылғы «23»қараша бұйрығымен бекітілген №027/у нысанды медициналық құжаттама | |
| Ұйымының атауы Наименование организации ГКБ №1отделение гастроэнтерологическое | Медицинская документация Форма № 027/у Утверждена приказом министерства Здравоохранения республики Казахстан «23» ноября 2010года №907 |
Амбулаторлық,стационарлық (астын сызыңыз)
науқастың медициналық картасынан
КӨШІРМЕ
ВЫПИСКА
Из медицинской карты амбулаторного, стационарного (подчеркнуть) больного № 08436.
ФИО: Нуржанова Р.А.
Возраст:12.10.1960г.р-55л
Домашний адрес: г.Алматы. Наурызбайский р-н.,мкр. Калкаман-2, ул. Айымбетова 30.
Место работы:не работает.
Дата поступления:16.11.2015год.
Дата выписки:24.11.2015год.
Клинический диагноз: Основной:Хронический паренхиматозный панкреатит болевая форма, средней степени тяжести, стадия обострения с экзокринной недостаточностью, стадия обострения, средней степени тяжести.
Сопутствующий диагноз:Хронический гастрит, ассоциированный с Н-pylori, в фазе обострения средней степени тяжести. Хронический холецистит в фазе обострения средней степени тяжести, дискинезия желчного пузыря по гипомоторному типу.
Жалобы при поступлении:на периодические боли в левом подреберье, ноющего характера, вздутие живота, тошноту, горечь во рту, изжогу, снижение аппетита, общую слабость, недомогание.
An. Morbi: Со слов больной хроническим панкреатитом страдает в течение два-три года, состоит на Д-учёте по заболеванию, неоднократно получала амбулаторное лечение, амбулаторно принимает креон, омез. Данное ухудшение в течении месяца, когда участились боли в левом подреберье, вздутие живота, тошнота, лечилась амбулаторно, но особого эффекта не наблюдалось, обследовано амбулаторно. В связи с усилением вышеуказанных жалоб направлена на стационарное лечение в городскую клиническую больницу №1, гастроэнтерологическое отделение в плановом порядке.
An. Vitae:туберкулез, кож.вен., заболевания, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Хронический бронхит. Хронический пиелонефрит. Хронический гастрит. ИБС Стенокардия напряжения в течение два-три года. Артериальная гипертензия с 2012г, принимает Эгилок 50мг, тромбоАСС 100 мг. Остеоартроз, полиостеоартроз с поражением мельких кистей с обеих сторон. Субклинический гипотиреоз. Узловой зоб .Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии не было.
Аллергоанамнез:аллергия на лекарственные препараты не отмечались, на пищевые продукты отрицает.
Объективные данные:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Удовлетворительного питания. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Периферических отеков нет. Следы расчесов отсутствуют. Периферические лимфоузлы: не увеличены. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметричная. ЧД–18в мин. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Перкуторно-границы относительной сердечной тупости не расширены. Аускультативно - тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/70 мм рт ст. ЧСС-70 уд. в 1 мин.. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез свободный, безболезненный. Стул склонен к запорам.
Проведенное лечение:Режим-1-2.Диета№5.Квамател 20 мг на 100,0 в/в кап(6) , Метрид 100,0 в/в кап.2 раза в день п/пр.(10),Мезим форте 10тыс Ед , 1таб х 3р во время еды (24),Омез 20мг по 1таб х 1р за 30 мин до еды(16),Урсосан 250 мг по 2 кап.вечером(18), Гордокс 100тыс.ЕД. на 200,0 физ.р-ре в/в кап.(4), Клабель 500мг.по 1 таб.х 2раза в день после еды(17), Аскорбиновая кислота 4,0 на 200,0 физ р-ра в/в кап (8),Вит В1, В6 1,0 в/м(7),Дротоверин 2,0 в/м (3).
Лабораторные исследования из амбулаторной карты:
ОАК от 14.11.2015г:Hb -134г/л, эрит-4,5*1012, лейкоциты-4,8*109 СОЭ-20 мм/ч. Интерпритация: анализы в норме.
ОАМ от 14.11.2015г: плотность – 1015, реакция – кисл, белок – отр, лейкоциты – 1-2 в п/з. . Интерпритация: анализы в норме.
Б/х анализ от 14.11.2015г: мочевина-5,0мммоль/л, креатинин-48 ммоль/л, АЛТ-38,0 Е/л, АСТ-38,0 Е/л, о.билирубин-12,0ммоль/л,амилаза- 321,78 Е/л, . Интерпритация: повышение амилазы.
Лабораторные данные в стационаре:
ОАКот 20.11.2015 г. WBC – 4,9x109/L, Lymph 2,0x109/L, Mid 0,5x109/L, Gran 2,4x109/L, Lymph%-41,0%, Mid%-9,5%, Gran% - 49,5%, HGB - 132g/L, RBC 4,58x1012/L, HCT 37,4%, MCV 81,7 fL, MCH 28,8pg, MCHC 35,3g/L, RDW-CV 11,7%, RDW-SD 38,3%, PLT 196x109/L, MPV 9,6 fL,PDW 11,8 f/L.
Микрореакция от 17.11.2015г.№10 отр.
ОАМ от 19.11.2015г: плотность – 1030, реакция – кисл, белок – отр, пл.эпителий- 4-3 лейкоциты – 1-2 в п/з. .
Б\х крови от 17.11.15г.:ALTL-25,5 U/L, AMYL2-75,2U/L, ASTL-25,0 U/L, BILD2-2,8umol/l, BILT3-8,4umol/l GLUC3- 5,83mmol/l, LIPC- 32,9 U/L,
Копрологическое исследование от 17.11.15г : консис-ком, цвет- кор, запах –спец, мышечные волокна+++,жирные кислоты+, мыла++ непереваримая клетчатка +++, переваримая клетчатка++, крахмал+++.
Лизинговые анализы от 17.11.15г: H. Pylori IgG- 6,7 U/ml,
Инструментальные исследования из амбулаторной карты: