Консервативные методы лечения

1. Диетотерапия, направленная на снижение массы тела: ограничение калорийности до 1200—1800 ккал/сут; рез­кое ограничение легкоусвояемых углеводов: сахар заме­нить ксилитом или сорбитом; уменьшение количества жиров до 80 г, употребление жиров преимущественно растительного происхождения; повышение в рационе содержания белка; ограничение поваренной соли до 5 г/сут; исключение пряностей, крепких бульонов, коп­ченостей и солений; исключение алкогольных напитков; 5—6 разовый режим питания; разгрузочные дни 2—3 раза в неделю.

2. Регуляция менструального цикла.

Применяют оральные комбинированные контрацептивы последнего поколения, не обладающие андрогенным действием. Они увеличивают концентрацию эстрогенов за счет повышения

Глава 5. Поликистозные яичники___________________________________ 253

содержания ГСПС, защищают эндометрий (т.к. в условиях ано-вуляции и относительной гиперэстрогении велика вероятность развития гиперплазии эндометрия).

Используют препараты с низким содержанием эстрогенов (не более 0,03 мг); по 1 табл. с 5-го по 25-й день цикла корот­кими курсами по 3 месяца с последующим перерывом 1 мес: марвелон (дезогестрел — 150 мкг, этинилэстрадиол — 30 мкг); логест (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена); фемоден (этинилэстрадиола — 30 мкг, гестодена — 75 мкг); жанин (эти-нилэстридиол — 30 мкг, диеногест — 20 мкг).

3. Стимуляция овуляции:

а) стимуляция овуляции кломифеном и хорионичес-
ким гонадотропином:

кломифен (клостилъбегид) — по 1 табл. (50 мг) с 5-го по 19-й день цикла. Под действием кломифена наблюдается одновре­менное созревание многих фолликулов.

Для усиления эффекта назначают хорионический гонадо-тропин: 10 000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME xopu-гонина на 12,14,16 день цикла или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день цикла. При отсутствии эффекта доза кломифена может быть увеличина в 2 раза (во 2-м цикле) и в 3 раза (в 3-м цик­ле) под контролем размеров яичников (УЗИ). При наступлении овуляции на фоне гипопрогестеронемии допустимо назначе­ние гестагенов во II фазе цикла в течение 10 дней: прегнин — по 0,02 г (2 табл.) сублингвально 2 раз/сут.; норэтистерон (норко-лут) — по 0,005 г 2 раз/сут.; оргаметрил (линестриол) — 0,005 г 1 раз/сут.; прогестерон — 1 мл 2,5% р-ра в/м через день, 5 дней; 17-ОПК— 1 мл 12,5% раствора в/м однократно; дидрогестерон (дуфастон) — по 10—20 мг (1-2 табл.); утрожестан — по 200— 300 мг в сутки в два приема (1 капсула утром через час после еды, 1—2 вечером — per vaginum).

Курс лечения — 6 циклов. Контроль гиперстимуляции яич­ников!

б) стимуляция овуляции фенобарбиталом — по 200мг/
сут,в течение 6 недель с последующим переходом на
50 мг/сут.;

в) стимуляция овуляции с помощью ФСГ (гонал-Ф,
менопаузальный гонадотропин, метродин, уро-

254 Практическая гинекология

фоллитропин) и хорионического гонадотропина (хоригонин, профази, прегнин): менопаузалъный го-надотропин (гонал-Ф, метродин, урофоллитропин)-назначают с первых 7 дней от начала менструальной реакции по 75 ME в течение 7—12 дней (контроль УЗИ). При отсутствии эффекта дозу увеличивают до 150—225 ME. При созревании фолликула (d — 22-25 мм) стимулируют овуляцию и образование желто­го тела хорионическим гонадотропином: 10 000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день или по 5000 ME прегнила на 13 и 15 день; г) стимуляция овуляции с помощью ФСГ или ЛГ (пер-гонал, пергогрин) и хорионического гонадотропина (хориогонин, профази): пергонал (по 75 ME ФСГ и 75хМЕ ЛГ) в/м по 1 мл от начала менструальной ре­акции в течение 7—12 дней; пергогрин (по 75 ME ФСГ и 35 ME ЛГ) — такая же схема. При созревании фолликула (d — 22—25 мм) стимули­руют овуляцию и образование желтого тела хориони­ческим гонадотропином: 10000 ME профази на 14-й день или по 3000 ME хоригонина на 12,14,16 день. У пациенток с СПКЯ и высоким уровнем Л Г для стимуляции овуляции применяют последовательное назначение агонистов ГнРГ и ФСГ. Предварительная десенситизация гипофиза под влиянием аГнРГ повышает частоту овуляции после введения препаратов ФСГ [74]:

♦ гозерелин (золадекс) — выпускается в виде специального депо-препарата— стержня, содержащего 3,6 или 10,8 мг гозерелина ацетата, который вводят подкожно в переднюю стенку живота 1 раз в месяц на протяжении 2—4 месяцев;

♦ трипторелин (декапептил, диферелин) — вводят по 525 мкг подкожно ежедневно в течение 7 дней, затем в поддерживающей дозе (105 мкг) ежедневно;

♦ декапептил-депо (в 1 шприце содержится 3,75 мг трипто-релина и полимерный депонирующий наполнитель) — вводят подкожно или внутримышечно, по 1-й инъекции (3,75 мг) каждые 28 дней;

Глава 5. Поликистозные яичники 255

♦ бусерелин — вводят подкожно по 500 мкг 3 раза в сутки, через 8 часов в течение 7 дней. На 8-й день лечения пе­реходят на интраназальное введение бусерелина в суточ­ной дозе 1,2 г в 4 приема;

♦ даназол (производное синтетического стероида 17-а-этинилтестостерона). Назначается по 200-300 мг в сут­ки на протяжении 1 месяца с последующим снижением дозы до 100 мг в сутки в течение 2 месяцев ежедневно, затем на протяжении еще 2 месяцев по 100 мг с 14-го по 18-й день менструального цикла;

♦ нафарелин (синарел) — спрей для эндоназального введе­ния в дозе 400 мг/сутки, в 2 приема;

♦ лейкопролид (люпрон) — в/м 3,75 мг 1 раз в месяц.
После назначения аГнРГ в течении 1—3 месяцев проводят

стимуляцию овуляции с помощью препаратов ФСГ.

4. Лечение гирсутизма.

Препаратом выбора для пациенток с СПКЯ является: Диа­не—35, содержащий антиандроген (2 мг ципротерона ацетата) в комбинации с эстрогеном (35 мкг этинилэстрадиола). Ци­протерона ацетат (ЦПА), входящий в состав этого препарата, является производным гипероксипрогестерона и, кроме того, обладает высокой антиандрогенной активностью. Механизм действия ЦПА заключается в его конкуренции с эндогенными активными андрогенами за места связывания со специфичес­кими рецепторами, блокада которых препятствует действию андрогенов на клеточном уровне.

При выраженном гирсутизме рекомендуется комбиниро­вания терапия андрокуром (чистым ЦПА) в дозе 10-25 мг с 1-го по 15-й день цикла с одновременным применением Диане—35 в течение 21 дня. При достижении желаемого контроля роста волос дозу ЦПА снижают и в качестве поддерживающей тера­пии продолжают лечение препаратом «Диане—35».

Для снижения гирсутизма рекомендуют терапию верошпи-роном в дозе 50—100 мг/сутки. В этой дозе верошпирон бло­кирует рецепторы андрогенов, подавляет синтез андрогенов в яичниках, усиливает периферическое превращение андро­генов в эстрогены. Эффект наблюдается через 6 месяцев — 1,5 года.

256 Практическая гинекология

5. Лечение метаболического синдрома.

Целью лечения больных с метаболическим синдромом яв­ляется максимальное снижение риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Гипогликемизирующий эффект при применении метформина связан с замедлением всасыва­ния глюкозы в пищеварительном тракте, потенцированием периферического действия эндо- или экзогенного инсулина вследствие повышения его связывания с инсулиновыми рецеп­торами, торможения синтеза глюкозы в печени, а также усиле­ние анаэробного гликолиза в периферических тканях.

Метформин (сиофор) — внутрь во время еды по 500 мг 3 раз/ сут., в течение 10—14 дней.

6. Антиоксиданти:

• метионин по 1 табл. (0,25 мг) 3 раз/сут. за 30 мин. до еды, 10—15 дней;

• липоевая кислота по 25 мг 2—3 раз/сут. после еды, 20 дней;

• аскорбиновая кислота по 200 мг (4 табл.) в день;

в токоферола ацетат по 1 капсуле (100 мг) 2 раз/сут.

7. Витаминотерапия:

• тиамина гидрохлорид 6% раствор по 1 мл в/м через день, №10. Пиридоксина гидрохлорид 5% раствор по 1 мл в/м через день №10 или в таблетках. По 10 мг 1—2 раз/сут., 3 недели.

• фолиевая кислота по 1 мг 2—3 раз/сут., 3 недели;

• никотинамид по 25 мг 2 раз/сут. или по 15 мг на день, 2—3 недели;

• цианкобаламина гидрохлорид по 30— 100 мкг 2—3 раза в неделю.

5.3.2. Хирургические методы лечения