Прошу выдать мне вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство) ребенку, находящемуся на государственном попечение (ненужное зачеркнуть) |
| |
| Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением | воссоединение с семьей, |
| жена – гражданка Российской Федерации |
| |
| |
| Сведения о заявителе |
| 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) | Яцун Андрей Александрович |
| | (фамилия, имя, отчество |
| Yatsun Andrii |
| пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), |
| |
| в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, |
| |
| причину и дату изменения (изменений))3 |
| 2. Число, месяц, год и место рождения | 17 сентября 1983 года |
| село Любимовка, Каховского района, Херсонской области, Украинской ССР |
| 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее |
| время (имели прежде) | гражданин Украины, имел гражданство СССР до 24.08.91 г., |
| гражданство СССР утрачено в связи с принятием акта о независимости Украины |
| (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено) |
| 4. Пол | мужской |
| (мужской, женский) |
| 5. Документ, удостоверяющий личность | паспорт ЕХ 592133 |
| | (номер и серия документа, |
| выдан 6513 27 сентября 2013 г. |
| кем и когда выдан) |
| 6. Национальность | украинец |
| | (указывается по желанию) |
| 7. Вероисповедание | православный |
| | (указывается по желанию) |
| 8. Семейное положение | женат, свидетельство о браке V-МЮ № 524156 |
| | (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), |
| 07 марта 2014 г., Кутузовский отдел ЗАГС Управление ЗАГС Москвы |
| номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи) |
| | |
| 1Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2 Проставляется печать территориального органа ФМС России. 3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением. |
| | | | | | | | | | |
| 9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры): |
| |
| Отношение к заявителю | Фамилия, имя, отчество | Год и место рождения | Гражданство (подданство) | Страна проживания и адрес | Место работы, учебы |
| Отец | Яцун | 19.01.1962 г. | Гражданин | Украина | Временно |
| | Александр | с. Любимовка, | Украины | Херсонская обл., | не работает |
| | Михайлович | Каховский р-н, | | Каховский р-н, | |
| | | Херсонская обл. | | с. Любимовка, | |
| | | Украинская | | ул. Фрунзе, д. 6А | |
| | | ССР | | | |
| | | | | | |
| Мать | Яцун | 29.08.1963 г. | Гражданка | Украина | младшая |
| | Валентина | с. Купеля, | Украины | Херсонская обл., | медсестра |
| | Федоровна | Сарненский | | Каховский р-н, | Каховская |
| | | р-н, | | с. Любимовка, | центральная |
| | | Ровенская обл. | | ул. Фрунзе, д. 6А | районная |
| | | Украинская | | | больница |
| | | ССР | | | |
| | | | | | |
| Брат | Яцун | 19.09.1989 г. | Гражданин | Украина | Временно |
| | Павел | с. Любимовка, | Украины | Херсонская обл., | не работает |
| | Александро- | Каховский р-н, | | Каховский р-н, | |
| | вич | Херсонская обл. | | с. Любимовка, | |
| | | Украинская | | ул. Фрунзе, д. 6А | |
| | | ССР | | | |
| | | | | | |
| Жена | Яцун | 11.03.1983 г. | Гражданка | Россия | ОАО |
| | Елена | г. Москва | Российской | г. Москва, | «Головной |
| | Николаевна | | Федерации | ул. Толбухина, | центр |
| | | | | д.6, корп.2, кв. 44 | сервисного |
| | | . | | | обслуживания |
| | | | | | ПВО «Гранит» |
| | | | | | |
| |
| 10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4: |
| |
| Дата (месяц и год) | Должность с указанием организации | Адрес места работы |
| приема | увольнения |
| | | | |
| | | Не работаю | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| |
| 11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего |
| дню подачи заявления. | |
| |
| Вид дохода | Величина дохода (в рублях, иностранной валюте) |
| 1. | Доход по основному месту работы | |
| 2. | Доход от иной деятельности | |
| 3. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | |
| 5. | Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие) | |
| 6. | Иное | |
| | | |
| |
| 4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения. |
| | | | | | | | | | | | |
| 12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) | не имею |
| |
| (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) |
| 13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо |
| тяжкого преступления за пределами Российской Федерации | не имею |
| | (если да, |
| |
| то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) |
| |
| |
| 12. Адрес места жительства (пребывания), телефон | 121596, г. Москва, Ул. Толбухина, |
| |
| д. 6, корп. 2, кв. 44, 8 (495) 448-10-60 |
| |
| Вместе с заявлением представляю следующие документы: |
| Копии: паспорта, паспорта жены, свидетельства о заключении брака |
| разрешение на временное проживание, справка о наличии вклада в кредитном |
| учреждении ,квитанции об оплате госпошлины; сертификат об отсутствии ВИЧ- |
| инфекции, медицинское заключение; 4 фото |
| |
| |
| |
| |
| Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". |
| Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. |
| С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. |
| |
| |
| |
| | | | |
