Папилломавирусная инфекция

Эпидемиология

За последние 20 лет резко увеличилось число людей, страдающих раз­личными формами папилломавирусной инфекции. Так, например, остроконеч­ные кандиломы (генитальные бородавки) встречаются не реже, чем гонорея, и в три раза чаще, чем генитальный герпес. Заболевание с одинаковой частотой обнаруживается как у мужчин, так и у женщин, живущих активной половой жизнью

Пути передачи папилломавирусной инфекции зависят от клинической формы болезни: половой - при остроконечных и плоских кандиломах гениталий; бытовой (при тесном контакте, через предметы обихода) - при обыкно­венных, плоских, ладонных и подошвенных бородавках; реже при кандило­мах гениталий в родах (при прохождении родовых путей инфицированной матери) - при попилломатозе гортани.

Этиология и патогенез

Папилломовирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Вирионы не имееют оболочки, диаметр их равен 50-55 нм. Капсид имеет форму икосаэндра и состоит из 70 капсомеров. Они относятся к ДНК-содержащим вирусам, геном которых представлен двуспиральной коль­цевидно скрученной ДНК, включающей около 8000 основных пар. Типоспецифичные антигены локализуются на поверхности вириона, а родоспецифичные - внутри него. Геномная организация всех папилломавирусов сходная, ДНК каждого отдельного типа на 50% гомологична других типов вирусов этого класса. У человека описано около 60 различных папилломовирусов. Они поражают только поверхностный эпителий кожи стью, без воспалительных явлений. На некоторых бородавках у основания образуется перетяжка, придающая им грибовидную форму. Локализуются они , как правило , на тыльной и боковых поверхностях кистей, реже на ладо­нях, лице и волосистой части головы. При расположении бородавок в около­ногтевой зоне, они могут прорастать под ноготь, что приводит к его отделе­нию от ногтевого ложа.

Подошвенная бородавка (v.plantaris) -это плотное образование, напо­минающее мозоль, но состоящее не из сплошной роговой массы, а из пучков нитевидных сосочков. Локализуется на подошвенной поверхности стоп и от­личается болезненностью.

Плоские, юношеские бородавки (v.plana, v.juvenilis) - мелкие уплощен­ные папулы цвета нормальной кожи , иногда с желтоватым или сероватым от­тенком, поверхность их может быть матовая или блестящая. Располагаются бородавки чаще на лице и тыле кистей.

В аногениталыюй области поражения, вызванные папиллдмовирусами, имеют, имеют следующие клинические разновидности:

• остроконечные кондиломы

• папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом)

• плоские кондиломы (с эндофитным ростом)

• гигантская кондилома Бушке-Левенштейна

Остроконечные кондиломы представляют собой маленькие бородавча­тые новообразования, которые расположены на короткой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гребень. Могут наблюдаться и мелкие изолированные папилломатозные выступы в виде небольших групп. Цвет кондилом может быть телесным, бледно-розовым или красным. У муж­чин они чаще располагаются в области венечной бороздки или уздечки, реже -на коже полового члена и наружном отверстии мочеиспускательного канала. У женщин кондиломы локализуются в области вульвы, у входа во влагалище, реже - на шейке матки, промежности, вокруг ануса. Иногда гигантские конди­ломы симметрично располагаются на больших и малых половых губах и за­крывают всю половую щель (гигантская кондилома Бушке-Лвенштейна).

Папиллярные разновидности характеризуются появлением нитевидных выростов в области паховых складок, на мошонке, внутренних поверхностей бедер. Цвет их может быть телесным, слегка пигментированным или застойно красным из-за постоянного трения в области складок. Подобные высыпания могут возникать на шее, в подмышечных областях, под грудными железами. При всех разновидностях папиллом, как правило, отсутствуют субъективные ощущения, но иногда больные жалуются на более или менее выраженный зуд, незначительные выделения и болезненность в области высыпаний.

По течению инфекционного процесса различают следующие клиниче­ские разновидности ВПЧ-инфекции:

• клиническая форма (видимая вооруженным глазом). Этиология. Возбудитель болезни - вирус контагиозного моллюска, имеющий форму овала или кирпича. Размеры его колеблются от 230 до 330 нм. Вирус обладает цитопатическим действием на клетки культур ткани человека, однако не раз­множается в серийных пассажах на тканевых культурах.

Клиника. В местах инокуляции вируса возникают гладкие, блестящие, полупро­зрачные телесного, розового или серовато-желтого цвета узелки. Размер узел­ков колеблется от булавочной головки до горошины. Иногда при слиянии элементов, особенно в местах трения, могут появляться крупные опухолепидные образования - «гигантский моллюск». В центре узелков имеется углубле­ние, из которого при надавливании выделяется белого цвета кашицеобразное содержимое. Высыпания могут быть единичными или многочисленными, бес­порядочно разбросанными или сгруппированными. У детей контагиозные моллюски локализуются, как правило, на лице, шее, тыле кистей, реже на дру­гих частях тела, у взрослых - на лобке, половых органах, внутренних поверх­ностях бедер. Папулы не вызывают субъективных ощущений, они не склонны к самопроизвольному разрешению.

Лечение.Основным методом лечения является выдавливание узелков пинцетом или ложечкой Фолькманна с последующей обработкой 2% раствором йода. Реже используется диатермокоагуляция высыпаний. При хроническом рециди­вирующем течении заболевания показано применение противовирусных средств, в частности, метисазона по 0,1 - 0,6г 2 раза в день в течение 7-10 дней, интерферона по 3 - 4 капли в нос 4-5 раз в сутки. При диагностирова­нии у ребенка контагиозного моллюска его изолируют из детского учрежде­ния до полного выздоровления.

ГЕРПЕСВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

В настоящее время в группу гепесвирусов отнесены:

1. вирус простого герпеса 1 типа

2. вирус простого герпеса 2 типа

3. вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая

4. вирус инфекционного мононуклеоза (Эпштейн - Бар )

5. цитомегаловирус

6. вирус герпеса 6, 7 и 8 типов

Клиника.Различают первичный и рецидивирующий простой герпес. В боль­шинстве случаев первичное инфицирование происходит незаметно, без каких-либо клинических проявлений, но иногда может наблюдаться выраженная клиническая картина заболевания - первичный герпес. Локализуется он, как правило, на слизистой ротовой полости в виде герпетического гингивостома-тита, реже встречаются вульвовагиниты, кератоконъюнктивиты, уретриты, риниты, высыпания на туловище. Заболевание развивается остро, после не­продолжительного инкубационного периода (до 10 дней) появляются обиль­ные везикулезные высыпания на гиперемированном отечном фоне, которые через несколько дней вскрываются с образованием эрозий и язв. Для первич­ного герпеса характерны вырыженные общие явления: слабость, лихорадка, регионарный лимфаденит. Субъективно больных беспокоит сильная боль, жжение в области высыпаний. После исчезновений клинических проявлений первичного герпеса забо­левание переходит в латентную стадию, в которой он может находиться мно­гие месяцы и даже годы. У многих больных после латентного периода разви­вается рецидивирующая форма простого герпеса,который по тяжести тече­ния подразделяют на 3 степени:

• легкая степень - до 4 рецидивов в год сединичными очагами высыпа­ний, протекающими без интоксикации и болевого синдрома

• средняя степень - 4-6 рецидивов в год с высыпаниями на разных участ­ках, но без выраженной лихорадки и болевого синдрома

• тяжелая степень - более 6 рецидивов в год, разной локализацией высы­паний, с выраженной лихорадкой, интоксикацией, болевым синдромом.

Локализация заболевания может быть различна: герпес лица (лабиаль­ный, носа, щек и т.д.), гингивостоматит, офтальмогерпес, герпес туловища, ягодиц, бедер, герпетический панариций, проктит, генитальный герпес (урет­рит, баланопостит, вульвовагинит, цевицит, эндоцервицит).

Для рецидивов простого герпеса характерна более стертая клиническая картина заболевания по сравнению с первичным герпесом. За 12-48 часов до обострения могут проявиться местные и общие продромальные явления в виде зуда, жжения, болезненности в местах будущих высыпаний, общего недомо­гания, озноба, субфебрильной температуры, которые обусловлены вирусемией. Очаги поражения носят обычно ограниченный характер, пузырьки рано вскрываются, образуя болезненные эрозии. Полная эпителизация происходит в течение 7-14 дней. Такова типичная картина рецидива. Однако в последнее время все чаще встречаются атипичные формы заболевания.

Лечение:

1. противовирусные препараты – ацикловир (200-400 тыс.ед 4-5 раз в сутки, 5-8 дней; валацикловир по 500 тыс.ед. 2 раза, 10 дней и т.д.;

2. ридостин по 1-2мл внутримышечно, через день, на курс 4 инъекции;

3. реаферон по 1млн ME внутримышечно 1-2 раза в сутки в течение 5-7 дней;

4. Общеукрепляющие средства: витамины (ЕЛ, В₆, В₁₂, С); адаптогены (настойка элеутерококка, женьшеня, аралии, дибазол и др.).

5. Физиотерапевтические методы: ультрафиолетовое облучение очагов поражения, а также УФО крови, облучение гелий-неоновым лазером очагов поражения и крови.

6. Местная терапия: туширование анилиновыми красителями, крепким раствором перманганата калия; примочки с раствором интерферона; втирание противовирусных мазей (госсипол, оксолин, алпизариновая, бонафтоновая мази, ацикловир, зовиракс, виролекс, виру-мерц, гевизош, герперакс и др.).

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ (HERPES ZOSTER)

Опоясывающий лишай - это острое вирусное заболевание, характе­ризующееся поражением кожи и нервной системы человека.

Эпидемиология. Чаще болеют лица от 40 до 70 лет, опоясываю­щий герпес у детей встречается крайне редко. Вспышки инфекции на­блюдаются в осенне-зимний период. Пути передачи опоясывающего лишая:

• воздушно-капельный

• бытовой

• трансплацентарный

Случаи заражения от больных опоясывающим лишаем достаточно ред­ки, однако дети, контактировавшие с больными, часто заболевают ветряной оспой. Взрослые от детей, больных ветрянкой, также крайне редко заболевают опоясывающим герпесом. Имеются единичные случаи трансплацентарной пе­редачи herpes zoster, которые заканчивались гибелью плода.

Этиология и патогенез

Возбудитель заболевания дерматонейротропный вирус, идентичный ви­русу ветряной оспы - virus varicella-zoster. Размеры вируса от 150 до 200 нм в диаметре, во время развития инфекции он может быть обнаружен как внутри клетки, так и вне ее.

В патогенезе опоясывающего лишая основное внимание уделяется латенции вируса в нервных ганглиях после первичного ифицирования , которое проходит, как правило, незаметно. Активация вируса происходит на фоне снижения иммунитета в результате переохлаждения, стресса, травмы и Диагностика при типичной клинической картине не вызывает затруд­нений. Однако в ряде случаев приходится прибегать к лабораторным методам. В качестве исследуемого материала могут служить содержимое везикул, кровь, спинномозговая жидкость, смывы из зева.

• микроскопический метод (окрашивание мазков по Романовскому-Гимзе - обнаружение гигантских клеток и внутриядерных эозинофильных включе­ний)

• культуральный метод (выделение вируса на культуре клеток) Лечение.

Лечение опоясывающего лишая должно быть начато как можно раньше. Оно должно включать несколько препаратов из различных групп, оказываю­щих противовирусное, противовоспалительное, анальгезирующее, общеукре­пляющее действия.

• Противовирусные препараты: ацикловир, зовиракс, фамвир от 500 до 800 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней; хелепин по 0,1 4-6 раз в сутки в те­чение 2 недель.

• Итерфероны : лейкоцитарный человеческий интерферон по 5000 ME в/м 2 раза в сутки в течение недели, виферон или реаферон в свечах по 500-1000т Ед 2 раза в сутки - 10 дней.

• Антибиотики (при наличии вторичной инфекции): метациклин по 0,3г 2 раза в сутки, тетрациклин по 0,5г 3 раза в день, доксициклин по 0,1г 2 раза в день в течение 5-7 дней.

• Анальгетики: анальгин, темпалгин, баралгин и др. в таб. или в инъекциях.

• Витамины: В1, В6, В12 по 1-2 мл ежедневно на курс по 10 инъекций.

• Нестероидные противовоспалительные препараты: вольтарен (диклофенак) , реопирин, метиндол (индометацин) и др.. „в инъекциях, ректальных све­чах или таблетках.

• Наружное лечение: противовирусные мази (зовиракс, ацикловир, геви-зош) до 5-10 раз в сутки; туширование крепким раствором перманганата ка­лия, спиртовым раствором бриллиантовой зелени, фукорцином.

Вопросы для самоподготовки:

3. Контагиозный моллюск.

4. Вирусная пузырчатка полости рта

Литература:

1. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) под ред. Скрипкина Ю.К, Мордовцева В.Н., 1999. Том 1: 213-256.

2. Клиническая дерматовенерология. Рук. для врачей. Под ред. Акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова. М., «ГЭОТАР-Медиа» 2009; т.1: 214-263

3. Кожные и венерические болезни под ред. Иванова О.Л. М., «Шико» 2002: 83-97.

4. П. Альтмайер. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. М.; 2003: 529-530.

5. Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М., “Медицина” 1986.

6. Н.Н. Полушкина. Диагностический справочник дерматовенеролога. М.: АСТ, 2007.

7. В.П. Адаскевич, В.М. Козин. Кожные и венерические болезни. М.: “Медицинская литература”; 2006.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ. ЛЕПРА.

Владикавказ 2012

Цель занятия:приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу туберкулеза кожи и лепры, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики

Содержание обучения

На занятии разбираются вопросы

1. Этиология и эпидемиология туберкулеза кожи.

2. Классификация, клиника, лечение и профилактика туберкулеза кожи.

3. Этиология и эпидемиология лепры.

4. Клиника, диагностика и лечение лепры.

Информационный блок.