Функциональная диагностика во врачебном контроле и перспективы ее развития

В настоящем разделе нет возможности изложить все основные вопросы функциональной диагностики. Однако на некоторых положениях, лежащих в основе функцио­нальной диагностики и представляющихся нам прин­ципиальными, необходимо коротко остановиться.

Первое принципиальное положение касается методов функционального исследования. Дело в том, что в последнее время появилось много очень интерес­ных, нужных, информативных, но достаточно сложных методов исследования, в частности сердечно-сосудистой системы. Помимо ЭКГ, уже вошедшей в категорию обыч­ных методов, появились ее разновидности, а также ряд новых методов — эхокардиография, ритмография и др. Особый интерес для спортивной медицины представляет так называемая Холтеровская ЭКГ, названная так по имени ее автора Холтера. Эта методика ЭКГ заключается в том, что на человека надевают небольшой прибор, не мешаю­щий ему вести обычный образ жизни и записывающий ЭКГ в течение многих часов и суток на специальную магнитофонную проволоку. На осциллоскопе снятая ЭКГ расшифровывается, и, зная поведение человека в течение суток, точно определяется реакция ЭКГ на все имевшие место внешние воздействия.

Все большее значение в спортивной медицине при­обретает также исследование ритма сердца. В настоящее время приборы для специального исследования ритма сердца — ритмокардиоскопы выпускаются в нашей стране серийно. Перспективность и информативность исследова­ния ритма сердца подтверждена серией работ [Э. В. Зем-цовский, А. Г. Дембо, Ф. А. Иорданская, Г. И. Смирнов и др.]. Все шире используется телеметрия.

Спортивная медицина стремится творчески осваивать эти методы для их использования во врачебном контро­ле. Конечно, новые методы исследования с использованием сложной аппаратуры дают новые показатели, которые во

многом точнее, лучше и информативнее прежних, но эти методы имеют свои ограничения. Однако не следует думать, что отсутствие сложной аппаратуры делает врача безоружным при определении функционального состояния спортсмена. Такие простые, доступные, прошедшие провер­ку временем методы исследования, как анамнез, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, измерение АД, под­счет ЧСС и ЧД, определение ЖЕЛ и МВЛ, определение сухожильных рефлексов и др., не требующие сложной аппаратуры, еще долго и верно будут служить врачам. При правильном их применении, квалифицированном анализе полученных данных эти простые методы исследо­вания могут и сегодня решать ряд существенных и важных вопросов функциональной диагностики в спортивной меди­цине. Поэтому еще рано сдавать в архив и пробу Летунова, как это сейчас пытаются делать. Ее недооценка сегодня, как и ее переоценка в период, когда она была предложена, неправильны, при правильном использовании она во мно­гом может помочь при определении функционального состояния спортсмена. Не следует думать, что чем сложнее методика, тем она лучше. Ценность того или иного метода исследования определяется отнюдь не его сложностью, а правильным и физиологическим обоснованием существую­щего положения. Значение тех или иных методов исследо­вания определяется также и задачей, поставленной перед исследователем. Поэтому так важна тщательность и про­думанность используемых методов, которые должны дать конкретный ответ на поставленный перед врачом вопрос. Именно это, а не сложность метода делает его полно­ценным.

Можно даже утверждать, что простые методы иссле­дования не только не потеряли своего значения, но в ряде случаев предпочтительнее, чем сложные. Это отнюдь не умаляет значения сложных методов исследования, позво­ляющих глубоко и полноценно изучать функции систем и органов человека, раскрывать новые закономерности, определяющие прогресс медицинской науки.

Второе принципиальное положение заключается в следующем. С каждым днем в литературе появляются описания новых функциональных проб, новых показателей, которые, по мнению их авторов, могут решить основные вопросы оценки функционального состояния организма спортсмена. При этом забывается, что по одно­му показателю, каким бы существенным и значимым он ни казался, оценивать функциональное состояние спорт-

смена в целом нельзя. Любой показатель функциональ­ного состояния, каким бы информативным он ни был, не может характеризовать функцию в целом, поскольку он всегда определяет только одну какую-либо ее сторону. Если же этот показатель интегрален и определяет сум­марно функциональное состояние нескольких систем и органов, то он (как, например, показатели физической работоспособности) не решает вопроса о состоянии функции каждой из них, поскольку низкий уровень одной из них компенсируется высоким уровнем другой. Об этом следует сказать еще и потому, что такие отдельные по­казатели, как, например, объем сердца, электроэнцефа­лография и некоторые другие, стали расцениваться как единственные, на основании которых можно решать все вопросы функционального состояния организма в целом. Так, например, когда появились сообщения о том, что у спортсменов с большим объемом сердца определяется более высокое функциональное состояние, стали утверж­дать, что в спорт надо отбирать лиц с большим объемом сердца, так как спортсмены с малым объемом сердца не могут показывать высоких результатов.

Вместе с тем корреляция между величиной объема сердца и уровнем функционального состояния сущест­вует только до определенного и, что особенно важно, индивидуально различного предела. Спортсмены с малым объемом сердца нередко показывают очень высокие ре­зультаты, в то время как спортсмены со значительно увеличенным сердцем подчас требуют к себе пристального врачебного внимания. Оптимальным вариантом адаптации сердца спортсмена является его умеренное увеличение [Граевская Н. Д. и др., 1977].

Для того чтобы получить представление о функцио­нальном состоянии спортсмена, надо всегда исследовать несколько показателей, характеризующих различные сто­роны жизнедеятельности организма в целом. Только такое комплексное исследование может дать полное пред­ставление о функциональном состоянии организма в це­лом, а также о состоянии координации функций его органов и систем как при их повышении, так и при их снижении (см. главу I).

В этой связи следует сказать о значении определения ЧСС. Последнее время этот показатель получил широкое распространение. По ЧСС стали определять функциональ­ное состояние, работоспособность, индивидуализировать нагрузки и т. д. При этом прежде всего подразумевается,

что миокард абсолютно здоров и, что кроме физической нагрузки, никакие другие факторы на него влияния не оказывают. Вместе с тем ЧСС — это интегральный пока­затель, на который оказывают влияние очень много самых различных факторов, не всегда поддающихся учету. Тем не менее считается, что при определении ЧСС, кроме изучаемого фактора, в частности влияния физической нагрузки, другие факторы значения не имеют и что вся энергетика определяется только ЧСС. При определении ЧСС не учитываются ни состояние миокарда и нервной системы, ни особенности регуляции ритма, ни многое другое и, в частности, возможность скрыто протекающего атеросклероза, существенно меняющего реакцию пульса на физическую нагрузку. При определенном состоянии миокарда те или иные изменения ЧСС, казалось бы, физиологически оправданные, могут быть проявлением патологии.

Таким образом, вопрос о значении определения ЧЧС как единственного показателя функционального состоя­ния сердечно-сосудистой системы и организма в целом требует дальнейшего изучения. Необходима комплекс­ность.

Это относится и к биохимическим показателям, ко­торым нередко придается самостоятельность, а подчас и решающее значение. Нельзя оценивать функциональ­ное состояние только по уровню молочной кислоты, мо­чевины, лактатдегидрогеназы и любым другим биохими­ческим показателям крови. Человеческий организм гораз­до сложнее, и хотя такого рода биохимические показатели в ряде случаев необходимы и обязательны, они не могут иметь самостоятельного значения и должны интерпрети­роваться только врачом в сочетании с клиническими данными.

Биохимия в спорте заняла самостоятельное положение и нередко на основе только биохимических данных без их клинической оценки делаются далеко идущие выводы. Вместе с тем спортивной медицине нужна именно меди­цинская биохимия, без которой клинические данные недостаточно полноценны. Врачу необходимо знать белки крови, ферменты, иметь представление об электролитном равновесии и т. п. Без биохимических данных сегодня нельзя решать вопросы функционального исследования. Следова­тельно, широкое развитие именно медицинской биохимии является одной из важнейших задач врачебного контроля. Это ни в коей мере не ставит под сомнение необходимость

изучения чисто биохимических проблем спорта, в част­ности биохимии мышечного сокращения и т. п.

Третье принципиальное положение ка­сается имеющих место в диагностике попыток исполь­зования физической нагрузки «до отказа», «до изнеможе­ния» и т. д. Необходимостью применения такого рода нагрузок исследователи объясняют важность оценки пре­дельных возможностей исследуемого лица. Действительно, такие нагрузки позволяют ответить на этот вопрос, и зна­ние индивидуального предела физической нагрузки может иметь значение при исследовании спортсмена. Однако использование таких нагрузок недопустимо.

Одним из условий проведения любой пробы является ее безвредность для организма исследуемого. Какими бы интересными ни казались данные, полученные, например, при работе «до изнеможения» и т. д., с ис­пользованием таких исследований в функциональной диагностике согласиться нельзя. Даже максимальная задержка дыхания может вызвать отрицательные измене­ния в организме исследуемого. В настоящее время по­явились работы, в которых описаны случаи смерти при такого рода пробах «до отказа». Поэтому следует исполь­зовать косвенные методы, позволяющие более или менее точно рассчитать возможные изменения при максимальной нагрузке. Такие данные, конечно, менее точны, чем полу­чаемые непосредственно при работе «до изнеможения», но вполне достаточны для того, чтобы делать определенные выводы и сравнивать их при динамическом исследовании.

Современная функциональная диагностика в спортив­ной медицине с каждым днем делается все сложнее. Это объясняется тем, что повысился уровень спортивных достижений и вследствие этого характер тренировочного процесса изменился как количественно, так и качественно. Современные спортивные тренировки идут почти на грани человеческих возможностей. И сегодня острее, чем когда-либо, стоит вопрос об оптимальной «дозе» физической нагрузки для каждого конкретного спортсмена и для каждого занимающегося физической культурой. Необхо­димость строгой индивидуализации физической нагрузки требует совершенствования уже используемых и создания новых методов функционального исследования, разработ­ки новых проб и показателей, позволяющих более точно и тонко оценивать реакцию всех органов и систем на те или иные воздействия, т. е. уровень их функционального состояния. При оценке различных функциональных пока-

зателей необходимо учитывать одно чрезвычайно важное обстоятельство: какой «ценой» достигается тот или иной уровень этих показателей. Иначе говоря, нельзя по высоко­му уровню какого-либо одного показателя делать выводы о высоком функциональном состоянии спортсмена, если не знать, какова «стоимость» достижения этого уровня для данного конкретного лица.

Представим себе двух спортсменов, у которых одина­ково высоки МПК или другие показатели, характеризую­щие работоспособность и которые показывают одинаковый результат в своем виде спорта. Казалось бы, они не отличаются друг от друга. Однако считать их функцио­нальное состояние равноценным можно только в том слу­чае, если будет установлено, что энергетическая стоимость этих показателей у обоих также одинакова. Такой подход должен иметь место и при оценке состояния вегетативных функций, энергетические затраты на которые могут быть различными. Это можно пояснить следующим примером. Больной эмфиземой легких, здоровый человек, не зани­мающийся спортом, и спортсмен вентилируют в покое в 1 мин примерно 5—7 л воздуха. Однако усилия, затрачи­ваемые при этом, как показали специальные исследования [Дембо А. Г., Позин В. Я., Шапкайц Ю. М., 1965], у них различны: спортсмен затрачивает на это очень небольшое количество энергии; здоровому нетренированному челове­ку это стоит больших энергетических затрат, а больной эмфиземой легких при этом производит огромную работу. Иначе говоря, энергетическая стоимость 1 л вентилируе­мого воздуха, как впрочем и пульсового удара, для каждо­го человека различна и зависит от уровня его функцио­нального состояния. Чем выше уровень, тем с меньшими усилиями достигается тот же эффект.

Определение энергетических затрат на мышечное уси­лие и на вегетативные функции, несомненно, является перспективным для оценки функционального состояния спортсмена, однако учитывается недостаточно. Разумеет­ся, прямое определение энергетических затрат на мышеч­ное усилие — дело сложное и малоиспользуемое в прак­тике, ибо для этого нужны соответствующие условия и специальная аппаратура. Однако достаточно себя оправды­вающее, хотя и косвенное представление об этих затратах можно получить, анализируя восстановительный период после той или иной нагрузки. Прежде всего следует учитывать, как скоро и каким путем основные показатели, изменившиеся под влиянием функциональных проб или

просто тренировочной нагрузки, возвращаются к исход­ным. Совершенно очевидно, что если два спортсмена показывают одинаковый уровень того или иного показа­теля, то функционально полноценнее тот из них, у которого раньше происходит восстановление функции. Поэтому при реакции на функциональную пробу необходимо тщательно анализировать период восстановления, ибо в этом заложен один из существенных критериев ее оценки. Однако не­обходимо учитывать не только время восстановления, но и координацию во времени восстановления различных вегетативных функций.

Дело в том, что ЧСС и АД после нагрузки достигают исходного уровня раньше, чем показатели системы ды­хания — вентиляция и поглощение кислорода в единицу времени [Пенкнович А. А., I960; Карпенко Л. И., 1966]. Повышение уровня функционального состояния даже в случае, если время восстановления ЧСС и АД остается тем же, проявляется в том, что уменьшаются время восста­новления функций дыхания и разрыв между ними. При ухудшении функционального состояния разрыв может увеличиваться.

Разработка вопросов функциональной диагностики в настоящее время усложняется, так как выявившееся вли­яние направленности тренировочного процесса на вегета­тивные функции ставит перед современной спортивной медициной и, в частности, перед функциональной диаг­ностикой, новые и очень сложные задачи.

Последнее принципиальное положе­ние, о котором нужно сказать, относится к использо­ванию во врачебном контроле математических методов исследования. Математика все больше входит в повсед­невный обиход как ученого, так и практического врача. Это хорошо и прогрессивно, однако далеко не во всех случаях оправдано. Часто совершенно нет необходимости в сложных математических расчетах. Особенно следует предостеречь против упрощенчества в использовании раз­личных математических формул, по которым, исходя из какого-либо легко определяемого показателя, путем раз­ных математических расчетов определяют различнве труд­нодоступные для исследования параметры. Это относится, например, к формуле определения сердечного выброса по уровню максимального АД [Starr, 1964]. Многочисленные проверки, проведенные, особенно в последние годы, ме­тодом эхокардиографии, показали, что данные, получен­ные по этой формуле, неточны и пользоваться ими нельзя

[Дечко Е. И., Сычев В. К., 1978, и др.]. От этой формулы в клинической медицине уже давно отказались, однако в спортивной медицине ее продолжают пропагандировать [Завьялов А. И., 1978].

В спортивной медицине существуют также таблицы, на основе которых математически рассчитаны почти все гемодинамические показатели. Однако не следует оболь­щаться внешней легкостью и простотой такого рода фор­мул, математических таблиц и т. п., ибо они могут давать неверные данные, что, естественно, приводит к неверным выводам.

В спортивной медицине нередко используется одно из основных положений математической статистики — средние значения. Вместе с тем в диагностике или оценке характера течения болезни, например пневмонии, опреде­ление средней температуры больных не имеет смысла. Расчет средних величин для группы спортсменов с различ­ной направленностью тренировочного процесса, на основа­нии которых нередко делаются далеко идущие выводы, недопустим, так как такая группа неоднородна, что является элементарным нарушением законов статистики. Средние величины, применяемые по отношению к от­дельному человеку, опасны. Они характеризуют явление, а не личность, обладающую своей индивидуальностью. Так, например, В. Ф. Костюченко (1979), обследовавший большую группу мастеров спорта по бегу на 800 м, пока­зал, что ни один из них не уложился в средне групповую модель, разработанную для этой группы спортсменов. Не надо забывать, что врачи так же как и тренеры и преподаватели, имеют дело с живым человеком, жизне­деятельность которого не всегда укладывается в матема­тические построения. Это не значит, что математика не нужна. Но ее надо использовать для глубокого проник­новения в тайны медицины и физиологии.

Надо полагать, что самая сложная современная тех­ника не заменяет, а только дополняет анализирующий ум врача, и стремление подвергать все математической обра­ботке ведет к тому, что многие данные, являющиеся в математическом измерении нетипичными и дополнитель­ными, уже не анализируются, так как считаются ошибоч­ными, а часто именно в этих данных заключено решение чисто медицинских проблем. Несомненно, в медицине существует группа вопросов, не поддающихся математиче­скому моделированию и структурной упорядоченности. Законы и категории, разрабатываемые кибернетикой и

математикой, подчас дают представление только о фор­мальной, количественной стороне дела и имеют только вспомогательное, организационно-техническое значение в исследовании проблемы в целом. Вот почему, отдавая должное использованию математики и математической статистики во врачебном контроле, следует помнить, что применение этих методов требует известной осторожности и четкого обоснования.

Таковы те основные вопросы функциональной диагнос­тики и задачи, которые, на наш взгляд, стоят в на­стоящее время перед спортивной медициной и настоя­тельно требуют своего решения.

Функциональная диагностика является одним из крае­угольных камней врачебного обследования спортсмена. Однако уровень ее в настоящее время не может удовлет­ворить спортивного врача.

Настоятельная необходимость в разработке новых, более информативных методов исследования функцио­нального состояния спортсмена определяется следующими обстоятельствами. Дело в том, что в последние годы резко возросли спортивные достижения во всех видах спорта. Одновременно оказалось, что при этом целый ряд функцио­нальных показателей, главным образом сердечно-сосудис­той и других систем, которым придавали решающее зна­чение в оценке состояния здоровья и функционального состояния, или совсем не меняются, или меняются незна­чительно. Иначе говоря, на определенном этапе функ­циональное исследование не может в ряде случаев опреде­лить повышение функции, в то время как, судя по спортив­ным результатам, она несомненно повышается. Когда речь идет о снижении уровня функционального состоя­ния — это можно определить достаточно точно, что же касается его повышения, то нередко это определить не удается, причем чем выше уровень спортивных достиже­ний, тем это сложнее. На очень высоком уровне функцио­нального состояния спортсмена дальнейший его рост не находит отражения и оценки при функциональных пробах.

Вместе с тем тренеры и спортсмены ждут от врачей точной оценки функционального состояния, ибо такая оценка во многом позволяет оценивать эффективность и рациональность тренировочного процесса, вносить в него соответствующие коррективы для достижения еще более высоких спортивных результатов.

Недостаточная чувствительность существующих функ­циональных проб в оценке функционального состояния

спортсмена требует, с одной стороны, разработки новых проб, позволяющих какими-либо другими, нестандартны­ми методами определять более тонкие изменения функцио­нального состояния, с другой — искать новые пути этой оценки. Можно думать, что, достигнув определенного максимально возможного уровня функционального состоя­ния, в частности, сердечно-сосудистой системы, повыше­ние спортивных достижений происходит за счет снижения энергетических затрат на мышечное усилие, т. е. за счет экономизации функции. Как уже было сказано, этот воп­рос в первом приближении решается при анализе восста­новительного периода. Однако необходима большая науч­но-исследовательская работа по разработке простых, дос­таточно точных методов определения энергетических за­трат на мышечное усилие. Сейчас очевидно, что один и тот же функциональный показатель может быть качественно различным, т. е. отличаться по своей энергетической стои­мости. Представляется, что вопрос об энергетической оценке усилия является одним из путей развития и повы­шения уровня функциональной диагностики в спорте. По-видимому, борьба за снижение энергетической стои­мости усилия должна лечь в основу современной трени­ровки, ибо если спортсмен будет тратить на каждый шаг в беге, на каждый килограмм в штанге и т. п. меньше энергии, то он сможет при тех же энергетических затратах быстрее бежать, больше поднять и т. п.

Дальнейшее развитие функциональной диагностики за­ключается в исследовании координации функций, прежде всего вегетативных. Этот вопрос становится все более значительным. Совершенствование координации функции, вероятно, также способствует повышению уровня спортив­ных достижений, поскольку свидетельствует о повышении уровня функционального состояния даже тогда, когда функциональные показатели не меняются. Однако если, например, под влиянием спортивной тренировки восстано­вление ЧСС и АД после физической нагрузки происходит в более короткие сроки, но при этом восстановление частоты дыхания и поглощение кислорода остается на прежнем уровне, то это нельзя расценивать положительно. Изучение этого вопроса, несомненно, уточнит наши пред­ставления о состояния функции организма в целом.

Существенным фактором, углубляющим функциональ­ную диагностику в спортивной медицине, является расши­рение объема исследования за счет изучения функции других органов и систем, кроме сердечно-сосудистой,

5—763

дыхательной и нервной. Необходима разработка экспресс-методов исследования всех систем и органов человека с тем, чтобы существенно расширить диапазон функцио­нально-диагностического исследования организма спорт­смена.

И, наконец, кардинального и скорейшего решения тре­бует вопрос о пересмотре основ функциональной диаг­ностики в спорте в связи с все шире внедряющимся в спортивную медицину представлением о значении на­правленности тренировочного процесса.

Становится очевидным, что общие теоретические осно­вы анализа и обобщения данных изучения функциональ­ного состояния систем и органов, а также состояния здоровья, используемые во врачебном контроле в настоя­щее время, нуждаются в принципиальном пересмотре. Для развития спортивной медицины нужны не только но­вые методы исследования (хотя это само по себе также необходимо); гораздо важнее внести ясность в систему ключевых понятий, с которыми имеет дело спортивная медицина и, в частности, врачебный контроль. А это значит, что необходимо выяснить объективно существую­щие связи предмета изучения с факторами, на него влияющими. С помощью существующих сегодня во вра­чебном контроле оценок состояния организма спортсмена такую задачу решить нельзя, так как они не отражают объективно существующую зависимость состояния от факторов, его определяющих, и не указывают самих факторов. Все это ставит перед спортивной медициной новые, очень слож­ные задачи и прежде всего задачу глубокого изучения неравномерности уровня вегетативных функций у спорт­сменов с различной направленностью тренировочного про­цесса.

Предстоит также перейти от изучения отдельных показателей вегетативных функций к комплексному их изучению, с тем чтобы получить полную и обстоятельную характеристику специфической гармонии вегетативных функций у спортсменов при различной направленности тренировочного процесса. Необходимо углубить пред­ставление о соотношении влияния на вегетативные функ­ции направленности тренировочного процесса, с одной стороны, и внешних условий, специфических для некото­рых видов спорта (плавание, зимние виды и т. п.),— с другой. Надо уточнить существующие представления о взаимосвязи между специфической морфологической гар­монией и специфической гармонией вегетативных функций.

Следует думать, что такая взаимосвязь существует на всех уровнях, начиная с молекулярного. Все эти вопросы тре­буют своего скорейшего решения в связи с актуальнейшей практической необходимостью полноценного обоснования и разработки дифференцированных критериев функцио­нальной диагностики во врачебном контроле с учетом направленности тренировочного процесса.

С этими сложными вопросами все, кто работает в области спортивной медицины, и, в частности, врачебного контроля, сталкивается постоянно, и потому потребность внести в них ясность становится насущной практиче­ской необходимостью. Это может и должно привести к пересмотру применяемых функциональных проб, отказу от ряда существующих стандартов, изменению методики оценки результатов проб в зависимости от направленно­сти тренировочного процесса и т. д.

Функциональное направление в спортивной медицине активно и успешно развивается. Однако в его развитии существуют две опасности. С одной стороны, это вуль­гаризация, упрощение оценки функционального состоя­ния (формулы Старра, Рида и т.п.), с другой — пере­оценка возможностей функционального исследования се­годняшнего дня.

Разумеется, функциональная диагностика еще не мо­жет ответить на все вопросы, которые перед ней ставит современная медицинская наука. Однако перспективность изучения функции организма человека не подлежит сомнению, что и определяет необходимость широкого развития научных исследований в этой области.

Г л а в а IV