ПРАКТИКАЛЫҚ САБАҚТАР. Мамандық: «Жалпы дәрігерлік тәжірибе»

ҮШІН ӘДІСТЕМЕЛІК нұсқамалар

Мамандық: «Жалпы дәрігерлік тәжірибе»

Пән: «Хирургиялық аурулар»

Кафедра: «ЖДТ интернатура және жоғарғы оқу орнынан кейінгі білім беру кафедрасы»

Курс 7

Тақырып№1«Жедел аппендицит . Жедел холецистит» 1 кредит

Құрастырушылар:

м.ғ.к.,PhD., ассистент ____Байжаркинова А.Б.,

м.ғ.к , профессор м.а.____Келимбердиев С. М.

Ақтөбе

Бекітілген:«ЖТД интернатурасы мен

дипломнан кейінгі білім беру»

кафедрасының жетекшісі м.ғ.к., доцент

_______Г.Р Жакиева

Тақырып: «Жедел аппендицит Жедел холецистит»

Госпитальдық кезеңге дейін емханалық жағдайда дәрігерлік көмек көрсетуінің ұйымдастыру жалпы принципі(СВА).

І.Жалпы тәжірибелік дәрігер хирургиясында жедел аппендицит пен холецистит ауруларының жиілігі.Қарт адамдармен жүкті әйелдерде жедел аппендицит пен жедел холециститтің этиологиясы мен клиникасы және ерекшеліктері.

.Іш қуысының басқа да қабыну ауруларымен дифференциальды диагностикасы.Клиникалық хаттамаға сәйкес коммуникативті дағды және дәлелді медицинаны қолдануымен ауруханаға жатқызу көрсеткіші.

ІІ.. Мақсаты: жедел аппендицит пен жедел холецистит ауруларының амбулаторлы- емханалық кезеңде диагностика, жүргізу тактикасын, олардың алдын алу және диспансерлік бақылау шараларын интерндерді үйрету.

ІІІ. Оқу тапсырмалары:

•интерндерді жедел аппендицит пен жедел холецистит ауруларының негізгі әдіс пен емдеу -диагностикалық критерийлеріне үйрету.

•дәлелді медицинаға негіздеп қарау дағдыларына, диагностикалық критерилерді ажыратуға,дифференциальды диагностикасын жүргізуге,емдеу және тексеру бағдарламасын құрастыруға интерндерді қалыптастыру ;

•Клиникалық хаттамаға сәйкес коммуникативті дағды және дәлелді медицинаны қолдануымен ауруханаға жатқызу көрсеткіштерін білуді интерндерге үйрету .

IV. Тақырыптың негізгі сұрақтары:

•Емханалық жағдайда дәрігерлік көмек көрсетуді ұйымдастырудың жалпы принциптері.

• Жалпы тәжірибелік дәрігер хирургиясында жедел аппендицит пен холецистит ауруларының жиілігі.

• Қарт адамдармен жүкті әйелдерде жедел аппендицит пен жедел холециститтің этиологиясы мен клиникасы және ерекшеліктері.

• Клиникалық хаттама бойынша заманауи зертхана-құрылым әдістерімен диагностикалау.

• Жедел аппендицит пен жедел холециститтің клиникалық хаттама бойынша заманауи емдеу принциптері.

• жедел аппендицит пен жедел холецистит ауруларының амбулаторлы- емханалық кезеңде диагностика, жүргізу тактикасын, олардың алдын алу және диспансерлік бақылау шараларының негізгі принциптері.

V. Оқыту және білім беру әдістері:Практикалық сабақтың хронометражы.

№	Оқыту кезеңдері	Уақыты
1.	Ұйымдастыру бөлімі	5 мин
2.	Бұрынғы білім деңгейін тексеру.Тестілік бақылау	15 мин
3.	Тәжірибелік бөлімі (ПМСП дәрігерлік бөлмесінде емделушілерді қабылдау )	90 мин
4.	Тақырып бойынша ситуациялық есептерді шешу(кіші топтармен)	40 мин
	Барлығы	150 мин

VI. Әдебиеттер:

Негізгі әдебиет:

1. «Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау және Әлеуметтік даму министрлігінің орталығының эксперттік кеңесінде нұсқаған әрі бекітілген клиникалық хаттамалар№ 9 2014 жылғы желтоқсан12жұлдызында және№ 23- 12 декабря 2013года «Жедел аппендицит пен жедел холециститтің диагностикасы мен емдеу»

2.Хирургические болезни / ред.: В.С.Савельев, А.Т.Кириенко – М.: изд. «Гэстар - Медиа», 2005, 56,5 Мб.

3.Хирургические болезни детского возраста: учебник в 2-х т., 2 /ред. Ю.Ф.Исаков – М.: Гэотар-Медиа, 2004, - 584С.

4.Общая хирургия. Гостищев В.Г., Москва, 2006 г.

5.Общая хирургия. Баспаев Б.И., Джаркенов Т.А., Жармагамбетов С.Ж., Байжаркинова А.Б., 2005- 2006-2007 г. 200 б.

6.Острый холецистит. Жакиев Б.С., 2007 г- 350с.

7.Лапароскопические операции. Н.И.Изимбергенов, 2009 г.

8.Хирургиялық ауруларН.А.Акатаев, Қ.Қ.Сабыр, Ә. Қ. Қойшыбаев 2011

9. Баранов А.А.и др. Стандарты ведения больных. Клинические

рекомендации.- М; 2010-1376 с.

10. Амбулаторно-поликлиническая хирургия: Консультант врача.

Электронная информационно – образовательная система на CD.

Версия 1.1 – М; 2011.

11. Руководство по медицине. Диагностика и лечение \ под ред. М.Х.

Бирса; пер с англ под ред. А.Г. Чучалина.- М; 2011-2200 с.

12. Байжаркинова А.Б. Емханалық хирургия оқулық Ақтөбе 2012ж.- 315б.

Қосымша:

1. Дербісалина Г.А. Коммуникативные навыки в работе врача общей

практики – Актобе -2009-78 с.

2.Игісінов С.И., Дәулетбаев Д.А.Хирургиялық аурулар туралы дәрісбаяндама – Астана -2009-528 б.

3.Санбаев М. Балалардағы аш және тоқ ішектің хирургиялық аурулары. –Семей -2008-86 б

VII.Электронные ресурсы

1. БД «Консультант студента»

2. БД «Консультант врача»

3. БД «РМЭБ» Республиканская межвузовская электронная библиотека

VIII. Бақылау.

Бастапқы білім деңгейін тексеруге арналған тест.

1.Егде жастағы науқас емханаға келгендегі шағымы ішінің ауырсынуы. Ауырғанына үшінші күн, ең алдымен ауру эпигастрий аймағынан басталды, ношпа мен мезім қабылдағаннан кейін, ауыратын жері оң мықынға түсті.Іші қатулы болғандықтан клизма жасағаннан кейін ауырсыну күшейді. Анамнезінде: бұрын инфаркт болған Соңғы жарты жылдықта ЭКГ жасатқанда –өзгеріс табылмады. ЖТД-ғе келердің алдында флюрография мен ЭКГ- өтті өзгеріссіз. Объективті: барлық әйгілемесі соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуына келеді. Клиникалық хаттамаға сәйкес төменгі жазылғанның жедел аппендициттің аппендэктомиясына қарсы көрсеткішін атаңыз.:

А) миокард инфаркті

В) новокаинды көтереалмаушылық

С) жүктілік 36-40 апта

D) тығыз аппендикулярлы инфильтрат

Е) қан ұю бұзылысы

2.Орта жастағы сырқат әйел емханаға ЖТД-ге келгендегі шағымы ішінің ауыратындығы.Айтуы бойынша ауруғанына екінші күн болды эпигастрий аймағынан басталып, лоқсып, құсып. Бүгін ношпа қабылдағаннан кейін ауру сезімі оң мықынға түсті.Жағдайы ауырлағаннан соң жоғарғы айтылған шағыммен келді.

Анамнезінде: бұрын аднекситпен (жыныс безінің қабынуы) ауырғандықтан ЖТД-ге келердің алдында гинекологқа көрініп, флюрография мен ЭКГ-ден өтті, ауытқусыз.Объективті: барлық әйгілемесі (симптомы) соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуына ұқсайды, әрі оң жақ мықында Щеткин-Блюмберг әйгілемесі бар. Клиникалық хаттама бойынша ересектерде жедел аппендициттің алғашқы анықтау кезінде «анамнестикалық» деп қандай симптомды айтады?

А) Щеткин – Блюмберг симптомы;

В) Кохер симптомы;

С) Образцов симптомы;

D) Ситковский- Ровзинг симптомы;

Е) Мендель симптомы.

3.Ер адам 25 жастағы науқастанып келгендегі ЖТД-ге шағымы- ішінің ауыратындығы. Айтуына қарай ауруы тәң ертеңнен шеміршек (эпигастрий) астынан басталған, лоқсу мен құсық кетанал ішкеннен кейін басылып, бірақта оң жақ мықынға ауған. ЖТД-ге келердің алдында флюрография мен ЭКГ-ден өтті, ауытқусыз. Объективті: барлық әйгілемесі соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуына тән, әрі оң жақ мықында Щеткин-Блюмберг белгісі күмәнді, бірақта сол жақ қапталға жатқызғанда оң жақ мықында ауырсынуы қол тигізбей-ақ үстемірек болды шалқасынан жатқызып сипап қарағанымен салыстырғанда. Бұл қлиникалық хаттама бойынша симптомның авторын анықтаңыз:

А) Кохер симптомы;

В) Ситковский симптомы;

С) Образцов симптомы;

D)Греков симптомы;

Е) Бартомье – Михельсон симптомы.

4.Емханаға келген науқас іштің қатты ауырсынуы, оның шапқа және оң жақ бүйірге берілуіне шағымданады.Қарағанда іші қампиған, пальпация кезінде оң жақ мықындықта және несеп жолы төменгі нүктесін басқанда ауырсынуы бар. Қағу симптомы оң жақта оң мәнді. Зәр талдауында нәруыздың қалдығы, қанында лейкоцитоз Клиникалық хаттама бойынша жедел аппендицит пен оң жақ бүйрек шаншуын дифференциальды ажыратуға не әдіс қолданасыз?

А ) Бүйрекке УДЗ ;

В) Қан және зәр анализі;

С) Жалпы қарау;

D) Тік ішек арқылы қарау;

Е) Хромоцистоскопия.

5.Үлкен жастағы науқас емханаға ЖТД келгендегі шағымы ішінің ауырсынуы. Ауырсыну түннен басталды, ең алдымен ауру кіндік аймағынан басталды, лоқсу мен құсық болды.Ношпа дәрісін ішкеннен кейін ауырғандығы оң жаққа көшті.Тәң ертеңгісін бір рет қалыпты нәжістен кейін іші өтті. Соңғы жарты жылдықта ЭКГ жасатқанда –өзгеріс табылмады. ЖТД-ге келердің алдында флюрография мен ЭКГ өтті өзгеріссіз.Объективті: барлық әйгілемесі соқыр ішектің құрт тәрізді өсіндісінің қабынуына ұқсайды. Клиникалық хаттама бойынша құрт тәрізді соқыр ішектің өсіндісі қалыпты орналасуын көрсетіңіз, әрі не себептен кіндік аймағынан басталды?(2)

А) Бауыр асты;

В) Кіші жамбас қуысы;

С) Ішпердеден тыс;

D) Кері орналасу;

Е) Оң жақ мықын аймағында;

F) мезоцекальды;

G)ретроцекальды;

H)ретроперитонеальды.

6.. Науқастанып келген 25 жастағы жас әйелдің шағымын: оң жақ қабырға астының ауыратындығы, қалтырауы, дене қызуы жоғары, әрі оның танертеңгісінің түсетіндігін айтты. Анамнезінде:осыдан бір жыл бүрын тасты созылмалы холециститке жоспарлы ЛХЭ болған, ал 3 күн бұрын гангренозды аппендицитке лапароскопиялық аппендэктомияны (ЛА) жедел түрде жасалған. Науқас үй жағдайына байланысты емханалық емделуге сұранып шыққан екен. Қарағанда іші жұмсақ, іш бетінің терілерінде бұрынғы ЛХЭ-дан кейінгі нүкте тәрізді тыртықтар бар «per prima» күйде жазылған.Ал, ЛА-дан кейінгі 3 жерде тігістігі алынбаған іш бетінде жаралары бар. Объективті: науқастың терісі сарғайған, пульс 100 соккы. мин., оң жақ қабырға астының басқанда ауырсынуы, сол аймақта инфильтрация пальпация арқылы білінеді. Лейкоцитоз 18х109/л, билирубин 259,4 мкмоль УЗД –мен тексергенде өт қалтасы жоқ, панкреас қабынбаған.Клиникалық хаттама бойынша қандай ЛА- отадан кейін асқынудың әсерінен науқастың жағдайы нашарлады?

A)Өт қалтасы перфорациясы

B) мезентериальды тамырладың тромбозы

C) пилефлебит

D) Өт-12иелі ішек жыланкөзі.

Е) жедел панкреатит

7.Сізге қаралуға келген науқас адам 52 жаста оң жақ қабырға асты ауырған шағымын, терең дем алғанда, әсіресе дем шығарғанда ауырсынуы күшеюде. Қызуы -37,2º. Аурудың басы диета сақтамағандықтан көреді, эпигастрий аймағынан басталыпты. Анамнезінде бала кезінде аппендэктомия болыпты. Кардиологте диспансерлік тізімде тұрады, бұл сапарда ЭКГ-де өзгеріс жоқ деп бақыланды.Нәжісі кейде мезгілінен кідіреді. Бір жыл бұрын калькулезды холецистіне ЛХЭ жасауға жолдамадан (жұмысына байланысты) бас тартқан. Қарағанда ішінің бұрынғы аппендэктомиядан кейінгі көне тыртық бар, науқаста оң жақ қабырға үстінен қаққанда ауырсынады және өт қалта тұсын басқанда ауырсынуы, әрі инфильтрат білінеді. Бас-мойын бұлшық еттің (m.sternomastoideus) төменге бұрып иіктіретін төменгі жерін басқанда ауырсыну оң жақ қабырға астына білінеді. УЗД-калькулезді холецистит, пульс 100 соккы мин. Лейкоцитоз 18х109/л, билирубин 259,4 мкмоль УЗД –мен тексерген қортындысына, әрі клиникалық көрсеткіш пен қан зерттеуіне сүйеніп ЖТД жедел холецистит диагнозын қойды. Клиникалық хаттама бойынша осы симптомды атаңыз?

А) Геогриевский-Мюсси симптомы;

В) Мерфи симптомы;

С) Образцов симптомы;

D)Ортнер-Греков симптомы;

Е) Захарьин –Кер симптомы.

8.Науқастанып келген 54 жастағы әйел оң жақ қабырға асты ауырсынуы мен қалтырауын тамақ көтере алмағанмен байланыстырады. Анамнезінде ЖКБ, УЗД-мен анықталған Қарағанда терісі сарғайған, көзінің жанары да сарғыш көрінеді, нәжісі ақшыл болыпты. Ортнера, Образцова, Мерфи, Геогриевский-Мюсси әйгілемесі оң мәнді. ЭКГ мен іш және кеуде рентгенографиясы ауытқусыз. Пульсі 98 соккы мин., оң жақ қабырға астының басқанда ауырсынуы, өт қалтасы пальпация кезінде шодырайып тұр, әрі ауырады. Лейкоцитоз 18х109/л, билирубин 256,4 мкмоль/л.. Клиникалық хаттама бойынша қандай симптом асқынудың көрсеткіші, әрі ненің әсерінен науқастың жағдайы нашарлады. Сарғаюдың себебі? (2)

А) іріңді холангит;

В) бауыр абсцессі;

С) жедел панкреатит;

D)Өт қалтасы перфорациясы ;

Е) Холецист-дуоденальды жыланкөз.

F) Курвуазье симптомы;

G) Пастернацкий симптомы;

H) Өт қалтасы –ішек жыланкөзі .

9. Науқасты мазалайтын ішінің тұтас айналмалы түрде ауруы, тоқтамай жеңілдік әкелмейтін құсу, ауыз іші кеуіп қалуы, дене қызуы 39-40 ºдейін көтерілуі. Ауырғанына 3 күн болған, арақ ішкендікпен, әрі майлы тамақпен байланыстырады. Бұрын жедел панкреатитпен стационарда емделген, басқа ауруларды атамайды.. Бұрын соңды аурымаған. Пальпация кезінде іш қолқасының пульсациясы білінбейді, Мондора, Мео-Робсон белгілері оң мәнді, іштің кернеулі қатаюы бар, Щеткин Блюмберг симптомы оң мәнді. Зәрінде диастаза 1002 бірлік Диагнозды емхана жағдайында нақтылау қажет пе? ЖТД іс-әрекеті? (2)

А) Әрине ;

В) Міндетті түрде;

С) Қажет емес;

D)Мүмкіндігінше;

Е) консилиум шақыру;

F) УДЗ бағыттау;

G) ургентті клиникаға жолдау;

Y). Рентгенологиялық зерттеу.

10. Ер адам 45 жастағы оң жақ сүбқабырға астынан ауырсынуы, оны диета сақтамағандықтан болды деп шағымданады. Анамнезінде 3 жыл бойы созылмалы калькулезді холециститпен ауырады екен, оны УЗД мен КТ арқылы алдында дәлелденген. Емханада ЭКГ мен кеуде рентгенін өткен- аускультация жасағанда ауытқулық жоқ. Қарағанда науқаста оң жақ қабырға астында пальпация кезінде дем алған уақытта және өт қалтасының тұсында саусақтармен басқанда ауырсынады. ЖТД анамнеезі бойынша және клиникалық көрсеткіштерге байланысты жедел холецистит диагнозын қойды. Клиникалық хаттама бойынша қандай әйгілеме туралы айтылған? Және бұл симптом қандай басқа ауруларымен дифференциальды диагностикалауға қажет?

(3)

А) жедел аппендицитпен;

В) жедел ішек өткізбеушілігімен;

С) пневмониямен;

D) асқазанның ойық жарасымен;

Е) Образцов симптомы;

F) Мейо-Робсон симптомы;

G) Кивуля симптомы;

H) Валь симптомы. .

№1-10 тестілер маңызында пайдаланған «Қазақстан Республикасының Денсаулық сақтау және Әлеуметтік даму министрлігінің орталығының эксперттік кеңесінде нұсқаған әрі бекітілген клиникалық хаттамалары№ 9 2014 жылғы желтоқсан12жұлдызында және№ 23- 12 декабря 2013года «Жедел аппендицит пен жедел холециститтің диагностикасы мен емдеу»

Пәні: « Хирургиялық аурулар (ЖТД)»

Тақырып № 1 «Жедел аппендицит. Жедел холецистит»

Білімді қорытындылау үшін ситуациялық есептер.

Есеп №1

Науқас 39жаста, емханаға келгендегі шағымы ішінің аурысынуы, жүрегі айнуы мен бір реттік құсу. Анамнезінде көптен күткен екіншілік жүктілік. Қарағанда іш үлкендігі жүктілік мерзіміне сәйкес. Барлық симптомдары жедел аппендицитке тән: Ситковский-Ровзинг, Щеткин-Блюмберг, Краузе оң мәнді. Гинекологтың кеңесі бойынша жүктілік 18-20 апталық. Қан анализінде лейкоцитоз 11ге дейін. Науқас хирургиялық бөлімге жолданды, ол жерде жедел флегмонозды аппендицит диагнозымен операция жасалды, әрі . операциядан кейін гинекологтың тағайындаған емін алды. Қанағаттанарлық жағдайда жүкті әйел амбулаторлы емге шығарылды.

№ 1 есепке тапсырма:

1. Гинеколог қандай қосымша препараттар тағайындады?

2. Гинеколог –дәрігер қандай мақсат көздеді.?

Есеп №2

Науқас В., 18 жаста ішінің ауырсыну шағымымен келді. Ауырсыну кенеттен, көбіне оң жақ мықында, жүрек айну, құсу, жалпы әлсіздік, жиі зәр бөлінеді.Тері түсі бозғылт. Қолтық асты және тік ішектік температурада айырмашылық жоқ(Краузе симптомы теріс). Пульсі 100 соққы минутына, АҚҚ 140/70 мм с.б. пальпация кезінде оң жақ мықында ауырсыну. Перитонит, Щеткин- Блюмберг симптомдары күмәнді. Бір реттік сұйық нәжіс болған.Ректальды ауырсыну жоқ.ЖТД урологқа көрсетті.

№2есепке тапсырма

1.Жедел аппендицит пен оң жақ бүйрек шаншуын дифференциальды диагностика үшін қандай зерттеу әдісі қажет?

2.Осы үшін қандай дәрі қолдану керек?

Дисциплина: « Хирургиялық аурулар (ЖТД)»

Тақырып № 1 «Жедел аппендицит. Жедел холецистит»

Тест жауаптары:

1.D

2. B

3. B

4. A

5. E

6. C