Острый аппендицит у беременных, детей и стариков

Острый аппендицит встречается у беременных в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остального населения. Это объясняется рядом факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещением вверх и кнаружи слепой кишки и отро­стка увеличивающейся маткой, вследствие чего происходят перегибы и рас^ тяжение аппендикса, нарушение его опорожнения, разрывы старых сраще­ний, а также ухудшение кровоснабжения его в условиях изменившихся ана томических отношений между органами. Немаловажную роль играет имею­щаяся при беременности наклонность к запорам, что ведет к застою содер­жимого кишечника и повышению вирулентности кишечной флоры. Опреде­ленное значение принадлежит и гормональным сдвигам, приводящим к функциональной перестройке лимфоидной ткани.

Указанные факторы нередко приводят к тяжелому течению аппендици­та, заканчи- вающемуся деструктивным процессом, особенно во второй по­ловине беременности. В свою очередь деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода.

Выделение аппендицита беременных в особую разновидность заболе­вания обусловлено еще и тем, что ряд признаков, присущих аппендициту (боли в животе, рвота, повышение лейкоцитоза), наблюдается при обычном течении беременности и, таким образом, затрудняет диагностику острого аппендицита.

При аппендиците беременных 3/4 случаев заболевания приходится на первую половину беременности (до 20 недель) и лишь 1/4 - на ее вторую по­ловину. Течение аппендицита в первой половине беременности почти не от­личается от течения его вне беременности. Существенные различия имеет лишь острый аппендицит, осложняющий вторую половину беременности.

Прежде всего обращает внимание невыраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нем внимания, отождествляя его с болями во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Рвота не имеет решающего значения, т.к. нередко наблюда­ется при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию черве­образного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности. Таким образом, локальная болезненность при остром аппен­диците во второй половине беременности будет определяться не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения передней брюшной стенки беременной маткой локальное напряжение мышц выраже­но слабо. При поздних сроках беременности.когда слепая кишка и ее отрос­ток находятся позади уве-личенной матки, могут быть отрицательными и симптомы раздражения брюшины. В этот пе-риод хорошо выражен псоас-симптом (Образцова) и в ряде случаев - симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем при остром ап­пендиците вне беременности. Лейкоцитоз имеет тенденцию к умеренному повышению, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12000 у беременных - явление физиологическое.

Хирургическая тактика при любой форме аппендицита у беременных не отличается от общих принципов лечения острого аппендицита вообще. Не­обходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи беременной матки, поскольку грубая травма ее может послужить непосредственной причиной выкидыша. Из тех же соображений производить и тампонаду брюшной полости по самым строгим показаниям:

а) при невозможности осуществить надежный гемостаз;

б) при вскрытии отграниченного периаппендикулярного абсцесса.

Разрез при аппендэктомии производится по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез.

Среди осложнений аппендицита беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого гнойною перитонита. Летальность от этого осложнения остается очень высокой и составляет 23-55% для матери 40-92% - для плода, причем наибольшая летальность наблюдается в поздние сроки беременности. Принцип современной хирургической тактики при пе­ритоните у беременных можно сформулировать таким образом: максималь­ная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрос­лых. В целом, в возрасте до 14 лет заболевает I из 850 детей, при этом подав­ляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняется тем, что аппендикс имеет воронкообразную форму, способствующую его хоро­шей опорожняемости, а также тем, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит слабо.

Заболевание у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обу­словлено недостаточной сопротивляемостью детского организма инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и таким образом не участвует в создании отграничивающнго барьера.

Возникшие в животе боли носят схваткообразный характер и не имеют четкой локализации. Дети до 10 лет часто не могут указать на локализацию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего многократная, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего воз­раста даже учащен. Характерной является поза больного ребенка: он лежит на праом боку или на спине, с приведенными к животу ногами, положив ру­ку па правую подвздошную область, защищая ее от осмотра врачом.

При осторожной пальпации здесь удается без труда выявить гипересте­зию, напряжение мышц и зону локальной болезненности. Даже в первые ча­сы заболевания резко выражены симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресен­ского, Бартомье-Михельсона. Температура тела с самого начала заболева­ния значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает 39-40 граду­сов.

Число лейкоцитов повышается умеренно и редко превышает 20-22 тыс. При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслужи­вают внимания плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, гемор­рагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн-Геноха). В случае значи­тельных затруднений в диагностике, если отсутствуют симптомы раздраже­ния брюшины, допустимо динамическое наблюдение в течение 2-4 часов.

Однако следует помнить, что аппендицит у детей протекает острее, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания становится деструктивным. Поэтому у детей хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых.

Все сказанное выше в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2 день заболева­ния. Но вследствие того, что червеобразный отросток у детей относительно длинный, а сальник наоборот, короток и брюшинные листки не обладают достаточно адгезивными свойствами, образовавшийся инфильтрат непрочен и не может служить надежным препятствием к распространению инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при форми­рующемся аппендикулярном инфильтрате, тем более, что выделение черве­образного отростка из очень рыхло спаянных органов не представляет труд­ности.

Аппеядзктомию у детей всегда производят под общим наркозом. Осо­бенность операции: культю червеобразного отростка у детей до 10 лет не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни при­меняют так называемый ампутационный способ аппендэктомии, при кото­ром культю отростка перевязывают не кетгутом, а шелком, прижигают сли­зистую оболочку электрокоагулятором или 5"/о раствором иода (ранее при­жигали карболовой кислотой, что допустимо м в настоящее время) и остав­ляют в таком виде в брюшной полости. Многочисленные клинические на­блюдения показали полную безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста и у взрос­лых необходимо погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной непроходи­мости кишечника.

Острый аппендицит у стариков встречается несколько реже, чем у лю­дей молодого и среднего возраста. Число больных преклонного возраста составляет около 10% от общего числа больных острым аппендицитом. В пожилом и преклонном возрасте преобладают деструктивные формы остро­го аппендицита, что обусловлено с одной стороны пониженной реактивностью организма, а с другой - атрофией и склерозом всех элементов червеоб­разного отростка, в том числе и склерозом кровеносных сосудов, что являет­ся непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с раз­витием некроза и гангрены отростка. Именно у стариков возникает так на­зываемый первично-гангренозный аппендицит, когда гангрена возникает сра­зу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс у стариков имеет стертую картину. Вследствие по­вышения физиологического порога болевой чувствительности эпигастраль-ную фвзу болей больной часто не замечает. Поэтому многие больные нача­лом заболевания считают появление болей непосредственно в правой под­вздошной области. Тошнота и рвота встречаются чаще, чем у людей средне­го возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса.

Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте имеется физиологическое снижение моторики кишечника.

При исследовании живота, даже при деструктивных формах аппенди­цита, выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной об­ласти.

Вследствие атрофии мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щеткина-Блюмберга, как пра­вило, выражен хорошо, часто положителен и симптом Воскресенского. В ряде случаев выражен метеоризм вследствие пареза кишечника. Эта динами­ческая непроходимость кишечника, при которой не удается выслушать ки­шечной перистальтики, осложняет у стариков многие воспалительные про­цессы в брюшной полости, в том числе и острый аппендицит.

Температура тела даже при остром деструктивном аппендиците повы­шается незначительно или остается нормальной, число лейкоцитов также нормально или повышено незначительно. У стариков гораздо чаще, чем у людей молодого и среднего возраста возникает аппендикулярный инфильт­рат, характеризующийся стертой клинической картиной.

Своеобразие течения заболевания у стариков затрудняет точное распо­знавание той или иной клинической формы острого аппендицита, что требу­ет активной хирургической тактики, тем более, что риск аппендэктомии в этом возрасте нередко преувеличен.

При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной ане­стезии, прибегая к наркозу лишь в случаях расширенного вмешательства, например, при разлитом гнойном перитоните. В послеоперационном перио­де необходимо проводить энергичную профилактику гипостатической пнев­монии (круговые банки, массаж, отхаркивающая микстура, камфора, дыха­тельная гимнастика), следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, за физиологическими отправлениями. Постельный режим у стариков сохраня­ют несколько дольше обычного, поднимая их не ранее 3 дня после операции.

Швы также смягчают несколько позднее: на 8-9 день, а выписывают из стационара, при нормальном течении послеоперационного периода, через 10-12 дней после аппендэктомии.

Хронический аппендицит

Выделяют резидуальный, первично-хронический и хронический реци-дивирующий аппендицит. Хронический резидуальный аппендицит является следствием перенесенного ранее приступа острого аппендицита. Все клини­ческие признаки, имевшиеся в период острого аппендицита, стихают, однако остаются тянущие боли, неприятные ощущения в правой подвздошной об­ласти, временами несколько усиливающиеся, особенно при физической на­грузке. Больные отмечают диспепсические расстройства, температура тела нормальная, при глубокой пальпации живота возникает болезненность в правой подвздошной области, анализы крови и мочи в пределах нормы. При хроническом резидуальном аппендиците показана операция.

Значительно сложнее диагностика первично-хронического аппендици­та, который развивается исподволь, не сопровождается какими-либо специ­фическими симптомами. Жалобы больных сводятся к неприятным ощуще­ниям в правой половине живота, незначительным тянущим болям здесь же, диспепсическим явлениям. У врача всегда возникают сомнения в правильно­сти диагноза первично-хронического аппендицита. Хирургическое вмеша­тельство показано лишь после исключения других заболеваний: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического холецистита, желчекаменной болезни, заболеваний женских половых органов. Обязатель­ной должна быть ирригоскопия толстого кишечника, на которой незаполне­ние контрастом аппендикса является подтверждением диагноза хроническо­го аппендицита.

Вопросы и задачи для контроля конечного уровня знаний студента

1. У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной об -ласти( которые сместились затем в правую подвздошную. Дважды была не обильная рвота, температура повышалась до 37,5 град. Сохранялось посто­янное чувство тошноты. Принимала тетарциклин и анальгин, за помощью не обращалась. Причиной обращения к врачу явилось усиление болей в жи­воте.

Состояние больной удовлетворительное, температура тела - 37,4 граду­са, пульс - 88/мин.; язык влажный, обложен белым налетом. В правой под­вздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см, плотноэла-стической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно бо­лезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Лейкоцитоз в крови 11800.

О каком заболевании можно думать?

С какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика?

Какова лечебная тактика?

2. Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 часов после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозноган-гренозный аппендицит с перфора-цией червеобразного отростка. В правой подвздошной ямке около 70 мл гнойного эксудата.

Каковы дальнейшие действия хирурга и особенности ведения послеопе­рационного периода?

3. Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-е су­тки после начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно изме­ненный червеобразный отросток и мутный выпот в правой подвздошной области. Хирург ограничился только удалением отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезнен­ное частое мочеиспускание. При ректальном исследовании пальцем выявле­но выбухание передней стенки прямой кишки, плотное, болезненное, без четких границ. Температура тела - 38,7 град., лейкоцитоз - 13000.В моче -единичные лейкоциты и эритроциты.

О каком осложнении острого аппендицита можно думать и чем можно объяснить его развитие?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

4. У больного с аппендикулярным инфильтратом в процессе консерва­тивного лечения усилились боли в правой подвздошной области и появился озноб. При пальпации живота отмечено некоторое увеличение размеров ин­фильтрата и усиление болезненности при его пальпации. Консистенция ин­фильтрата неравномерная. Вечером наблюдается повышение температуры до 38,5-39 град., лейкоцитоз в крови -17000.

Ваш диагноз? Ваша лечебная тактика?

5. У больной 50 лет, поступившей на 4-е сутки от начала заболевания, диагноз острого аппендицита несомненен. Ни при пальпации, ни при влага­лищном и ректальном исследованиях четких данных об инфильтрате не по­лучено. Больную решено оперировать. На операции обнаружен аппендику-лярный инфильтрат.

Каковы Ваши действия на операционном столе?

Каково дальнейшее лечение больной?

6. У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом: острый дест­руктивный аппендицит, по вскрытии брюшной полости отмечено, что чер­веобразный отросток утолщен, гиперемирован; терминальный отдел тонко­го кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы брыжейки.

С каким заболеванием встретился хирург- и каковы его дальнейшие дей­ствия?

7. У больной 30 лет внезапно появились сильные боли в правой под­вздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря соз­нания. Больная бледна, пульс - 120/мин., АД - 100/70 мм рт.ст., температура тела нормальная. Язык чистый, влажный, живот участвует в дыхании, мяг­кий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Слабо положи­телен симптом Щеткина-Блюмберга, лейкоцитоз - 9700.

О каком заболевании можно думать?

Что следует уточнить в анамнезе?

Какие дополнительные исследования помогут подтвердить предпола­гаемый диагноз?

8. У больного с типичной картиной острого аппендицита во время опе­рации под местным обезболиванием из разреза Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова найти червеобразный отросток не удалось.

Что следует предпринять в данном случае?

9. У больной с 20-недельной, нормально протекающей беременностью, появились постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, перио­дически сопровождающиеся тошнотой. Стул и мочеиспускание в норме, температура тела нормальная. Язык чистый, влажный. При пальпации жи­вота в правой подвздошной области определяется локальная болезненность, напряжения мышц нет, положителен симптом Ситковского. Больная отмеча­ет, что и до беременности, в течение 2 лет, у нее периодически появлялись подобные боли. Осмотр гинеколога не выявил никакой патологии со сторо­ны гениталий.

Каков Ваш диагноз?

Какова дальнейшая лечебная тактика?

10. Во время операции у больного с острым флегмонозным аппендици­том вследствие имевшихся технических трудностей аппендэктомия выполня­лась ретроградно. Червеобразный отросток при выделении разорвался и его верхушка осталась в брюшной полости.

Что необходимо предпринять в этом случае хирургу и в какой последо­вательности?

11. Больной 30 лет поступил с жалобами на боли в правой подвздошной области. При осмотре выявлена болезненность при надавливании в правой подвздошной области; боль усиливается при резком отдергивании руки ис­следующего. Усиливаются боли и при выполнении легких толчкообразных движений в левой подвздошной области, а также при повороте больного па левый бок и при надавливании в правой подвздошной области в этом поло­жении больного.

Как называются перечисленные симптомы?

Каков механизм их возникновения?

О каком заболевании следует думать?

12. Больная 72 лет в течение 5 дней чувствовала незначительные боли в правой подвздошной области, легкую тошноту, слабость, общее недомога­ние. При осмотре выявлена болезненность в правой подвздошной области и здесь же пальпируется плотное, неподвижное образование, диаметром около 8 см. Температура тела 37,8 град., лейкоцитоз - 10000, СОЭ - 10 мм/час.

Ваш диагноз?

13. У больного 42 лет при осмотре в приемном отделении, на основании клинической картины заболевания и данных осмотра, поставлен диагноз:

острый аппендицит?. Больной госпитализирован для наблюдения. Через 2 часа осмотрен повторно в отделении. Интенсивность боли в правой под­вздошной области значительно уменьшилась, но все остальные признаки острого аппендицита прогрессируют, частота пульса возросла до 11 О/мин.

Какие изменения в червеобразном отростке следует предположить?

Почему уменьшмлись спонтанные боли?

Врачебная тактика?

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

1. 50 лекций по хирургии /Под ред. В.С.Савельева - М.: Триада-Х, 2004. - 752с.

2. Астафуров В.Н. Диагностический справочник хирурга. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2003.

3. Атлас хірургічних операцій і маніпуляцій / Під ред. Л.Я. Ковальчука, В.М. Поліщука, В.І. Цимбалюка та ін. – Тернопіль-Рівне: Вертекс, 1997. – 428 с.

4. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. – СПб: Гиппократ, 2002. – 512 с.

5. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. – СПб: Питер, 2000.

6. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия: В 2 т. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. –608 с., 672 с.

7. Клинические рекомендации для врачей по вопросам организации и оказания медицинской помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота (ведомственная инструкция) /Я.С.Березницкий, В.В.Бойко М.Е.Ничитайло и др. – К.: “Дніпро- VAL”, 2004. – 353 с.

8. Ковальчук Л.Я., Дзюбановський І.Я. Атлас оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту і передній черевній стінці. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2004.

9. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 2001. – 408 с.

10. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Медицина, 2005. – 784 с.

11. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. – СПб: Питер, 2002. – 304 с.

12. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургические болезни. Курс факультетской хирургии. –Из-во Российского Университета дружбы народов, 2002 – 480 с.

13. Невідкладна хірургія /За ред. Л.Я.Ковальчука. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2000.

14. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости /Под редакцией B.C. Савельева. — М., Издательство, 2005, — 640 с.

15. Факультетська хірургія /За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. – Тернопіль: “Укрмедкнига”, 2002.

16. Хоронько Ю.В., Савченко С.В. Справочник по неотложной хирургии. –М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 464 с.