Глазодвигательные расстройства 9 страница

г) Вегетативные нарушения

C. ТЕМЕННАЯ ДОЛЯ.

I. Постцентральная извилина

1. Элементарные соматосенсорные нарушения

а) Контралатеральное снижение чувствительности
(стереогноз, мышечно-суставное чувство, так-
тильная, болевая, температурная, вибрационная
чувствительность)

б) Контралатеральные боли, парестезии

II. Медиальные отделы (cuneus)

1. Транскортикальная сенсорная афазия (доминантное полушарие)

III. Латеральные отделы (верхняя и нижняя теменные
дольки)

1. Доминантное полушарие

а) Теменная апраксия

б) Пальцевая агнозия

в) Акалькулия

г) Право-левая дезориентация

д) Литеральная алексия

е) Алексия с аграфией

ж) Проводниковая афазия

2. Недоминантное полушарие

а) Анозогнозия

б) Аутотопагнозия

в) Пространственная дезориентация

г) Гемипространственное игнорирование (neglect)

д) Конструктивная апраксия

е) Апраксия одевания

IV. Эпилептические феномены, характерные для те-
менной локализации эпилептического фокуса.

D. ЛОБНАЯ ДОЛЯ

I. Прецентральная извилина (моторная область 4)

1. Область лица (односторонне повреждение — тран-
зиторное нарушение, двусторонне — перманентное)

а) Дизартрия

б) Дисфагия

2. Область руки

а) Контралатеральная слабость, неловкость, спас-тичность

3. Область ноги (парацентральная долька)

а) Контралатеральная слабость

б) Апраксия ходьбы

в) Недержание мочи (длительное при билатераль-

ных повреждениях)

II. Медиальные отделы (F1, поясная извилина)

1. Акинезия (билатеральный акинетический мутизм)

2. Персеверации

3. Хватательный рефлекс в руке и стопе

4. Синдром чужой руки

5. Транскортикальная моторная афазия

6. Трудности инициации движений контралатеральной руки (может потребоваться помощь врача)

7. Билатеральная идеомоторная апраксия

III. Латеральные отделы, премоторная область

1. Средняя лобная извилина (F2)

а) Ухудшение контралатеральных саккад

б) Чистая аграфия (доминантное полушарие)

в) Контралатеральная слабость плеча (в основном
отведения и подъёма руки) и мышц бедра плюс
апраксия конечностей.

2. F2 доминантного полушария
а) Моторная афазия

IV. Лобный полюс, орбитофронтальная область (пре-
фронтальная)

1. Апатия, индифферентность

2. Снижение критики

3. Ухудшение целенаправленного поведения

4. Импотенция

5. Дурашливость (мориа), расторможенность

6. Синдром зависимости от окружения

7. Апраксия речи

V. Эпилептические феномены, характерные для лобной

локализации эпилептического фокуса.

Е. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЗОЛИСТОГО ТЕЛА (КАЛЛОЗАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ)

1. Недостаточность межполушарного кинестетического
переноса

а) Неспособность имитировать положение контралате-
ральной руки

б) Апраксия левой руки

в) Аграфия левой руки

г) Конструктивная апраксия правой руки

д) Интермануальный конфликт (синдром чужой руки)

2. Склонность к конфабуляциям и необычным объясне­ниям поведения своей левой руки

3. Двойная (double) гемианопсия.

А. ЗАТЫЛОЧНАЯ ДОЛЯ. ^

I. Медиальные отделы.

Поражения затылочных долей обычно приводит к разнооб­разным зрительным нарушениям в виде нарушений полей зре­ния, в том числе в виде гемианопсии, зрительной агнозии («кор­ковая слепота») и зрительных галлюцинаций.

Обширное поражение внутренней (медиальной) поверхности затылочной доли в области fissurae calcarinae приводит в типичных случаях к выпадению противоположных полей зрения обоих глаз, то есть к развитию полной одноименной гемианопсии. Локальное поражение над fissurae calcarinae, то есть в области cuneus, приво­дит к квадрантной гемианопсии противоположных нижних квад­рантов; при локальном поражении ниже этой борозды (gyrus lin-gualis) выпадают поля противоположных верхних квадрантов. Очаги ещё меньшего размера приводят к появлению скотом в про­тивоположных полях зрения (в обоих полях зрения и в одноимен­ных квадрантах). Цветовые ощущения в противоположных полях зрения выпадают раньше, поэтому исследование полей зрения не только на белый, но и на синий и красный цвета на ранних стади­ях некоторых заболеваний приобретает важное значение.

Двусторонние поражения медиальных поверхностей затылоч­ной доли всё же редко приводит к полной слепоте: обычно сохраня­ется так называемое центральное или макулярное зрение.

Зрительная агнозия в развёрнутом виде встречается реже и более типична для билатерального поражения затылочной доли. При этом больной не является слепым в буквальном смысле этого слова; он видит все предметы, но теряет способность их узнавать. Характер зрительных нарушений в таких случаях весьма вариабе­лен. Возможна билатеральная гомонимная гемианопсия. Зрачки, их рефлекторные реакции и глазное дно остаются нормальными.

Больной перестаёт узнавать и написанное, то есть развивается алексия (частичная или полная неспособность чтения). Алексия встречается в двух основных формах: «чистая алексия» (или алексия без аграфии) и алексия с аграфией. «Чистая алексия» развивается при повреждении медиальной поверхности затылоч­ной доли, которое прерывает связи зрительной коры с левой (доми­нантной) височнотеменной областью. Обычно это повреждения, расположенные позади и ниже заднего рога бокового желудочка. При «чистой алексии» острота зрения у большинства пациентов нормальная, хотя квадрантная гемианопсия или полная гемианоп­сия могут иметь место. Невербальные стимулы (любые другие объекты и лица) могут распознаваться нормально. Алексия с аг­рафией характерна для повреждения конвекситальной поверхнос­

ти затылочной доли, ближе к височной доле, и проявляется не только нарушением чтения, но и дефектами письма, что чаще все­го обнаруживается у больных с различными формами афазии.

Зрительные галлюцинации могут носить характер простых фотом или более сложных зрительных образов (последнее чаще при раздражении латеральных отделов коры затылочной доли) и могут наблюдаться изолированно или в виде ауры эпилептическо­го припадка. Игнорирование или отрицание (анозогнозия) слепо­ты у некоторых больных с зрительной агнозией (корковой слепо­той) носит название синдрома Антона (Anton). Больные с синд­ромом Антона конфабулируют своё зрительное окружение и отка­зываются признавать свой зрительный дефект. Синдром Антона чаще встречается при корковой слепоте сосудистого генеза.

Вообще же причины корковой слепоты разнообразны; она описана при сосудистых (инсульт, осложнение ангиографии), ин­фекционных (менингиты, энцефалиты), дегенеративных (синдром MELAS, болезнь Ли, адренолейкодистрофия, метохроматическая лейкодистрофия, Крейтцфельдта-Якоба болезнь), иммунных (рас­сеянный склероз, подострый склерозирующий панэнцефалит), метаболических (гипогликемия, отравление окисью углерода, уремия, гемодиализ), токсических (ртуть, свинец, этанол), ятро-генных (винкристин) и других патологических состояниях (пре­ходящий иктальный или постиктальный феномен, эклампсия, ги­дроцефалия, опухоль мозга, черепно-мозговая травма, электро­травма, порфирия, отёк мозга).

П. Латеральные отделы.

Поражение латеральных (конвекситальных) отделов затылоч­ной доли может также сопровождаться изменением оптокинети­ческого нистагма и ухудшением следящих движений глаз, что вы­является при специальных инструментальных исследованиях. Об­ширные повреждения затылочной коры с частичным вовлечением теменной доли могут приводить к особым формам метаморфоп-сии, включая палинопсию (персеверация зрительного образа), ал-лестезию (фальшивая ориентация объекта в пространстве), моно­кулярную диплопию или триплопию и даже полиопию (один объ­ект воспринимается как два или более). В этих случаях возможны также такие феномены, как ухудшение памяти на визуальные сти­мулы, ухудшение топографической памяти, проблемы в зритель-нопространственной ориентации.

Прозопагнозия (нарушение узнавания лиц) может быть вызва­на билатеральными затылочно-теменными повреждениями. Од­носторонняя оптическая атаксия на стороне, противоположной теменно-затылочному повреждению, может наблюдаться изоли­

рованно без других компонентов синдрома Балинта.

Цветовая ахроматопсия проявляется нарушением распознава­ния оттенков цветов (задние повреждения правой гемисферы).

Перечень основных неврологических синдромов при пораже­нии затылочной доли выглядит следующим образом.

Любая (правая или левая) затылочная доля.

1. Контралатеральный гомонимный дефект поля зрения: ско-
тома, гемианопсия, квадрантная гемианопсия.

2. Односторонняя оптическая атаксия
Недоминантная (правая) затылочная доля.

1. Цветовая агнозия

2. Взоровые окуломоторные нарушения (нарушения следящих
движений глаз)

3. Ухудшение зрительной ориентации

4. Ухудшение топографической памяти
Доминантная (левая) затылочная доля.

1. Цветовая аномия (невозможность правильно назвать цвет)

2. Алексия без аграфии (при повреждения задних отделов мо-
золистого тела)

Обе затылочные доли

1. Билатеральные скотомы

2. Корковая слепота

3. Синдром Антона.

4. Синдром Балинта

5. Различные варианты зрительной агнозии (объектов, лиц, цвета).

III. Эпилептические феномены, характерные для

затылочной локализации эпилептических фокусов.

Затылочные припадки сопровождаются элементарными зрительными образами (фотомы), а также негативными феноме­нами (скотома, гемианопсия, амавроз). Более сложные галлюци­нации связаны с распространением эпилептического разряда на теменную или височную область. Быстрое форсированное морга­ние в начале припадка может быть знаком затылочного эпилепти­ческого фокуса. Иногда вслед за зрительными галлюцинациями развивается поворот головы и глаз в противоположную сторону (вовлечение контралатеральной теменно-затылочной области). Распространение судорожных разрядов в височнуюобласть может приводить к комплексным парциальным припадкам, а «затека­ние» их в теменную долю может вызывать различные соматосен-сорные феномены. Иногда судорожные разряды из затылочной доли распространяются на переднюю центральную извилину или дополнительную моторную область с соответствующей клиниче­ской картиной, что затрудняет правильную локализацию эпилеп­

тического очага.

Описана эпилептическая пароксизмальная косая девиация глаз (epileptic skew deviation) с нистагмом при поражении левой затылочной доли.

Таким образом встречаются следующие затылочные эпилеп­тические феномены:

1. Элементарные зрительные припадки (самый частый вари-
ант) с фотомами или негативными зрительными феноменами.

2. Перцептивные иллюзии (полиопсия, метаморфопсия).

3. Аутоскопия.

4. Версивные движения головы и глаз.

5. Быстрое форсированное моргание.

6. Эволюция простых парциальных припадков до более сложных (при вовлечении соматосенсорной, первичной моторной или дополнительной моторной коры); вторичная генерализация.

7. Эпилептическая косая девиация глаз и эпилептический нистагм.

В. ВИСОЧНАЯ ДОЛЯ.

I. Нижнемедиальные отделы (амигдала и гиппокамп).

Нарушения памяти (амнезия) относятся к наиболее характер­ным проявлениям повреждений височной доли, особенно её ниж­немедиальных отделов.

Билатеральные повреждения глубоких отделов височной доли (обоих гиппокампов) приводит к глобальной амнезии. При уда­лении левой височной доли и припадках, исходящих из левой височной доли развивается дефицит вербальной памяти (который всегда становится более заметным при вовлечении гиппокампа). Повреждения правой височной доли приводит к ухудшению памяти преимущественно на невербальную информацию (лица, бессмысленные фигуры, запахи и т.п.).

П. Передний полюс (билатеральные повреждения).

Такие повреждения сопровождаются развитием синдрома Клювера-Бюси. Последний встречается редко и проявляется апа­тией, безучастностью со снижением двигательной активности, психической слепотой (зрительная агнозия), увеличением сексу­альной и оральной активности, гиперактивностью на визуальные стимулы (любой зрительный стимул отвлекает внимание).

III. Нижнелатеральные отделы.

Поражения доминантного полушария, приводящие к очагам в

левой височной доле у правшей, проявляются симптомами транс* кортикальной сенсорной афазии. При очаге, расположенном в задних отделах височной области с вовлечением нижнего отдела теменной доли выпадает способность определять «наименование предметов» (амнестическая или номинальная афазия).

Поражение недоминантного полушария, помимо ухудшения невербальных мнестических функций, сопровождается ухудше­нием распознавания мимической эмоциональной экспрессии.

IV. Верхнелатеральные отделы.

Поражение этой области (задний отдел верхней височной изви­лины, область Вернике) в доминантном полушарии приводит к утра­те способности понимать речь («чистая» словесная глухота). В связи с этим выпадает контроль и над собственной речью: развивается сен­сорная афазия. Иногда при поражении левого (доминантного по ре­чи) полушария перцепция голоса и дискриминация фонем (иденти­фикация фонем) больше нарушается на правое ухо, чем на левое.

Поражение этих отделов в недоминантном полушарии приводит к нарушению дискриминации невербальных звуков, их высоты и то­нальности (сенсорная амузия), а также к ухудшению тонкой дис­криминации эмоциональной вокализации (сенсорная апросодия).

Билатеральные повреждения обеих первичных слуховых об­ластей (извилина Гешли) может приводить к слуховой агнозии (корковой глухоте). Развивается слуховая агнозия.

Вовлечение зрительной петли (вокруг височного рога боково­го желудочка) может вызывать контралатеральную верхнеквад­рантную гемианопсию или полную гомонимную гемианопсию. Билатеральные повреждения с вовлечением затылочной ассоциа­тивной коры может вызывать агнозию предметов.

Эстетическая оценка зрительно воспринимаемых объектов может нарушаться при повреждении правой височной доли.

V. Нелокализованные повреждения.

Слуховые галлюцинации и комплексные зрительные галлюцина­ции (также как и обонятельные и вкусовые), а также вегетативные и респираторные симптомы в виде отчётливых клинических знаков на­блюдаются в основном в картине ауры эпилептических припадков.

VI. Эпилептические феномены (главным образом

нижнемедиальные).

Изменения личности и настроения в качестве стойких интерик-тальных проявлений у больных с височной эпилепсией отражают влияние либо основного заболевания, которое привело к поврежде­нию височной доли, либо влияние эпилептических разрядов на глу­

бокие лимбические структуры мозга. К таким изменениям относят­ся: избыточная аффектация, склонность к трансцедентальным пере­живаниям («космическое зрение»), склонность к детализации и об­стоятельности, аффективная ригидность и параноидные идеи, гипер­сексуальность, анормальная религиозность. При этом левополушар-ные очаги в большей степени вызывают идеаторные нарушения (см. таблицу выше), а правополушарные — эмоционально-аффективные.

Иктальные проявления весьма разнообразны. Слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации обычно являются начальным симптомом (аурой) эпилептического припадка. Обонятельная аура может быть также вызвана (реже) лобнодоле-вым припадком.

Зрительные галлюцинации здесь носят более сложный харак­тер (deja vu и др.), чем при стимуляции зрительной (затылочной) ко­ры.

Очень разнообразны височнодолевые парциальные комплекс­ные припадки. Автоматизмы — неконвульсивные моторные про­явления припадков — почти всегда сопровождаются нарушением сознания. Они могут быть персеверативными (больной повторяет ту активность, которую он начал до припадка) или проявляются но­выми действиями. Автоматизмы могут быть классифицированы на простые (например, повторение таких элементарных движений как жевание и глотание) и интерактивные. Последние проявляются ко­ординированными актами, в которых отражается активное взаимо­действие больного с окружающим.

Другим типом припадка является височнодолевой «синкоп». Последний проявляется падением больного как при обмороке (с или без типичной ауры височного припадка). Сознание обычно утрачивается и в постиктальном периоде больной, как правило, спутан или оглушен. В каждом из этих типов автоматизмов паци­ент амнезирует происходящее во время припадка. Судорожные разряды в таких приступах, как правило, распространяются за пределы височной доли, в которой они начались. Перед моторной активностью в припадке весьма характерен инициальный знак в виде типичного «остановившегося взгляда».

Эпилептические «дроп-атаки» также могут наблюдаться при парциальных припадках вневисочного происхождения или при первичногенерализованных припадках.

Иктальная речь нередко наблюдается при комплексных парциальных припадках. Более чем в 80 % случаев источник разрядов исходит при этом из недоминантной (правой) височ­ной доли. Напротив, постиктальная афазия типична для фоку­сов в доминантной височной доле.

Дистонические позы в руке или в ноге, контралатеральной

соответствующей височной доли, могут наблюдаться при ком­плексных парциальных припадках. Они предположительно обусловлены распространением судорожных разрядов на ба-зальные ганглии.

Клонические джерки на лице нередко появляются ипсилате-рально височному эпилептическому фокусу. Другие соматомо-торные проявления височных припадков (тонические, клониче­ские, постуральные), появляющиеся на последующих этапах течения припадка, указывают на иктальное вовлечение других структур головного мозга. Такие припадки часто становятся вторично генерализованными.

Изменения настроения или аффекта типичны для височ­ных припадков. Наиболее частой эмоцией является страх, кото­рый может развиваться в качестве первого симптома припадка (типичен для вовлечения амигдалы). В таких случаях он сопро­вождается характерными вегетативными симптомами в виде бледности, тахикардии, гипергидроза, изменения зрачков и пи-лоэрекции. Сексуальное возбуждение иногда появляется на ранних фазах припадка.

Содержание сознания в припадке может нарушаться по ти­пу deja vu, форсированного мышления, деперсонализации и на­рушения перцепции времени (иллюзия ускоренного или замед­ленного течения событий).

Всё вышеизложенное можно суммировать и иным спосо­бом, указав сначала перечень основных неврологических синд­ромов повреждения височных долей, а затем перечислив эпи­лептические феномены, характерные для этой локализации.

А. Перечень синдромов, выявляемых при повреждении правой, левой и обеих височных долей.

I. Любая (правая или левая) височная доля.

1. Нарушение обонятельной идентификации и дискри­минации

2. Парез контралатеральной нижней части лица при спонтанной улыбке

3. Дефект поля зрения особенно в виде гомонимной не-конгруентной верхнеквадрантной гемианопсии.

4. Увеличение слухового порога на высокочастотные зву­ки и слуховое невнимание (inattention) на контралате-ральное ухо.

5. Снижение сексуальной активности.

II. Недоминантная (правая) височная доля.

1. Ухудшение невербальных мнестических функций

2. Ухудшение дискриминации невербальных звуков, их

высоты и тональности, ухудшение дискриминации эмо­циональной вокализации.

3. Ухудшение дискриминации обонятельных стимулов.

4. Дефект зрительного восприятия.

III. Доминантная (левая) височная доля.

1. Ухудшение вербальной памяти

2. Ухудшение идентификации фонем, особенно правым ухом

3. Дисномия (dysnomia).

IV. Обе височные доли.

1. Глобальная амнезия

2. Синдром Клювера-Бюси

3. Зрительная агнозия

4. Корковая глухота.

5. Слуховая агнозия.

В. Эпилептические феномены, характерные для височной локализации эпилептического фокуса.

I. Передний полюс и внутренняя часть (включая гиппо-
камп и амигдалу) височной доли.

1. Эпигастральный дискомфорт

2. Тошнота

3. Инициальный «остановившийся взгляд»

4. Простые (оральные и другие) автоматизмы

5. Вегетативные проявления (бледность, приливы, урча­ние в животе, расширение зрачков и др.). Чаще встре­чаются при эпилептическом очаге в правой височной доле.

6. Страх или паника

7. Спутанность сознания

8. Deja vu.

9. Вокализация.

10. Остановка дыхания.

II. Задняя и боковая часть височной доли.

1. Изменения настроения

2. Слуховые галлюцинации

3. Зрительные пространственные галлюцинации и иллюзии.

4. Иктальная и постиктальная афазия.

5. Текущая иктальная речь (обычно при фокусе в недоми­нантном полушарии).

6. Иктальная или постиктальная дезориентация.

7. Иктальная остановка речи (эпилептический фокус в нижней височной извилине доминантного полушария).

III. Нелокализуемые эпилептические очаги в височной доле.

1. Дистонические позы в противоположных конечностях

2. Уменьшение двигательной активности в противополож­ных конечностях во время автоматизма.

С. ТЕМЕННАЯ ДОЛЯ.

Теменная доля включает в себя заднюю центральную извили­ну (первичная сенсорная или проекционная сенсорная корковая область) и ассоциативную теменную кору. Располагаясь между тактильной и зрительной корой, теменная доля имеет важное зна­чение в перцепции трёхмерного пространства. В верхней темен­ной дольке интегрируются сенсорные потоки из первичной сома-тосенсорной коры с влияниями высших психических функций (внимание, мотивация и т.д.) особенно во время произвольных це­ленаправленных движений конечностями.

Нижняя теменная долька, состоящая из передней части (gyrus supramarginalis) и задней (gyrus angularis) обладает ещё более сложными функциями. Здесь мультимодальная сенсорная инфор­мация (соматические ощущения, зрение и слух) интегрируются с процессами перцепции внутреннего и внешнего пространства, языка и символического мышления, направленного внимания на внешние объекты и на собственное тело. Поражения теменной до­ли сопровождаются различными вариантами агнозии, апраксии и пространственной дезориентации.

В дополнение к сказанному в литературе многократно описа­но и множество других неврологических синдромов, связанных с теменной локализацией мозгового поражения. Редкий синдром — теменная атаксия. Она развивается при поражении тех отделов те­менной доли, в которые конвергируют проприоцептивные, вести­булярные и визуальные сенсорные потоки, и проявляется деком­позицией движений, гипер- и гипометрией, а также тремором.

Нередко описывают также атрофию мышц (особенно руки и плечевого пояса) на противоположной половине тела, которая иногда предшествует парезу при медленно текущих патологичес­ких процессах.

Теменные повреждения в первые три года жизни иногда со­провождаются отставанием роста костей и мышц на противопо­ложной половине тела.

Описана мануальная и оральная апраксия, гипокинезия, эхо­

праксия, паратония (gegenhalten).

Варианты таламического синдрома иногда развивается при париетальном повреждении. При процессах в задних отделах те­менной доли возможно появление зрительных расстройств в виде дефектов поля зрения. Одностороннее визуальное игнорирование (neglect или inattention) может наблюдаться и без дефекта поля зрения. Нарушения зрительной перцепции (метаморфопсии) мо­гут иметь место как при двусторонних, так и односторонних по­ражениях (чаще справа). Есть отдельные указания на возмож­ность появления нарушений следящих движений глаз и оптокине­тического нистагма, негрубого снижения интеллекта, психичес­кой слепоты, пальцевой агнозии (в картине синдрома Герстмана), нарушения пространственной ориентации (задние отделы темен­ной доли играют особую роль в зрительно-пространственном на­правленном внимании, способности направлять зрительное вни­мание на то или иное место окружающего пространства). Описа­ны также феномен «прекрасного равнодушия» при синдроме ге-мипространственного игнорирования, ухудшение распознавания эмоциональной вокализации, депрессия.

I. Постцентральная извилина.

Поражения этой области проявляются хорошо известными соматотопически организованными контралатеральными наруше­ниями чувствительности (нарушения стереогноза и мышечно-суставного чувства; тактильная, болевая, температурная, вибра­ционная гипестезия) а также контралатеральными парестезиями и болями.

П. Медиальные отделы теменной доли (precuneus)

Медиальные отделы теменной доли (precuneus) обращены в сторону межполушарной щели. Поражения этой области в ле­вом (доминантном по речи) полушарии могут проявляться транс­кортикальной сенсорной афазией.

III. Латеральные отделы

(верхняя и нижняя теменные дольки).

Поражение доминантной (левой) теменной доли, особенно gyrus supramarginalis, проявляется типичной теменной апракси-ей, которая наблюдается в обеих руках. Больной теряет навыки привычных действий и выраженных случаях становится совер­шенно беспомощным в обращении с тем или иным предметом.

Пальцевая агнозия неспособность распознать или на­звать отдельные пальцы как у себя самого, так и у другого челове­

ка — чаще всего вызывается повреждением gyrus angularis или близлежащей зоны левого (доминантного) полушария. Акальку-лия (неспособность выполнять простые счётные операции) опи­сана при повреждениях различных отделов больших полушарий, в том числе при поражении левой теменной доли. Иногда больной путает правую сторону с левой (право-левая дезориентация). При поражении угловой извилины (gyrus angularis) наблюдается алек­сия — утрата способности распознавать письменные знаки; боль­ной утрачивает способность понимать написанное. Одновремен­но нарушается и способность письма, то есть развивается алек­сия с аграфией. Здесь аграфия не столь груба, как при поражении второй лобной извилины. Наконец, поражение теменной доли ле­вого полушария может приводить к появлению симптомов про­водниковой афазии.

Патологические процессы в теменной доле недоминантного полушария (например, инсульт) могут проявляться анозогнозией, при которой больной не осознаёт своего дефекта, чаще всего — па­ралича. Более редкой формой агнозии является аутотопоагнозия — искажённое восприятие или неузнавание частей собственного тела. При этом наблюдаются симптомы искажённой схемы тела («гемидеперсонализация»), затруднённая ориентация в частях тела, ощущение наличия ложных конечностей (псевдомелия). Возможно нарушение пространственной ориентации. Больной, например, начинает испытывать затруднения в любых действиях, требующих ориентации в пространстве: пациент не способен описать дорогу от дома к работе, не может ориентироваться в простом плане местно­сти или в плане собственной комнаты. Наиболее заметным симпто­мом повреждения нижней теменной дольки недоминантного (пра­вого) полушария является гемипространственное контралате-ральное игнорирование (neglect): отчётливая тенденция игнори­ровать события и объекты в одной половине пространства, контра-латерального повреждённому полушарию. Пациент может не заме­чать врача, если последний стоит у кровати на стороне, противопо­ложной полушарному повреждению. Больной игнорирует слова на левой стороне страницы; пытаясь найти центр горизонтальной ли­нии, он указывает на него, значительно смещаясь вправо и т.д. Воз­можно появление конструктивной апраксии, когда пациент теря­ет способность выполнять даже элементарные действия, требую­щие чётких пространственных координат. Описана апраксия оде­вания при поражении правой теменной доли.

Патологический очаг в нижней теменной дольке иногда прояв­ляется тенденцией не использовать руку, контралатеральную по­вреждению, даже если она не парализована; она обнаруживает не­ловкость при выполнении мануальных задач.

Неврологические синдромы поражения теменной доли могут быть суммированы и другим образом:

Любая (правая или левая) теменная доля.

1. Контралатеральная гемигипестезия, нарушение чувства дис­криминации (при поражении задней центральной извилины).

2. Гемипространственное игнорирование (neglect).

3. Изменение размера и подвижности контралатеральной конечнос­ти, включая объём мышц и отставание её роста у детей.

4. Псевдоталамический синдром

5. Нарушение следящих движений глаз и оптокинетического нистагма (при поражении теменной ассоциативной коры и глубокого белого вещества).

6. Метаморфопсии.

7. Конструктивная апраксия

8. Париетальная атаксия (ретророландическая область). Недоминантная (правая) теменная доля.

1. Конструктивная апраксия

2. Пространственная дезориентация

3. Ухудшение распознавания речевой информации

4. Аффективные нарушения.

5. Унилатеральное пространственное игнорирование.

6. Апраксия одевания.

7. Расстройства внимания, состояние спутанности.

8. Анозогнозия и аутотопагнозия Доминантная (левая) теменная доля.

1. Афазия

2. Дислексия

3. Аграфия.

4. Мануальная апраксия

5. Конструктивная апраксия. Обе теменные доли

(одновременное поражение обеих теменных долей).

1. Визуальная агнозия.

2. Балинта (Balint) синдром (развивается при поражении те-менно-затылочной области обеих полушарий) — больной при нормальной остроте зрения одновременно может восприни­мать только один предмет; апраксия).